醫(yī)學(xué)課件-腎淀粉樣變課件

1、腎臟淀粉樣變性1 腎臟淀粉樣變性1 命名淀粉樣變性是由德國(guó)學(xué)者V irehow 在1860 年命名, 由不溶性淀粉樣物質(zhì)異常沉積在組織器官中引起,因其接觸碘與硫酸 時(shí)出現(xiàn)與淀粉相似的反應(yīng)而得名。2命名淀粉樣變性是由德國(guó)學(xué)者V irehow 在1860 年命定義淀粉樣變性（Amyloidosis）是一組蛋白質(zhì)以異樣的纖維結(jié)構(gòu)沉積于細(xì)胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)和功能改變引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的特異質(zhì)疾病。3定義淀粉樣變性（Amyloidosis）是一組蛋白質(zhì)以異樣的病因病因不明：可以是原發(fā)性的，也可以是獲得性的可累及多個(gè)系統(tǒng)及臟器, 也可以累及單個(gè)器官病程可呈良性經(jīng)過(guò)，也可以呈惡性經(jīng)過(guò)4病因病因不明：可

2、以是原發(fā)性的，也可以是獲得性的4觀察肉眼：粉紅或灰白石蠟樣普通光鏡：無(wú)細(xì)胞成分的組織電鏡：纖細(xì)、不分枝、僵直的纖維5觀察肉眼：粉紅或灰白石蠟樣5構(gòu)成淀粉樣多肽( amyloidogenic polypep tides) :這是組成淀粉樣物質(zhì)的主體。不同來(lái)源的淀粉樣物質(zhì)均有其獨(dú)特的淀粉樣多肽結(jié)構(gòu),作為單體參與形成多聚化片層結(jié)構(gòu)。迄今為止,已發(fā)現(xiàn)20多種不同的淀粉樣多肽。淀粉樣物質(zhì)附加成分6構(gòu)成淀粉樣多肽( amyloidogenic polype各成分的作用淀粉樣的蛋白纖維（淀粉樣多肽）是相應(yīng)的前體蛋白部分水解斷裂的片斷，是淀粉樣變性生化分類的基礎(chǔ)。血清淀粉樣P成分( serum amyloiP

3、component, SAP ) SAP是一種糖蛋白, 在鈣離子存在的情況下,能通過(guò)特殊模序和淀粉樣物質(zhì)共有構(gòu)象結(jié)合,抵制相應(yīng)酶的蛋白水解作用,保護(hù)淀粉樣物質(zhì)7各成分的作用淀粉樣的蛋白纖維（淀粉樣多肽）是相應(yīng)的前體蛋白主要成分與作用糖胺聚糖( glycosaminoglycans,GAGs)：GAGs是由二糖(糖醛酸/己糖胺)單位重復(fù)聚合形成的多糖鏈,可以和蛋白質(zhì)核心共價(jià)結(jié)合，與淀粉樣變密切相關(guān)。載脂蛋白E：是一種富含精氨酸的堿性蛋白,可能通過(guò)發(fā)揮病態(tài)分子伴侶(pathological chaperone)的作用,參與淀粉樣物質(zhì)的沉積。8主要成分與作用糖胺聚糖( glycosaminoglyc

4、an淀粉樣變性發(fā)生機(jī)制蛋白質(zhì)的特定折疊是它正確行使其功能的基礎(chǔ)。如果折疊過(guò)程發(fā)生異常,形成錯(cuò)誤的空間結(jié)構(gòu),蛋白質(zhì)不僅喪失其生物學(xué)功能,甚至可能導(dǎo)致疾病。9淀粉樣變性發(fā)生機(jī)制蛋白質(zhì)的特定折疊是它正確行使其功能的基礎(chǔ)淀粉樣變性的發(fā)生機(jī)制影響蛋白質(zhì)折疊方式的因素有: 蛋白質(zhì)的氨基酸組成環(huán)境因素：環(huán)境因素可以影響蛋白質(zhì)特定構(gòu)象的形成。糾錯(cuò)程序：該過(guò)程發(fā)生障礙,將導(dǎo)致異常蛋白質(zhì)的聚集。10淀粉樣變性的發(fā)生機(jī)制影響蛋白質(zhì)折疊方式的因素有:10淀粉樣物質(zhì)形成途徑在細(xì)胞內(nèi),蛋白質(zhì)肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成、折疊,通過(guò)細(xì)胞質(zhì)控機(jī)制,分泌至細(xì)胞外;在細(xì)胞外,正常蛋白質(zhì)可行使正常的功能,參與正常代謝。 在特殊環(huán)境中,變異體

