醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范培訓課件

1、醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范 目錄1門診病歷書寫規(guī)范2病案首頁填寫要求34住院病歷書寫規(guī)范12醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范 *病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內(nèi)涵病歷是臨床工作過程的全面記錄只有在完成行為規(guī)范的醫(yī)療過程后才能記錄記錄內(nèi)容：病人的發(fā)病、演變、轉(zhuǎn)歸和診療及護理情況病歷完成手段：問診、體檢、輔助檢查、特檢、歸納、分析等意義：法律、醫(yī)療質(zhì)量、科研、教學等3醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內(nèi)涵病歷是臨床工作過程的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。墨水：藍黑、碳素，需復寫的可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。打印的病歷應當符合病歷保存的要求。語言：中文、通

2、用的外文縮寫、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 時間：阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間（24小時制）。4醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4醫(yī)療文書書寫基病歷記錄的文字規(guī)整要求*從“病歷的法律效應”來理解*“纂改病歷即為醫(yī)療事故”修改：雙線劃（保留原記錄清楚、可辨），修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務人員有責任審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。*書寫時錯誤的修改*事后發(fā)現(xiàn)錯誤的修改*上級醫(yī)師的修改*重抄病歷頁的

3、處理5醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范病歷記錄的文字規(guī)整要求*從“病歷的法律效應”來理解5醫(yī)療文書住院病歷的內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定進行了修訂，形成了醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）。該規(guī)定自2014年1月1日起施行。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助

4、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。6醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范住院病歷的內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對20出院記錄與知情權(quán)及告知義務1.一般項目; 2.入院診斷;3.入院時情況和診療經(jīng)過：前者包括主訴癥狀、體查情況和重要輔檢結(jié)果（*三要素），后者包括診斷經(jīng)過（如重要的操作試驗和輔檢結(jié)果）和治療經(jīng)過及病情轉(zhuǎn)歸。4.目前情況：主訴癥狀、體查情況，對目前情況判斷有重要意義的輔檢結(jié)果。5.出院診斷;6.出院醫(yī)囑：生活指導、治療用藥物和療程、何時復查等;7.簽名（*上級醫(yī)師審核與冠簽名）24h內(nèi)完成（*交病人的那份需在病人離院前完成）7醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范

5、出院記錄與知情權(quán)及告知義務1.一般項目; 7醫(yī)死亡記錄入院日期、死亡時間（具體到分鐘）入院情況、入院診斷診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因死亡診斷等。 簽名（*上級醫(yī)師審核與冠簽名）8醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范死亡記錄入院日期、死亡時間（具體到分鐘）8醫(yī)療文書書寫基本規(guī)其它小結(jié)與行為要求如階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際*7天） 、病情介紹等一般項目：時間（入、小或轉(zhuǎn)或交或接或）、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室，姓名、性別、年齡主訴、入院時情況和入院診斷診療經(jīng)過（*含轉(zhuǎn)歸）目前情況、目前診斷診療計劃（轉(zhuǎn)科目的及注意事項or交或轉(zhuǎn)入or接診療計劃）簽名9醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范其它

6、小結(jié)與行為要求如階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、交班小結(jié)（一般項目姓名、性別年齡（單位）民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)入院時間（以體溫單為準）記錄時間、病史陳述者10醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范一般項目姓名、性別10醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范主訴主要癥狀+時間有癥狀無癥狀導致第一診斷11醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范主訴主要癥狀+時間11醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范現(xiàn)病史要求：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序（*注意計時方式統(tǒng)一）內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 12醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范現(xiàn)病史要求

7、：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時發(fā)病情況現(xiàn)病史發(fā)病的時間地點起病緩急前驅(qū)癥狀可能的原因或誘因。13醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范發(fā)病情況現(xiàn)病史發(fā)病的時間13醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 現(xiàn)病史按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。14醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀現(xiàn)病史記錄伴隨癥狀描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系15醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范伴隨癥狀現(xiàn)病史記錄伴隨癥狀15醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果現(xiàn)病史區(qū)間：發(fā)病后到入院前內(nèi)容：在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對

8、患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 16醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果現(xiàn)病史區(qū)間：發(fā)病后到入院前16醫(yī)療文發(fā)病以來一般情況現(xiàn)病史簡要記錄內(nèi)容：患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 17醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范發(fā)病以來一般情況現(xiàn)病史簡要記錄17醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范其他現(xiàn)病史與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料*陰性癥狀 *并發(fā)癥癥狀 *其它疾病的癥狀 18醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范其他現(xiàn)病史與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)

9、容既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等19醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。19醫(yī)療文書書寫基個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛罚夯橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。20醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范個人史、婚育史、

