醫(yī)療機構(gòu)臨床微生物室建設(shè)與病原學檢查課件

1、細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812. /world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectiou

2、s Diseases 2009; 48:112細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國在2011年展開了一系列的抗菌藥物聯(lián)合整治工作衛(wèi)生部相關(guān)政策及行動為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案中華人民共和國衛(wèi)生部 2012-03-06明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人； 把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

3、衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標體系。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴格落實抗菌藥物分級管理制度建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理 頭霉素類：2個品規(guī)； 三代及四代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)； 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型：不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)； 深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用 專項整治活動方案2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案中華人民共和二級以上醫(yī)院設(shè)置感

4、染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用相關(guān)專業(yè)培訓技術(shù)指導參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)生部對醫(yī)療機構(gòu)臨床微生物室建設(shè)與病原學檢查的要求二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配一、送檢率的要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥的住院患者：50%接受特殊使用級抗菌藥的住院患者：80%誤區(qū)：必須根據(jù)病原學結(jié)果使用抗菌藥！一、送檢率的要求醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用二、送檢標本種類與臨床意義誤區(qū)：臨床意義低的標本痰、咽拭子（HI，SP除外）

5、糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標本尿膿、傷口分泌物臨床意義大的標本血、腦脊液、胸腹水、無菌體液誤區(qū)：采集不到標本？二、送檢標本種類與臨床意義誤區(qū)：臨床意義低的標本三、區(qū)分感染和定植？誤區(qū)：找到細菌就一定要用抗菌藥三、區(qū)分感染和定植？誤區(qū)：找到細菌就一定要用抗菌藥對呼吸道標本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意義大于治療本身ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, J

6、uly 2008, p. 538582對呼吸道標本臨床意義的判斷CLINICAL MICROBIO鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率Dijkshoorn血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌細菌名稱正確污染率不確定金葡87.26.46.4大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00

7、.00.0腸球菌69.916.114.0綠膿96.41.81.8肺鏈100.00.00.0白念90.00.010.0草綠鏈38.049.312.7陰溝100.00.00.0血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌細菌名稱正確污染率不確定金葡8四、關(guān)于耐藥監(jiān)測工作誤區(qū)：耐藥率高一定要停藥青霉素：葡萄球菌95%以上耐藥 大多數(shù)鏈球菌仍敏感衛(wèi)生部要求：開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施各省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應(yīng)當在6月1日前正式運行四、關(guān)于耐藥監(jiān)測工作誤區(qū)：耐藥率高一定要停藥衛(wèi)生部要求：開展如何預(yù)警臨床？藥物1藥物2藥物3藥物4藥物5細菌1S8

8、0%細菌2S50%細菌3細菌4S20%如何預(yù)警臨床？藥物1藥物2藥物3藥物4藥物5細菌1S80%我國“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高ESBL為最常見的MDR致病菌檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329我國“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高ESBL為最常見的MD腸桿菌科細菌在G-菌中的檢出率N=47850百分比檢出率朱德妹, 等. 中國感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329.2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果腸桿菌科細菌在G

9、-菌中的檢出率N=47850百分比檢出率朱德大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率檢出率(%)大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌腸球菌屬凝固(-)葡萄球菌腸桿菌屬嗜麥芽肺炎鏈球菌N=478502010年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌和克雷伯菌屬是最常見細菌，檢出率分別達19.3%和11.6%大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率檢出率(%)大腸克雷伯不動銅綠產(chǎn)ESBLs腸桿菌的檢出率居高不下檢出率(%)2005年，我國大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為38.9%和39.1%，至2010年，其檢出率分別上升至56.2%和43.6%1.汪復(fù), 等. 中國感染與化

10、療雜志. 2006;6(5):289-295. 2.汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2008;8(1):1-9. 3.汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 4.汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 5.汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中國感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329. 產(chǎn)ESBLs腸桿菌的檢出率居高不下檢出率(%)2005年，我2010年中國CHINET大腸埃希菌的敏感率美羅培南亞胺培南阿米卡星厄他培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢西丁頭

11、孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素環(huán)丙沙星頭孢噻肟頭孢呋辛復(fù)方新諾明頭孢唑啉哌拉西林敏感率 (%)大腸埃希菌=9225株2010年中國CHINET大腸埃希菌的敏感率美羅亞胺阿米厄2010年中國CHINET克雷伯菌屬的敏感率美羅培南阿米卡星亞胺培南厄他培南頭孢西丁頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦慶大霉素環(huán)丙沙星頭孢他啶復(fù)方新諾明頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢唑啉哌拉西林敏感率 (%)克雷伯菌屬=5529株2010年中國CHINET克雷伯菌屬的敏感率美羅阿米亞胺厄2010年中國CHINET不動桿菌屬菌對常用抗菌藥物的敏感率均50%,臨床治療需要聯(lián)合用藥不動桿菌屬菌=5523株敏感率 (%)20