5、易從完全折疊狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终郫B狀態(tài),重新經(jīng)歷生理性折疊途徑的部分程序。在這一過(guò)程中,部分解鏈的多肽可以生成錯(cuò)構(gòu)分子,從而發(fā)生自我聚集,形成淀粉樣物質(zhì)局部沉積。其中,寡聚體,或初原纖維,可以通過(guò)促進(jìn)靶組織細(xì)胞的凋亡介導(dǎo)細(xì)胞毒性。11淀粉樣物質(zhì)形成途徑在細(xì)胞內(nèi),蛋白質(zhì)肽鏈在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成、折淀粉樣物質(zhì)形成途徑12淀粉樣物質(zhì)形成途徑12淀粉樣變性分類 13淀粉樣變性分類 13分類淀粉樣變性病是病因及組成成分不同、臨床表現(xiàn)相似的一組疾病。根據(jù)淀粉樣蛋白主要構(gòu)成分類,有由輕鏈蛋白組成的輕鏈蛋白型(AL型) (見(jiàn)于原發(fā)性淀粉樣變和多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的淀粉樣變)由血清淀粉樣相關(guān)蛋白降解產(chǎn)物組成的淀粉樣蛋白A型(

6、AA型) (見(jiàn)于繼發(fā)性淀粉樣變和部分家族性淀粉樣變) 。14分類淀粉樣變性病是病因及組成成分不同、臨床表現(xiàn)相似的一組疾病發(fā)病機(jī)理尚不完全明確主要有以下三種方式損傷組織和器官物理方式細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡15發(fā)病機(jī)理尚不完全明確15 腎淀粉樣變性16 16定義淀粉樣變性病是一種由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引發(fā)的疾病。可累及多個(gè)系統(tǒng)及臟器,少數(shù)情況下僅發(fā)生在某一組織,累及腎臟者稱為腎淀粉樣變。在腎臟病中,它相對(duì)少見(jiàn),一般占全部腎活檢患者的0.5% 1.0% ,占繼發(fā)性腎臟疾病的4%5%。17定義淀粉樣變性病是一種由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引發(fā)的疾病。概述腎淀粉樣變是系統(tǒng)性淀粉樣變性病的一個(gè)組成部分。其臨

7、床特點(diǎn)是:中老年起病,多表現(xiàn)為腎病綜合征,血尿不突出,治療反應(yīng)差,易發(fā)展為腎功能不全以及多系統(tǒng)受累(如巨舌、皮疹、肝脾大、胃腸道功能異常、心肌肥厚、低血壓等) 。18概述腎淀粉樣變是系統(tǒng)性淀粉樣變性病的一個(gè)組成部分。18概述據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年及老年前期腎臟病中，腎AL占腎病綜合征的9.1%15%,其中絕大多數(shù)為原發(fā)性淀粉樣變性病，即輕鏈蛋白沉積型（AL）所形成。19概述據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年及老年前期腎臟病中，腎AL占腎病綜合征的9.原發(fā)性腎淀粉樣病因AL型淀粉樣變性病是異常的輕鏈蛋白和少數(shù)重鏈蛋白沉積造成的部分病例可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤等單克隆免疫球蛋白異常沉積多數(shù)為無(wú)因可查的原發(fā)性淀粉樣變性病近年的發(fā)病率在增

