前置胎盤查房課件

1、前置胎盤婦兒片區(qū)護理查房產(chǎn)科2014-04前置胎盤子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶文獻報道國外：0.5% 國內(nèi)：0.241.57% 發(fā)病狀況子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶文獻報道 發(fā)病狀況前置胎盤查房課件查房目的及要求1、 掌握前置胎盤病因、分類、臨床表現(xiàn)、 預(yù)防2、 提高對兇險型前置胎盤病人的觀察、護 理技能，減少母嬰的并發(fā)癥3、宣傳避免無指征剖宮產(chǎn)查房目的及要求1、 掌握前置胎盤病因、分類、臨床表現(xiàn)、查房重點1、為什么會發(fā)生前置胎盤？2、怎樣觀察前置胎盤？3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么？4、如何預(yù)防？查房重點1、為什么會發(fā)生前置胎盤？ 一、為什么會發(fā)生前置胎盤？ 前置胎盤查房課件解剖位置胎盤在正常

2、情況下附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。7解剖位置胎盤在正常情況下附著于子宮體部的7定 義 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶定 義 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段子宮內(nèi) 膜病變 或損傷胎盤異常1、多次刮宮2、產(chǎn)褥感染3、輔助生殖技術(shù)4、剖宮產(chǎn)5、子宮手術(shù)史 1、雙胎妊娠時胎盤面積過大2、副胎盤3、膜狀胎盤受精卵宮腔滋養(yǎng)層未發(fā)育到可著床向下游走到子宮下段著床發(fā)育成前置胎盤病因 ？ 受精卵 滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩子宮內(nèi)胎盤異常1、多次刮宮2、產(chǎn)褥感染3、輔助生殖技術(shù) 1、 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積較大有可

3、能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口 胎 盤 異 常 正常胎盤 副胎 受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵著床子宮下段受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下 分 類1、根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系2、根據(jù)疾病的兇險程度：兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤。 分 類 1、完全性（又中央性）前置胎盤2、部分性前置胎盤3、邊緣性（低置）前置胎盤完全性（又中央性）前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性（低置）前置胎盤胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系完全性（又中央性）部分性前置胎盤邊緣性（低置）前置胎盤胎盤下按兇險程度分

4、類兇 險 性 前 置 胎 盤 位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴重出血，子宮切除率增高，如不及時、果斷處理，會危及產(chǎn)婦生命。 按兇險程度分類兇 險 性 前 置 胎 盤12345. 妊娠晚期（28W后）或臨產(chǎn)時無誘因無痛性反復(fù)陰道流血體征與出血量有關(guān)大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。主 要 臨 床 表 現(xiàn)？12345. 妊娠晚期（28W后）或 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止 對于不出血者B超能協(xié)助診斷 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降其 他 臨 床 特 征貧血、休克 由于反

5、復(fù)多次或大量陰道流血引起，貧血的程度與陰道流血的量及流血持續(xù)時間成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克胎位異常 常見胎頭高浮、恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫。 由于反復(fù)多次或大量陰道流血使胎盤供血不足引起其 他 臨 床 特 征貧血、休克 對母兒的影響？對孕婦的危害： 1、出血 2、胎盤植入 3、產(chǎn)褥感染對胎兒的危害: 1、FUR、胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi) 2、早產(chǎn)率高 3、圍生期死亡率高 對母兒的影響？對孕婦的危害： 二、怎樣觀察前置胎盤? 前置胎盤的出血機理 妊娠晚期子宮下段逐漸伸展附著于子宮下段的胎盤不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，發(fā)生錯位血竇破裂出血。 陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少

6、與胎盤類型有關(guān)。前置胎盤的出血機理 妊娠晚期子宮下段逐漸伸展不同類型與陰道流血對比不同類型與陰道流血對比 前置血管： 是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口， 前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。 前置胎盤發(fā)生陰道大出血的預(yù)測(1)宮頸管長度： 妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)： 覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險是其他類型前置胎盤的10倍。(3)“兇險型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴重出血，子宮切除率明顯增高。 前置胎盤發(fā)生陰道大出血的預(yù)測發(fā)生大出血之前采取的應(yīng)急預(yù)案？