12、10年中國CHINET不動桿菌屬菌=5523株敏感率 (2010年中國CHINET 常用抗菌藥物對于銅綠假單胞菌的敏感率均 80%,臨床治療需要聯(lián)合用藥銅綠假單胞菌=5080株敏感率 (%)阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟美羅培南哌拉西林環(huán)丙沙星慶大霉素亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮氨曲南2010年中國CHINET銅綠假單胞菌=5080株敏感率 (小 結(jié)我國MDR耐藥形勢嚴峻，主要為ESBL、耐藥鮑曼、耐藥銅綠腸桿菌科細菌是臨床最常見檢出的G-菌，其中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率在各主要臨床科室中都較高銅綠假單胞菌和不動桿菌屬是臨床最為常見的G-非發(fā)酵桿菌。常用抗菌藥

13、物對于非發(fā)酵G-桿菌的敏感率小于80% 50 %，臨床治療需要聯(lián)合用藥革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，MRSA的耐藥問題也較為突出小 結(jié)我國MDR耐藥形勢嚴峻，主要為ESBL、耐藥鮑曼、耐五、醫(yī)療機構(gòu)臨床微生物室的建設(shè)要求和應(yīng)該發(fā)揮的作用咨詢正確采樣結(jié)果解釋病原學診斷抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌的感染控制流行病學監(jiān)測五、醫(yī)療機構(gòu)臨床微生物室的建設(shè)要求和應(yīng)該發(fā)揮的作用咨詢（一）提高病原學標本的送檢率和合格率血培養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進改變結(jié)果報告的流程提高血培養(yǎng)標本送檢合格率掌握血培養(yǎng)的指證改變布局和檢驗流程，縮短TAT（一）提高病原學標本的送檢率和合格率血培養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進改（二）預(yù)防和控制多重耐藥菌院內(nèi)傳播

14、1、對耐藥細菌進行實時監(jiān)測2、在監(jiān)測的基礎(chǔ)上制定耐藥細菌管理制度。3、加強對醫(yī)院職工的教育、培訓。加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。切實遵守無菌操作。4、實施整體改善計劃。 （二）預(yù)防和控制多重耐藥菌院內(nèi)傳播1、對耐藥細菌進行實時監(jiān)1、加強耐藥菌監(jiān)測、主動篩選和快速鑒定1、加強耐藥菌監(jiān)測、主動篩選和快速鑒定2、耐藥菌實時監(jiān)測通過網(wǎng)絡(luò)及時獲取微生物科報告，檢索當天發(fā)現(xiàn)的耐藥菌并通知臨床采取隔離措施2、耐藥菌實時監(jiān)測通過網(wǎng)絡(luò)及時獲取微生物科報告，檢索當天發(fā)現(xiàn)13967株5380株431株1733株1623株呼吸道 尿 液糞 便傷口分泌物 血液 克雷伯菌屬15.3%大腸埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡

15、萄球菌50.2%志賀菌屬80.7%金葡菌14.7%腸球菌21.0%大腸埃希菌16.7%大腸埃希菌11.5%不動桿菌12.8%克雷伯菌8.2%銅綠假單孢菌9.5%金葡菌7.7%銅綠假單胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌 8.9%克雷伯菌5.7%汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 各類標本中的主要病原菌？13967株5380株431株1733株1623株呼吸道 尿2011年現(xiàn)患率病人的感染部位構(gòu)成比2011年現(xiàn)患率病人的感染部位構(gòu)成比（三）做好抗菌藥物敏感試驗指導病人治療院感控制耐藥監(jiān)測和流行病調(diào)查 抗菌譜：經(jīng)驗治療 耐藥趨勢（三）做好抗菌藥物敏

16、感試驗指導病人治療藥敏試驗體外與體內(nèi)的關(guān)系S，I，R的定義敏感與劑量的關(guān)系有體外活性，無臨床療效的情況統(tǒng)計：敏感率還是耐藥率？藥敏試驗體外與體內(nèi)的關(guān)系S，I，R的定義1）Susceptible (S)DefinitionAn infection due to the strain may be appropriately treated with the dosage of antimicrobial agent recommended for that type of infection and infecting species, unless otherwise contraindica

17、ted1）Susceptible (S)DefinitionAn2）Resistant (R)DefinitionStrains are not inhibited by the usually achievable systemic concentration of the agent with normal dosage schedulesStrains with MIC fall in the range where specific microbial resistance mechanisms are likely and clinical efficacy has not been

18、 reliable in treatment studies2）Resistant (R)DefinitionStra3）Intermediate (I)DefinitionIsolates with MICs approaching usually attainable blood and tissue levelResponse rates may be lower than for susceptible isolatesClinical applicability in infected sites where the drugs are physiologically concentrated or high dosage of a drug can be used“Buffer zone”3）Intermediate (I)DefinitionICLSI-2010-M100-S20-UEnterobacteriaceae-CephalosproinsDrugBreakpoints