8、高目前我們所見(jiàn)到的腎淀粉樣變多屬此類。20原發(fā)性腎淀粉樣病因AL型淀粉樣變性病是異常的輕鏈蛋白和少數(shù)重繼發(fā)性腎淀粉樣變病因常有慢性破壞性炎癥性的前驅(qū)病灶如：慢性空洞型肺結(jié)核、慢性化膿性骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、期梅毒等,去除前驅(qū)性病灶是治療繼發(fā)性淀粉樣變的關(guān)鍵,21繼發(fā)性腎淀粉樣變病因常有慢性破壞性炎癥性的前驅(qū)病灶如：21腎臟病理光鏡下：可見(jiàn)無(wú)結(jié)構(gòu)的特殊蛋白不均勻地沉積于腎小球、小動(dòng)脈乃至腎間質(zhì),剛果紅染色陽(yáng)性。高錳酸鉀氧化法可以對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性淀粉樣變性病進(jìn)行鑒別。22腎臟病理光鏡下：可見(jiàn)無(wú)結(jié)構(gòu)的特殊蛋白不均勻地沉積于腎小球、小腎臟病理原發(fā)性不受高錳酸鉀氧化的影響,剛果

9、紅染色仍為磚紅色;繼發(fā)性經(jīng)高錳酸鉀氧化后,剛果紅染色則轉(zhuǎn)為陰性。這一方法簡(jiǎn)便易行,目前在國(guó)內(nèi)仍常規(guī)使用。 總之,典型腎淀粉樣變單憑腎活檢的光鏡檢查就可確診,但是,早期腎淀粉樣變?cè)\斷則比較困難。23腎臟病理原發(fā)性不受高錳酸鉀氧化的影響,剛果紅染色仍為磚紅色;腎臟病理 原發(fā)腎淀粉樣變（AL）早期：光鏡：組織學(xué)改變均較輕微,僅表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)輕度節(jié)段性增生,腎小球基底膜(GBM) 空泡變性及輕度增厚(圖1) 。24腎臟病理 原發(fā)腎淀粉樣變（AL）早期：242525262627272828292930303131323233333434免疫熒光免疫熒光: 免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性;有的僅表

10、現(xiàn)為亮度較弱的IgG及C3 陽(yáng)性,沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積;還有表現(xiàn)較弱的腎小球系膜區(qū)沉積的免疫球蛋白和補(bǔ)體C335免疫熒光免疫熒光: 免疫球蛋白和補(bǔ)體均陰性;有的僅表現(xiàn)為亮度3636輕鏈蛋白沉積輕鏈蛋白(、) 的免疫電鏡檢測(cè)免疫電鏡可見(jiàn)顯示輕鏈沉積的膠體金顆粒特異定位于淀粉樣纖維部位,每個(gè)病例均被單一品種輕鏈蛋白(或) 標(biāo)記。標(biāo)記結(jié)果與免疫熒光相似(鏈4 例,鏈11 例) ,標(biāo)記效率高,特異性強(qiáng)(圖5) 。37輕鏈蛋白沉積輕鏈蛋白(、) 的免疫電鏡檢測(cè)免疫電鏡可見(jiàn)電鏡電鏡觀察:均可在系膜區(qū)見(jiàn)到小片狀雜亂分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu),纖維直徑810 nm ,根據(jù)纖維直徑和發(fā)病特點(diǎn),符合淀粉樣纖維。部分腎小球

11、基底膜的不同部位也可見(jiàn)束狀或片狀分布的淀粉樣纖維,小動(dòng)脈壁也可見(jiàn)淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)分布38電鏡電鏡觀察:均可在系膜區(qū)見(jiàn)到小片狀雜亂分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu),纖3939特殊染色剛果紅染色:電鏡發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)的淀粉樣纖維后,補(bǔ)作剛果紅染色,顯示腎小球內(nèi)有強(qiáng)弱不等的陽(yáng)性表現(xiàn)40特殊染色剛果紅染色:電鏡發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)的淀粉樣纖維后,補(bǔ)作剛果4141臨床表現(xiàn)蛋白尿：是腎淀粉樣變常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。尿蛋白從少于500mg/d到多于30g/d不等。許多患者腎病綜合征表現(xiàn)，往往合并高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥。嚴(yán)重低蛋白血癥和利尿劑抵抗的水腫多見(jiàn)。腎功能損害：多數(shù)患者GFR隨淀粉樣蛋白的不斷沉積而逐步降低。病變局限于小管間質(zhì)時(shí)，