7、 1、成立急救小組，積極聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室、輸血科，開通急救綠色通道。尤其對Rh(-)者提前做好溝通。 2、配血，備好搶救藥、物品（如止血藥、靜脈留置針、輸血器、加壓輸液器、導(dǎo)尿管），床旁氧氣裝置完好備用。 3、預(yù)測前置胎盤大出血，通過超聲和MRI檢查，了解宮頸管長度、胎盤有無回聲區(qū)、胎盤是否有植入等情況高度重視。 4、嚴密觀察陰道出血、孕婦生命體征、意識及瞳孔情況，尤其加強夜間巡視，若出現(xiàn)異常情況配合醫(yī)生迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。 發(fā)生大出血之前采取的應(yīng)急預(yù)案？ 1、成立急救小組，積極聯(lián)系麻 觀察時注意！ 慎做陰道檢查（哪些情況下才做？）嚴禁肛查！危險！為什么？ 觀察時注意！硫酸鎂作用、管理、注

8、意事項鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮血管損傷；鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝硫酸鎂作用、管理、注意事項 診 斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、超聲檢查：準(zhǔn)確性在95%以上 3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 診 斷 產(chǎn) 后 診 斷胎膜破口距胎盤邊緣小于 7cm提示為前置胎盤前置部分胎盤母體面陳舊 性黑紫色凝血塊附著胎盤胎兒面有無血管斷裂， 提示有無副胎盤 產(chǎn) 后 診 斷胎膜破口距胎

9、盤邊緣小3、前置胎盤發(fā)生陰道流血后我們該怎么？ 前置胎盤查房課件治 療 原 則抑制宮縮 止血 糾正貧血 預(yù)防感染 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤類型等綜合判斷決定處理方案。 1、期待療法 2、終止妊娠治 療 原 則期 待 療 法 指 征 孕婦一般情況良好孕周34周胎兒存活胎兒體重2000克陰道流血不多 該孕婦入院時一般情況好 孕周31+3W妊娠 胎心140次/分 胎兒估重1800g 入院前2天陰道出血50ml 入院當(dāng)日陰道出血20ml 期 待 療 法 指 征 終止妊娠指征孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親的安全而終止妊

10、娠胎齡達36周以后出現(xiàn)胎兒窘迫胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟 終止妊娠指征 終 止 妊 娠 1、緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，應(yīng) 果斷終止妊娠。 較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。 終 止 妊 娠 較多陰道流血胎肺不 擇期終止妊娠2擇期剖宮產(chǎn)，為目前處理前置胎盤的首選。 盡量延長孕周至足月后終止妊娠 無陰道流血 完全性前置胎盤 孕37周 部分性前置胎盤 宮頸內(nèi)口情況適時 邊緣性前置胎盤 孕38周 前置胎盤合并胎盤植入者 孕36周 少量陰道流血 擇期終止妊娠 陰道分娩指征1、僅適用于邊緣性前置胎盤和低置胎盤出

11、血 不多、頭先露、宮口已開大、估計短 時間內(nèi)能分娩者。2、若其間出血多者，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 陰道分娩指征 大出血時的緊急救護1 迅速建立靜脈通路（常規(guī)2組）糾正休克（1500ml /30分）（液體復(fù)蘇原則） 輸全血和少白紅細胞、血漿、冷沉淀等2 注意液體的組合與分配，預(yù)防肺水腫及低氧血癥的發(fā)生。3 遵醫(yī)囑滴入抗酸藥、利尿藥和血管活性藥等4 監(jiān)測生命體征、陰道流血情況和血氧飽和度的動態(tài)變化。5 保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道6 持續(xù)吸氧，確保重要臟器的氧供 大出血時的緊急救護1 迅速建立靜脈通路（常規(guī)2組）糾正 4、如何預(yù)防？前置胎盤查房課件(1)加強產(chǎn)前檢查及宣教，早期診斷，正確處理(2)