10、月經(jīng)史、家族史個人史：出生地及長期居留地，生體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 *心肺腹需有視、觸、叩、聽的內(nèi)容；不能漏系統(tǒng)和器官*重要陽性和陰性體征 21醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋專科情況根據(jù)各專業(yè)需要記錄?？铺厥馇闆r*幾種寫法?？企w征三要素22醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范專科情況根據(jù)各專業(yè)需要記錄?？铺厥馇闆r22醫(yī)療文書書寫基本規(guī)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。分類、時間順序、

11、結(jié)果（*結(jié)論或主要項目）院外結(jié)果，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。*醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果的互認問題23醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。23入院診斷（*初步診斷)是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。*確診的不打問號*不能確診的打問號*所有依據(jù)應在病史、體檢、輔檢中充分反應。*最后診斷、修正診斷、補充診斷記錄者簽名*上級醫(yī)師48小時查房的同時修改下級醫(yī)師病歷并簽名。24醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范入院診斷（*初步診斷)是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分24小時入出院記錄書寫時機：入

12、院不足24小時的患者，出院24h內(nèi)完成（*交病人者在其離院前完成）作用：*替代入院記錄、首記、病程記錄、出院小結(jié)。其他病歷要求內(nèi)容不能少。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。25醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范24小時入出院記錄書寫時機：入院不足24小時的患者，出院24病程記錄內(nèi)容病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等26醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范病程記錄內(nèi)容病情變化情況26醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范首次病

13、程記錄*時間要具體、一般項目、因“主訴”入院病例特點：對“三要素”進行全面分析、歸納和整理的本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）診斷：根據(jù)病例特點，提出初步診斷（*入院診斷）診斷依據(jù)：按病例特點挖掘依據(jù)*主要診斷和次要診斷的依據(jù) *依據(jù)在符合各病的診斷標準 *不能簡化（如“病史、體征、輔檢）鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。*鑒別疾病名稱*支持點*不支持點*下一步診治措施）診療計劃：具體的檢查及治療措施安排 27醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范首次病程記錄*時間要具體、一般項目、因“主訴”入院27醫(yī)療日常病程記錄 要求：記錄時間，另起一行記

14、錄內(nèi)容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，穩(wěn)定至少3天一次，前者時間到分鐘。*內(nèi)容：a、病人主觀感覺（癥狀） b、體檢情況 c、輔助檢查結(jié)果 d、綜合分析 e、下一步診療措施28醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范日常病程記錄 要求：記錄時間，另起一行記錄內(nèi)容；病危每天至少上級醫(yī)師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房：入院48h內(nèi)。姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房：間隔時間視病情和診療情況確定。姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。（*注意減負）科主任或副主任醫(yī)師以上查房：醫(yī)師

15、的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。29醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范上級醫(yī)師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)醫(yī)務人員參加，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人（*及其職稱）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見（*包括病史報告簡要）及主持人小結(jié)意見等。30醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)醫(yī)務人員參搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。即時完成（特殊情況6h內(nèi)補記并注明) 。內(nèi)容:病情變化情況、搶救時間及措施、(*轉(zhuǎn)歸和注意事項)、參加搶救的醫(yī)

16、務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時間應當具體到分鐘。 31醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。即時完成（有創(chuàng)診療操作記錄即時完成。內(nèi)容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。32醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范有創(chuàng)診療操作記錄即時完成。32醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范會診記錄會診記錄應另頁書寫。申請會診記錄：簡要病情及診療情況、申請會診理由和目的。（*三要素+診療情況+理由+目的）會診意見記錄：常規(guī)會診24h內(nèi)完成，急會診10m內(nèi)到場。包括會診意見(*三要素+分析+診斷+處理)、會診醫(yī)師所在的

17、科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。33醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范會診記錄會診記錄應另頁書寫。33醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師完成內(nèi)容簡要病情(*三要素）：入院時情況及治療經(jīng)過等術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等34醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范術(shù)前小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師完成34醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大，上級醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體

18、討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。35醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大，上級醫(yī)師主持，對擬實施手麻醉同意書的內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、病案號、科別術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期36醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范麻醉同意書的內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、病案號、科別36醫(yī)療文麻醉術(shù)前訪視記錄對擬施麻醉進行風險評估。內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史(*癥狀+體征)、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手

19、術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 37醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范麻醉術(shù)前訪視記錄對擬施麻醉進行風險評估。37醫(yī)療文書書寫基本麻醉記錄麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。另頁。內(nèi)容：一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。38醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范麻醉記錄麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。另頁。38醫(yī)療文書書寫基本麻醉術(shù)后訪視記錄對術(shù)后麻醉恢復情況進行訪視。內(nèi)容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者