12、蛋白尿輕微，Scr升高、GFR降低是其主要臨床表現(xiàn)。腎小管功能異常：AL淀粉樣變可伴有近端小管功能障礙，表現(xiàn)為腎性糖尿、腎小管性酸中毒，少數(shù)患者表現(xiàn)為Fanconi綜合征。淀粉樣蛋白沉積在集合管周圍可引起腎源性尿崩癥，臨床少見(jiàn)。42臨床表現(xiàn)蛋白尿：是腎淀粉樣變常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。尿蛋白從少于50低血壓：淀粉樣變患者常出現(xiàn)低血壓，即使在腎功能不全晚期，高血壓的發(fā)生率也明顯低于其他原因所致的腎功能不全，其主要原因是由心臟腎上腺及自主神經(jīng)受累所致。 總的來(lái)說(shuō)，小管間質(zhì)病變的進(jìn)展較小球病變者要慢，AA淀粉樣變和遺傳性淀粉樣變進(jìn)展比AL淀粉樣變慢。目前尚缺乏淀粉樣變沉積程度和臨床表現(xiàn)相關(guān)性的充分研究，腎活檢

13、結(jié)果不能預(yù)測(cè)尿蛋白或GFR降低程度。43低血壓：淀粉樣變患者常出現(xiàn)低血壓，即使在腎功能不全晚期，高血臨床分期臨床前期(期)：無(wú)任何自覺(jué)癥狀及體征，輔助檢查亦無(wú)異常。此期可長(zhǎng)達(dá)5-6年之久，常通過(guò)其他累及臟器的活檢予以明確診斷。蛋白尿期(期)：蛋白尿?yàn)樽钤绫憩F(xiàn)，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿。腎病綜合征期(期)：多為難治性腎征，可并發(fā)腎靜脈血栓，影像學(xué)檢查見(jiàn)腎臟增大。一旦出現(xiàn)腎病綜合征期，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過(guò)10。44臨床分期臨床前期(期)：無(wú)任何自覺(jué)癥狀及體征，輔助檢查亦無(wú)終末期腎臟病期(期)：繼腎病綜合征之后出現(xiàn)進(jìn)行性

14、腎功能減退，重癥死于腎衰竭。由腎病綜合征發(fā)展至終末期腎臟病一般需1-3年不等。淀粉樣物質(zhì)沉積于腎小球的程度亦與腎功能相關(guān)。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，部分病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等表現(xiàn)。大部分病人在、期被漏診或誤診，到 、 期就療效差，所以腎臟病理檢查顯得尤為重要。45終末期腎臟病期(期)：繼腎病綜合征之后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退腎外器官表現(xiàn)原發(fā)性淀粉樣變：常見(jiàn)消瘦、疲乏等非特異性表現(xiàn)，伴多臟器受累。50以上患者有消化系統(tǒng)受累，常出現(xiàn)腹瀉、便秘；75以上患者伴肝臟受累，主要表現(xiàn)為肝大；40累及心臟，引起心肌病變、心臟擴(kuò)大、心律失常及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可猝死，為最常見(jiàn)死因；舌受累表現(xiàn)為巨舌；

15、自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；周圍神經(jīng)受累可表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺(jué)異常、肌張力低下和腱反射低下；骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥；40的患者可有皮膚受累。46腎外器官表現(xiàn)原發(fā)性淀粉樣變：46自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；周圍神經(jīng)受累可表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺(jué)異常、肌張力低下和腱反射低下；骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥；40的患者可有皮膚受累。47自主神經(jīng)受累可表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂等；47腎外器官表現(xiàn)繼發(fā)性腎淀粉樣變：多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感染性疾病(如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性化膿性感染和腸道感染等)或腫瘤等，肝、脾腫大

16、為常見(jiàn)表現(xiàn)，重癥患者可有肝功能減退、門脈壓升高、腹水等表現(xiàn)，黃疸罕見(jiàn)。家族性淀粉樣變：屬于常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫的發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紅斑、蕁麻疹等。血液透析相關(guān)性淀粉樣變：長(zhǎng)期血液透析患者血中2-微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白異常增高，臨床表現(xiàn)為腕管綜合征和淀粉樣關(guān)節(jié)炎。48腎外器官表現(xiàn)繼發(fā)性腎淀粉樣變：多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性感49495050AL和LCDD的區(qū)別輕鏈沉積病( light chain deposition disease ,LCDD) 和輕鏈型淀粉樣變(amyloid , AL) 均屬于單克隆免疫球蛋白輕鏈的異常產(chǎn)生并沉積于全身組織而引起的系統(tǒng)性疾

17、病常繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性病變。腎為最常見(jiàn)的受累器官,常導(dǎo)致進(jìn)行性腎功能衰竭。51AL和LCDD的區(qū)別輕鏈沉積病( light chain AL和LCDD的區(qū)別腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組織的病理檢查,其中電鏡檢查具有重要診斷價(jià)值。包括多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma , MM) 、淋巴瘤52AL和LCDD的區(qū)別腎LCDD 和AL 的診斷依賴于腎活檢組腎LCDD病理改變腎LCDD 典型的組織學(xué)改變：腎小球改變：結(jié)節(jié)狀腎小球病,腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生呈結(jié)節(jié)狀,類似糖尿病結(jié)節(jié)狀腎小球硬化癥;腎小管改變：腎小管基底膜增厚、皺縮伴有分層,其外側(cè)可見(jiàn)強(qiáng)折光的、嗜伊紅的、PAS

18、陽(yáng)性的帶狀物質(zhì)分布53腎LCDD病理改變腎LCDD 典型的組織學(xué)改變：53LCDD : GBM 內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)(電鏡6 700)54LCDD : GBM 內(nèi)側(cè)的細(xì)顆粒狀電子致密物質(zhì)(電鏡LCDD : TBM 及腎間質(zhì)毛細(xì)血管(Capi) 基底膜(BM) 外側(cè)的粗顆粒狀或絮狀電子致密物( ) (電鏡5 000)55LCDD : TBM 及腎間質(zhì)毛細(xì)血管(Capi) 基底膜 LCDD : TBM 外側(cè)的粗顆粒狀物質(zhì)被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡14 000)56 LCDD : TBM 外側(cè)的粗顆粒狀物質(zhì)被輕鏈標(biāo)記(免AL :電鏡可見(jiàn)腎小球系膜區(qū)(Ms) 分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)(電鏡10 000)57A

19、L :電鏡可見(jiàn)腎小球系膜區(qū)(Ms) 分布的細(xì)纖維結(jié)構(gòu)(電AL :腎小球系膜區(qū)(Ms) 的纖維被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡14 000)58AL :腎小球系膜區(qū)(Ms) 的纖維被輕鏈標(biāo)記(免疫電鏡臨床區(qū)別LCDD 常以突出的腎癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于腎癥狀,后期也可出現(xiàn)心、肝、神經(jīng)及血管等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn);腎病綜合征的發(fā)生率低于AL ,但腎功能不全發(fā)生率較高(約60 %70 %) ,甚至可出現(xiàn)急性腎功能不全;59臨床區(qū)別LCDD 常以突出的腎癥狀為首發(fā)表現(xiàn),腎外受累多晚于臨床區(qū)別輕鏈型AL 也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀,但同時(shí)可伴有多器官(心、肝、脾、消化道等) 受累的表現(xiàn),少數(shù)病例甚至以腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥

20、狀。腎病綜合征發(fā)生率(83. 3 %) 高于LCDD ,腎功能不全發(fā)生率較低(約20 %30 %) ;僅少數(shù)(10 %15 %) 繼發(fā)于淋巴細(xì)胞增生性疾病,多數(shù)為原發(fā)性。臨床病程進(jìn)展與免疫球蛋白輕鏈的沉積程度密切相關(guān)。60臨床區(qū)別輕鏈型AL 也表現(xiàn)明顯的腎臟癥狀,但同時(shí)可伴有多器官AL型淀粉樣變的治療MP方案：其機(jī)制為抑制潛在的漿細(xì)胞功能紊亂，從而防止免疫球蛋白輕鏈形成。 馬法蘭68 mg/m2/d，同時(shí)潑尼松4060 mg/d口服4-7d，46周1次，療程為1年。馬法蘭經(jīng)腎代謝，GFR70歲、2個(gè)以上器官受累AL型淀粉樣變性者因治療相關(guān)死亡率高而不宜行SCT 。SCT相關(guān)死亡原因包括多器官功

21、能衰竭、消化道出血、膿毒癥、心臟相關(guān)并發(fā)癥。64該療法治療相關(guān)死亡率為4.5(11-27)，干細(xì)胞移植后AL型淀粉樣變的治療VD方案：硼替佐米1.3mg/m2,第1、4、8、11天靜脈注射；地塞米松20mg/d每療程第1-4天，靜脈滴注； 3周為1個(gè)療程硼替佐米是細(xì)胞內(nèi)26S蛋白酶體糜蛋白酶活性抑制劑，最早用于治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤，新近用于AL型淀粉樣變，其作用機(jī)制主要是抑制NF-KB的轉(zhuǎn)錄及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，而AL型淀粉樣變患者因產(chǎn)生異常輕鏈導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)加重，這增強(qiáng)了產(chǎn)淀粉樣物質(zhì)的漿細(xì)胞對(duì)硼替佐米的敏感性，同時(shí)硼替佐米也可增強(qiáng)其他藥物如地塞米松及馬法蘭的治療作用。65AL型淀粉樣變的

22、治療VD方案：硼替佐米1.3mg/m2,第1AL型淀粉樣變的治療目前尚無(wú)治療AL型淀粉樣變病的指南或共識(shí)，但為減少治療相關(guān)死亡率，學(xué)者主張治療前將患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層，然后選擇治療方案。在危險(xiǎn)因素中，心臟是否受累、心功能是否良好極為重要，因此是分層的重要參考指標(biāo)。低?；颊撸耗挲g65歲，2個(gè)器官受累，N末端腦利鈉肽(NT-proBNP) 332 ng/L，心肌肌鈣蛋白T(cTnT) 0.035 g/L或心肌肌鈣蛋白I(cTnI) 90 mmHg的患者。HDM/SCT可選作一線治療方案。高?；颊撸河羞M(jìn)展性心臟淀粉樣變，cTnT、cTnI或NT-proBNP超過(guò)上述水平，心功能達(dá)到紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)

23、準(zhǔn)或級(jí)，或腦皮層電圖性能狀態(tài)3并除外由多神經(jīng)病變引起的患者。他們往往無(wú)法耐受大劑量DXM，故可選擇mephalan、THAL聯(lián)合減量DXM進(jìn)行治療，也可選用CTX、THAL聯(lián)合減量DXM治療。如果可能，還可考慮應(yīng)用含有小劑量硼替佐米的方案。中?；颊撸篗D及CTD方案療效肯定。66AL型淀粉樣變的治療目前尚無(wú)治療AL型淀粉樣變病的指南或共識(shí)治療AL型淀粉樣變病療效評(píng)價(jià)現(xiàn)在認(rèn)為最有意義的指標(biāo)是血清游離輕鏈 (free light chain，F(xiàn)LC)和心臟受損程度。FLC可以有效地評(píng)價(jià)治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)器官損傷，以往常用FLC下降百分比來(lái)評(píng)價(jià)(認(rèn)為下降達(dá)50以上療效好)，但并不可靠，現(xiàn)在認(rèn)為FLC的絕對(duì)值更為重要。有學(xué)者認(rèn)為FLC100 mgL時(shí)，無(wú)論其下降程度如何，病變?nèi)詴?huì)持續(xù)進(jìn)展; 判斷心臟受損程度的指標(biāo)是NT-proBNP、BNP、cTnT和cTnI。67治療AL型淀粉樣變病療效評(píng)價(jià)現(xiàn)在認(rèn)為最有意義的指標(biāo)是血清游離AA型淀粉樣變