12、推廣避孕，防止多胎、多產(chǎn)、多次刮宮(3)避免無指征剖宮產(chǎn)(4)宮腔操作時，注意防止發(fā)生損傷和炎癥 (5)妊娠期出血及時診治 預(yù) 防(1)加強產(chǎn)前檢查及宣教，早期診斷，正確處理 全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查1、9個亞洲國家107950孕婦參加，剖宮產(chǎn)率27.3% 中國46.2%，明顯高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。 我國最為顯著，部分地區(qū)達80%以上。2、中國農(nóng)村的剖宮產(chǎn)率也呈明顯上升趨勢：由1991年的1.4%上升到2003年的17%， 2006年以后，剖宮產(chǎn)率達到50%以上。 我科剖宮產(chǎn)率： 2013年64%全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查1、9個亞洲國家107950孕婦參加，剖宮剖宮產(chǎn)并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)

13、的濫用，必將給人類造成災(zāi)難性的后果母兒身心受損1、對孩子： 未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓的新生兒容易發(fā)生吸入性肺炎、RDS 國外最新研究成果表明:剖宮產(chǎn)孩子入學(xué)后更容易發(fā)生注意力障礙，脾氣暴躁動作笨拙等感覺統(tǒng)合失調(diào)2、對母體的影響 產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率均較自然分娩高N倍 再次妊娠時： 前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率增高 （疤痕子宮） 子宮破裂 ，子宮切除率和患者病死率均較高 兇險性前置胎盤增高剖宮產(chǎn)并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)的濫用，必將給人類造成災(zāi)難性的后果剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題 產(chǎn)科面臨著越來越大的壓力和嚴峻的挑戰(zhàn)1、由于產(chǎn)科本身就比其他?？朴兄蟮娘L(fēng)險性 （待產(chǎn)過程中母兒有許多不確定因素）2、來自病人、家屬及社會期望

14、值較高、意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾等,給產(chǎn)科在處理適應(yīng)證的選擇以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥和非理想后果的解決等,提出了新的問題剖宮產(chǎn)率增加引發(fā)的問題 產(chǎn)科面臨著越來越大的壓力和嚴峻的產(chǎn)科熱點問題1、疤痕子宮產(chǎn)后出血的預(yù)防策略2、兇險性前置胎盤的保留子宮的手術(shù)治療3、穿透性胎盤植入的處理產(chǎn)科熱點問題病 史黃敏 32歲 因“剖宮產(chǎn)術(shù)后5+年，停經(jīng)31+3W，反復(fù)陰道流血2+月”于2014-03-04 17：22入院。該婦孕期未定期檢查，2+月前少量陰道出血就診綏陽中醫(yī)院治療7天，15天前再次就診綏陽中醫(yī)院治療，2天前陰道出血50ml，今日陰道出血20ml，轉(zhuǎn)入我院，我科以“31+3W妊娠G3P1-LOA待產(chǎn)、中央

15、性前置胎盤、貧血、疤痕子宮”收治。病 史黃敏 32歲 因“剖宮產(chǎn)術(shù)后病 史入院評估：T：36.6 P：92次/分 R：21次/分 BP：130/80mmhg，貧血貌，心肺無異常，雙下肢水腫（-），5+年前剖宮產(chǎn)一次，人工流產(chǎn)一次。入院時壓瘡評分20分，生活自理能力評分50分，跌倒評分40分，無管道，疼痛評分0分。產(chǎn)科檢查：宮高31CM，腹圍111CM，胎兒體重估計1800g，胎心：140次/分，先露頭，未入盆，未捫及宮縮，骨盆測量25-29-20-9，未作肛門及陰道檢查。病 史入院評估：T：36.6 P：92輔助檢查B超：雙頂徑7.6CM，股骨長5.2CM，羊水指數(shù)8.0CM，胎 盤位于后壁，

16、下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，為中央性前置胎盤MRI：示胎盤前下壁植入實驗室檢查： WBC 10.9 10*9/L RBC 3.64 10*12/L HGB 98g/L 白蛋白 28.2g/L 血鎂 1.45mmol/L心電圖：正常輔助檢查B超：雙頂徑7.6CM，股骨長5.2CM，羊水指數(shù)8期待療法過程中陰道流血情況03-04 陰道流血量約20ml03-09 ：11: 46 陰道流血量約80ml17：17 陰道流血量約60ml21：38 陰道流血量約70ml03-09累積出血量達210ml，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。期待療法過程中陰道流血情況護理診斷、措施、效果評價護理診斷、措施、效果評價護理診斷、措施、

