骨盆骨折關(guān)節(jié)外科培訓(xùn)課件

1、骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折關(guān)節(jié)外科講課內(nèi)容骨盆解剖骨盆骨折病因和機(jī)制骨折分類診斷緊急情況和處理治療2骨盆骨折關(guān)節(jié)外科講課內(nèi)容骨盆解剖2骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)髂內(nèi)外動脈及其分支 相鄰器官3骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖4骨盆骨折關(guān)節(jié)外科4骨盆骨折關(guān)節(jié)外科5骨盆

2、骨折關(guān)節(jié)外科5骨盆骨折關(guān)節(jié)外科6骨盆骨折關(guān)節(jié)外科6骨盆骨折關(guān)節(jié)外科7骨盆骨折關(guān)節(jié)外科7骨盆骨折關(guān)節(jié)外科8骨盆骨折關(guān)節(jié)外科8骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折病因和機(jī)制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地震建筑物倒塌砸傷側(cè)臥位砸傷，壓縮型骨折俯臥位砸傷，分離型或開書型骨折9骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折病因和機(jī)制交通意外事故中骨盆被撞擊砸壓或輾軋，夜間地骨折分類骨折后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型骨盆環(huán)穩(wěn)定性：穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折骨折部位（不穩(wěn)定性骨折）：骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷、髂骨翼后部直線骨折、骶孔直線骨折、骶骨骨折Tile分類Young-Burgess分類 10骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨折分類骨折

3、后形態(tài)：壓縮型、分離型、中間型10骨盆骨折關(guān)節(jié)外Tile分類基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）11骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile分類基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作Tile分型A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷12骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile分型A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷

4、的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B3雙側(cè)B型損傷。B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。13骨盆骨折關(guān)節(jié)外科B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶

5、髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。14骨盆骨折關(guān)節(jié)外科C型 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)C型C1C2C315骨盆骨折關(guān)節(jié)外科C型C115骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile骨折分類的損傷特點(diǎn) 分型 共同點(diǎn) 特異點(diǎn) 穩(wěn)定型 A1 骨盆邊緣撕脫骨折，如髂前上、下棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫 A2 骨盆環(huán)穩(wěn)定型損傷 單純性髂骨翼骨折或移位微小的骨盆環(huán)穩(wěn)定性損傷 A3 骶骨或尾骨橫斷骨折 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型 B1 開書式損傷（open book injury） B2 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型損傷 側(cè)方擠壓損傷，可分為單側(cè)型和對側(cè)型（桶柄樣損傷） B3 雙側(cè)B型損傷 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型 C1 單側(cè)損傷，后

6、方可為髂骨、骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 C2 旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型損傷 雙側(cè)損傷，其中一側(cè)為C型損傷，另一側(cè)為B型損傷 C3 雙側(cè)C型損傷或合并髖臼骨折16骨盆骨折關(guān)節(jié)外科Tile骨折分類的損傷特點(diǎn) 分型 17骨盆骨折關(guān)節(jié)外科17骨盆骨折關(guān)節(jié)外科18骨盆骨折關(guān)節(jié)外科18骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷 患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯，骨盆擠壓分離試驗。 患側(cè)肢體縮短 ，髂后上棘較健側(cè)明顯凸起 19骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷 患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。骨盆骨折的診斷-X線入口位出口位前后位20骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-X線入

7、口位出口位前后位20骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-CT顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)顯示髖臼結(jié)構(gòu)可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形21骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的診斷-CT顯示骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu)21骨盆骨折緊急情況和處理尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷出血、休克22骨盆骨折關(guān)節(jié)外科緊急情況和處理尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷出骨折出血、休克骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢。嚴(yán)重大出血常超過1000ml，積聚于腹膜后。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克表現(xiàn)，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別

8、，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。23骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨折出血、休克骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多處理盡量減少搬動，木板搬運(yùn)。傷情判斷，腹腔臟器損傷鑒別。輸入大量全血，1000ml以上。血管DSA明確出血，并行TAE栓塞動脈。病房行骨牽引穩(wěn)定骨盆。24骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理盡量減少搬動，木板搬運(yùn)。24骨盆骨折關(guān)節(jié)外科尿道或膀胱損傷對骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見。患者可出現(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。25骨盆骨折關(guān)節(jié)外科尿道或膀胱損傷對骨