20、一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑(*麻醉相關(guān)醫(yī)囑)、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。39醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄對術(shù)后麻醉恢復情況進行訪視。39醫(yī)療文書書寫手術(shù)記錄反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。(24h內(nèi)、另頁) 書寫者：術(shù)者or一助(術(shù)者簽名）內(nèi)容一般項目（姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法手術(shù)經(jīng)過術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等(*含送檢標本、出血量估計、并發(fā)癥等)40醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范手術(shù)記錄反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)

21、現(xiàn)及處理等情況的特手術(shù)安全核查記錄實施者：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士共同實施時機：麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等等，輸血的病人的血型、用血量進行核對。三方核對、確認并簽字。41醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范手術(shù)安全核查記錄實施者：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士共同實施手術(shù)清點記錄完成者：巡回護士。即時完成。另頁。清點內(nèi)容：術(shù)中所用血液、器械、敷料等。記錄內(nèi)容：姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 42醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范手術(shù)清點記錄完成者：巡回護士。

22、即時完成。另頁。42醫(yī)療文書書術(shù)后首次病程記錄完成者：參加手術(shù)的醫(yī)師。即時。內(nèi)容：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。43醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范術(shù)后首次病程記錄完成者：參加手術(shù)的醫(yī)師。即時。43醫(yī)療文書書死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內(nèi)。內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務具體討論意見(*含病史報告)主持人小結(jié)意見記錄者簽名等。44醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內(nèi)。44醫(yī)病重（病危）患者護理記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據(jù)相應

23、?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容：姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。其他護理記錄要求。45醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范病重（病危）患者護理記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院知情同意書的簽署患者本人簽名患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字(*授權(quán)書)為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親

24、屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。46醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范知情同意書的簽署患者本人簽名46醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范手術(shù)同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗不足者與上級共同)內(nèi)容術(shù)前診斷、手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 47醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范手術(shù)同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗不足者與上級共同)47醫(yī)療輸血治療知情同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別、病案號診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并

25、填寫日期48醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范輸血治療知情同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師48醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范特殊檢查、特殊治療同意書簽署范圍有一定危險，可能產(chǎn)生不良后果的由于患者體質(zhì)特殊或者病情較重，可能產(chǎn)生不良后果臨床試驗性檢查和治療對患者可能造成較大經(jīng)濟負擔的完成者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險*要有“患方對以上內(nèi)容明白和理解”字眼患者簽名(*含同意的意見、其他簽字情況)、醫(yī)師簽名等。49醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范特殊檢查、特殊治療同意書簽署范圍49醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容

26、：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份交醫(yī)務科，另一份歸病歷中保存。 50醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師*會診討論制度的執(zhí)行與記錄術(shù)前討論三級及以上手術(shù)手術(shù)指征不十分明確患有非本專業(yè)夾雜病探查手術(shù)疑難病例重危病例特殊病例51醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*會診討論制度的執(zhí)行與記錄術(shù)前討論51醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范醫(yī)囑單姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼長期醫(yī)囑：起始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

27、行時間、執(zhí)行護士簽名等要求醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名?？陬^醫(yī)囑：一般情況無。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。52醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范醫(yī)囑單姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼52醫(yī)療文書書*醫(yī)囑單的其他問題按示范醫(yī)囑書寫貴重自費藥品和衛(wèi)生材料需患方同意并簽名醫(yī)囑與收費的一致性問題53醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*醫(yī)囑單的其他問題按示范醫(yī)囑書寫53醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目檢查結(jié)果

28、報告日期、(*檢查或檢驗時間)報告人員簽名或者印章等。54醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）5*輔助檢查結(jié)果住院48小時有血尿常規(guī)有醫(yī)囑必有報告單重要輔助檢查報告必備輸血前查乙肝兩對半、丙肝抗體、轉(zhuǎn)氨酶、梅毒抗體、HIV抗體（急輸血和患者拒絕且簽名者例外）粘貼整齊醫(yī)療機構(gòu)間重要檢查結(jié)果互認問題55醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*輔助檢查結(jié)果住院48小時有血尿常規(guī)55醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*檢查申請單的填寫主訴癥狀 體征 輔檢目的56醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范*檢查申請單的填寫主訴癥狀 56醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范打印病歷內(nèi)容及要求按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務

29、人員手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。57醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范打印病歷內(nèi)容及要求按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務立即完成麻醉記錄術(shù)后病程記錄和醫(yī)囑搶救記錄（特殊情況6小時內(nèi)補記）危、急、重病例的各項醫(yī)療活動記錄（含會診記錄）轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄術(shù)后首次病程記錄交班記錄2h普通病人的處置8h普通病人的首記術(shù)前術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)大型手術(shù)術(shù)前討論記錄麻醉術(shù)前訪視記錄術(shù)后連續(xù)三天病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄病歷完成的時限a58醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范立即完成麻醉記錄術(shù)后病程記錄和醫(yī)囑搶救記錄（特殊情況6小時病歷完成的時限b24h更改治療