17、效果評價護理診斷、措施、效果評價與手術(shù)室的交接重點1、與手術(shù)室做好病人病情交接2、 特殊藥物欣母沛的交接 與手術(shù)室的交接重點剖宮產(chǎn)術(shù)中情況03-10 01:22術(shù)中順娩一活女嬰，體重1400g，Apgor9分/1分鐘，4分/5分鐘，8分/10分鐘， 羊水III度，術(shù)中失血3500ml，予行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞紗布術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，輸液5100ml，輸少白紅細胞6單位，血漿400ml，尿量300ml。術(shù)后診斷：1、產(chǎn)后出血2、失血性休克，失血性貧血3、中央性前置胎盤4、疤痕子宮5、羊水過少6、羊膜炎？7、32+2WG3P2-LOA剖宮產(chǎn)一活女嬰8、早產(chǎn)9、早產(chǎn)兒10、新生兒輕度窒息

18、因病情危重轉(zhuǎn)ICU治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中情況03-10 01:22ICU 監(jiān) 護 情 況03-10 03:1007:30 陰道活動性出血1430ml，凝血功能異常，予繼續(xù)促宮縮、輸血、補液保留子宮治療。03-10 09:00-11:00 再次陰道流血約1000ml，色鮮紅，考慮子宮下段復(fù)舊不良，為挽救生命，與家屬交代病情后急診行子宮全切術(shù)。ICU 監(jiān) 護 情 況03-10 03:1007:30二次手術(shù)情況 術(shù)中膀胱破裂，再次出血700ml 因病情危重，術(shù)畢繼續(xù)返ICU監(jiān)護二次手術(shù)情況再次入ICU監(jiān)護情況 持續(xù)心電監(jiān)護，呼吸機輔助通氣，抗生素抗感染治療，補液、輸血等支持治療 03-11并脫呼吸機拔管再

19、次入ICU監(jiān)護情況 轉(zhuǎn)出情況 ICU監(jiān)護2天，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，對答切題，病人出血已控制，腹軟，術(shù)區(qū)敷料干燥，腹腔引流管通暢，引流出淡血性液，已排氣，已進食。已順利拔出氣管插管 03-12 14：30 轉(zhuǎn)入我科治療轉(zhuǎn)出情況 轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護理評估03-12 15:22 產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入產(chǎn)科繼續(xù)治療，評估：T：37.2 P：76次/分 R：20次/分 BP116/69mmhg，SPO297%,產(chǎn)婦訴咽癢，咳嗽，咳白色粘液痰，雙肺未聞及濕羅音。術(shù)區(qū)敷料干燥，深靜脈置管、腹腔引流管及尿管引流通常。此時壓瘡評分17分，生活自理能力評分60分，跌倒評分30分，管道為深靜脈置管、腹腔引流管及尿管

20、，疼痛評分1分。轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護理評估03-12 15:22 產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，由轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護理評估目前診斷：1、產(chǎn)后大出血2、失血性休克 失代償期3、失血性貧血 重度4、獲得性凝血??？5、中央型前置胎盤6、子宮全切術(shù)后7、電解質(zhì)紊亂8、膀胱破裂9、疤痕子宮10、羊水過少11、羊膜炎？12、早產(chǎn)13、早產(chǎn)兒14、新生兒輕度窒息轉(zhuǎn)入產(chǎn)科護理評估目前診斷：術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后護理診斷、護理措施及效果評價術(shù)后的護理重點1、膀胱破裂后，應(yīng)著重觀察尿液量、顏色、性狀等2、子宮全切術(shù)后，應(yīng)著重觀察腹腔引流液的量、顏色、性狀等術(shù)后的護理重點1、膀胱破裂后，應(yīng)著重觀察尿液量、顏色