9、盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，處理置入軟導(dǎo)尿管，保持尿液通暢。定期擴(kuò)張尿道，防止尿道狹窄。預(yù)防尿道感染。26骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理置入軟導(dǎo)尿管，保持尿液通暢。26骨盆骨折關(guān)節(jié)外科神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好（一般50%）。27骨盆骨折關(guān)節(jié)外科神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的處理骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無效者再手術(shù)探查。足下垂者，75%非手術(shù)治療無效，盡早手術(shù)探查減壓。骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術(shù)椎板減壓。28骨盆骨折關(guān)節(jié)外

10、科處理骶1、骶2神經(jīng)損傷，坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術(shù)治療，無效者直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染?？梢饛浡愿鼓ぱ装l(fā)生在腹膜反折以上29骨盆骨折關(guān)節(jié)外科直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見處理修補(bǔ)并結(jié)腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應(yīng)用抗生素。30骨盆骨折關(guān)節(jié)外科處理修補(bǔ)并結(jié)腸造口。30骨盆骨折關(guān)節(jié)外科 腹部內(nèi)臟器損傷臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等

11、實質(zhì)性臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS31骨盆骨折關(guān)節(jié)外科 腹部內(nèi)臟器損傷臟器損傷分為實質(zhì)性32骨盆骨折關(guān)節(jié)外科32骨盆骨折關(guān)節(jié)外科治療原則明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。穩(wěn)定性骨折，保守治療，休息、止痛，一般不需整復(fù)骨折不穩(wěn)定性骨折必須早期復(fù)位 非手術(shù)治療：骨牽引、骨盆懸吊 外固定架治療 手術(shù)治療33骨盆骨折關(guān)節(jié)外科治療原則明確骨盆骨折的分類，采取正確的治療方法。33骨盆骨折骨盆骨折的治療骨盆外固定支架34骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆外固定支架34骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折關(guān)節(jié)外科培訓(xùn)課件骨盆骨折的治療手術(shù)時機(jī)：不主張24h 內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，但若延遲處理超過 3 周

12、將造成復(fù)位的巨大困難及遺留嚴(yán)重的功能障礙。因此，如何選擇手術(shù)時機(jī)和內(nèi)固定方式仍是個難題。一般選擇在患者全身情況穩(wěn)定后，大多數(shù)為傷后23天。36骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療36骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息34周即可。如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療。37骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆邊緣性骨折：如骨折移位較大，需要內(nèi)固定治療骨盆骨折的治療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復(fù)位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴(yán)重者，可在局部作強(qiáng)地松龍封閉。38骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治

13、療有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）38骨盆骨骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導(dǎo)致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術(shù)指征。骶髂關(guān)節(jié)輕度脫位Text in here恥骨聯(lián)合輕度分離骨盆環(huán)單處骨折一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here髂骨骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折Text in here一側(cè)恥骨上下支骨折恥骨聯(lián)合輕度分離39骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骶髂

14、關(guān)節(jié)輕度脫位Te骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴(yán)重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術(shù)內(nèi)固定治療。 骨盆環(huán)雙處骨折Text in hereText in hereText in hereText in here一側(cè)恥骨上下支骨折一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離 骶髂關(guān)節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離 雙側(cè)恥骨上下支骨折 髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折 40骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)雙處骨折Text in 骨盆骨折的治療手術(shù)治療恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離41骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療恥骨

15、聯(lián)合入路 -暴露恥骨骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合 42骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合43骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂腹股溝入路-暴骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂股骨溝入路-暴露髂骨翼下方、骶髂關(guān)節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合 44骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療髂股骨溝入路-暴露髂骨翼骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)前入路髂骨翼骨折此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應(yīng)用，以治療并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。45骨盆骨折關(guān)節(jié)外科骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)前入路髂骨翼骨折45骨骨盆骨折的治療手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定-骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic