醫(yī)學(xué)急性胰腺炎培訓(xùn)課件

1、醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎一、概 述醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎2一、概 述醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎2 是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能改變。是常見的急腹癥之一。 （胰蛋白酶自身消化作用）醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎3 是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥急性胰腺炎主要表現(xiàn)：充血、水腫、滲出慢性胰腺炎：胰腺的纖維化 局灶性壞死 彌漫性鈣化 胰泡和胰島萎縮、消失醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎4急性胰腺炎主要表現(xiàn)：充血、水腫、滲出醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎4二、病 因 病 機 先決條件：胰酶被激活； 啟始步驟：胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎5二、病 因 病 機 先決條件

2、：胰酶被激活；醫(yī)學(xué)資料1、膽道疾病2、胰管梗阻3、十二指腸乳頭臨近部位的病變4、酗酒、暴飲暴食5、感染6、其他因素膽道蛔蟲膽道炎癥膽結(jié)石醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎61、膽道疾病膽道蛔蟲醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎61、膽道疾病膽石嵌頓膽道感染蛔蟲膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎71、膽道疾病膽石嵌頓膽道內(nèi)壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括2、胰管梗阻胰管結(jié)石狹窄腫瘤開口處的梗阻胰液外溢胰液排泄障礙醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎82、胰管梗阻胰管結(jié)石開口處的梗阻胰液外溢胰液排泄障礙醫(yī)學(xué)資料3、十二指腸乳頭病變潰瘍炎癥醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎93、十二指腸乳頭病變潰瘍醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎94、酗酒 暴

3、飲暴食乳頭水腫Oddis括約肌痙攣胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎104、酗酒 暴飲暴食乳頭水腫胰液分5、感染流行性腮腺炎腹腔、盆腔臟器的炎癥感染醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎115、感染流行性腮腺炎醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎11手術(shù)與創(chuàng)傷血管因素藥物高脂血癥6、其他因素醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎12手術(shù)與創(chuàng)傷6、其他因素醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎12急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶胰胰自身消化 全身毒彈力蛋白酶鄰近組織損傷 性作用脂肪酶醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎13急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺分泌醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎13炎癥因子、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammat

4、ory response syndrome，SIRS）細(xì)菌易位醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎14醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎14三、病 理 變 化間質(zhì)炎癥、胰腺組織壞死醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎15三、病 理 變 化間質(zhì)炎癥、胰腺組織壞死醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎1腫大變硬, 充血（一）輕型肉眼間質(zhì)水腫中性粒細(xì)胞浸潤鏡下醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎16腫大變硬, 充血（一）輕型肉眼間質(zhì)水腫鏡下醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎（二）重型肉眼：腫大、質(zhì)硬 小灶狀脂肪壞死灶 皂化斑鏡下：凝固性壞死 血管壁壞死 中性及單核細(xì)胞浸潤醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎17（二）重型肉眼：腫大、質(zhì)硬醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎17重癥急性胰腺炎Panccreatitis醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎18重

5、癥急性胰腺炎Panccreatitis醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎1四、病 理 生 理 變 化醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎19四、病 理 生 理 變 化醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎19（一）血容量改變： （二）心血管改變:（三）肺部改變:（四）腎臟改變:減少，甚至出現(xiàn)休克心肌受損、甚至出現(xiàn)心梗血液呈高凝狀態(tài)氣體交換下降、肺微循環(huán)障礙ARDS腎功能衰竭醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎20（一）血容量改變：減少，甚至出現(xiàn)休克心肌受損、甚至出現(xiàn)心梗氣五、臨 床 表 現(xiàn)醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎21五、臨 床 表 現(xiàn)醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎211、腹痛：主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥 狀上腹

6、中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)熱3-5天代謝性堿中毒病情嚴(yán)重、預(yù)后差醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎221、腹痛：主要、首發(fā)（一）癥 狀上腹中部或左上腹吐后腹痛不1、輕癥急性胰腺炎(MAP) 上腹壓痛、腸鳴音減弱 腹痛和主訴程度不相稱（二）體 征醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎231、輕癥急性胰腺炎(MAP)（二）體 征醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎22、重癥急性胰腺炎 （SAP） 急性重癥面容 腹膜炎體征 腸鳴音減弱或消失 黃疸 移動性濁音陽性 皮膚瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎242、重癥急性胰腺炎

7、（SAP） 醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎24局部 胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）胰腺周圍的包裹性積液，2周后發(fā)生，4-6周成熟 胰腺膿腫 4周，高熱、持續(xù)WBC、腹痛加重、高淀粉酶血癥（三）并發(fā)癥：主要見于SAP醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎25局部 （三）并發(fā)癥：主要見于SAP醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎25醫(yī)學(xué)急性胰腺炎培訓(xùn)課件六、實驗室和輔助檢查醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎27六、實驗室和輔助檢查醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎27（一）血液檢查： 重要血清標(biāo)志物 1、血清淀粉酶：最常用指標(biāo)，6-12h開始增高，48h達(dá)高峰，持續(xù)3-5天，大于正常值3倍。 血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關(guān)聯(lián)，部分SAP可不升高。

8、 2、血清脂肪酶：24-72h開始增高，持續(xù) 7-10天（升高遲，維持時間長） 醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎28（一）血液檢查：醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎28反映炎癥及感染白細(xì)胞中性粒細(xì)胞為主，核左移CRP評估胰腺炎嚴(yán)重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示SAP醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎29反映炎癥及感染白細(xì)胞中性粒細(xì)胞為主，核左移醫(yī)學(xué)資料急性胰腺反映各器官功能或病理生理狀況GLU 胰島素釋放胰血高糖素胰腺壞死TB、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷BUN、Cr血氧分壓ARDS血鈣胰腺壞死甘油三酯Na、K、pH醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎30反映各器官功能或病理生理狀況GLU 胰島素釋放胰血高糖素（二)了解胰腺等臟器形

9、態(tài)改變1.腹部平片 間接依據(jù)，排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢查 因常有腸道積氣，價值不大3.CT 診斷急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn) 確定有無胰腺炎，對胰腺炎進(jìn)行分級，診斷定位胰腺假性囊腫或膿腫醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎31（二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎31（三）了解有無膽道疾病作為急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是AP的首要病因，單純診斷AP不難，搜尋病因有時破費周折5mm的微小結(jié)石，需要磁共振胰膽管成像（MRCP）EUSERCP醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎32（三）了解有無膽道疾病作為急性胰腺炎的病因膽道結(jié)石是AP的首醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎33醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎33增強掃描一般掃描醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎34增強掃描一般掃

10、描醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎34醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎35醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎35胰腺腫脹，周圍滲出胰腺假性囊腫醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎36胰腺腫脹，周圍滲出胰腺假性囊腫醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎36七、診斷和鑒別診斷確定急性胰腺炎 急性持續(xù)中上腹痛；血淀粉酶增高超過正常3倍；影像學(xué)改變；除外其他急腹癥病情評估，確定MAP/SAP 局部并發(fā)癥、器官衰竭、Ranson評分3項、APACHE8、起病后72h胰腺CT評分6分醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎37七、診斷和鑒別診斷確定急性胰腺炎 醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎37尋找病因 應(yīng)使超過80%患者病因得以明確，盡早解除病因有助于病情向重癥發(fā)展及避免日后復(fù)發(fā)鑒別診斷 消化性潰瘍 膽石癥 急性腸梗阻

11、 心肌梗死 肺栓塞醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎38尋找病因醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎38八、治 療 要 點醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎39八、治 療 要 點醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎391、抑制或減少胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥的處理7、中醫(yī)治療8、手術(shù)治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生長抑素阿托品(腸脹氣、麻痹禁用)杜冷丁禁用嗎啡（引起Oddis括約肌痙攣）奎諾酮類、頭孢菌素類抑肽酶（不能長時間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補充液體，電解質(zhì)重者：補蛋白、全血等醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎401、抑制

12、或減少胰腺分泌：禁食阿托品(腸脹氣、麻痹禁用)奎諾酮時間：農(nóng)歷八月十五晚12點 男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時，疼痛影響到左腰背部，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。體檢發(fā)現(xiàn)腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？ 醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎41時間：農(nóng)歷八月十五晚12點醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎41時間: 農(nóng)歷十六上午8點化驗報告:血淀粉酶720單位上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內(nèi)容物，體溫達(dá)38.5C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛較明顯，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音明顯減弱，血鈣1.71mmol/L。問題：1. 該例病人的診斷是什么?2. 應(yīng)該采取什么治療措施?醫(yī)學(xué)資料急性胰腺炎42時間