內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總培訓(xùn)課件

1、內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總概述急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%10%。 2內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總概述急性胰腺炎(AP)是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰病因(一) 膽道疾?。耗懯Y、膽道感染是其主要病因，約占50%60%；微小結(jié)石容易導(dǎo)致急性胰腺炎；(二) 酒精：促進(jìn)胰液分泌，產(chǎn)生活性氧，激發(fā)炎癥反應(yīng)，約占3%9% ；(三) 胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等；(四) 十二指腸降段疾?。簼?、憩室

2、炎；(五) 手術(shù)和創(chuàng)傷：包括ERCP；(六) 代謝障礙：高脂血癥約占20%39% ，高鈣血癥；3內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總病因(一) 膽道疾病：膽石癥、膽道感染是其主要病因，約占50(七) 藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、磺胺類；(八) 感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染；(九) 其他：自身免疫性血管炎，遺傳性胰腺炎，特發(fā)性胰腺炎，多數(shù)是微小結(jié)石導(dǎo)致。4內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(七) 藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、磺胺類；4內(nèi)科發(fā)病機(jī)制各種病因，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，激活酶原，消化自身。炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎性滲出；微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官損傷

3、。5內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總發(fā)病機(jī)制各種病因，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，激(一) 急性胰腺炎分為急性水腫型和急性出血壞死型。急性水腫型較多見，以胰尾多見；急性出血壞死型少見，常見靜脈炎和血栓。(二) 重癥急性胰腺炎炎癥波及全身，其他臟器如腸、肺、肝、腎等臟器可見炎癥改變，可見胸腹水。病理6內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(一) 急性胰腺炎病理6內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總臨床表現(xiàn)(一) 輕癥急性胰腺炎(MAP)癥狀：急性劇烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱；體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水。7內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總臨床表現(xiàn)(一) 輕癥急性胰腺炎(MAP)7內(nèi)科學(xué)

4、版急性胰腺炎(二) 重癥急性胰腺炎(SAP)癥狀：上述基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無(wú)尿、黃疸、消化道出血、意識(shí)障礙、高熱等癥狀；體征：腹部膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并發(fā)癥；器官功能障礙(APACCHE 評(píng)分)。8內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(二) 重癥急性胰腺炎(SAP)8內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(三) 中度重癥急性胰腺炎(MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。9內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(三) 中度重癥急性胰腺炎

5、(MSAP)9內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯(四) 胰腺周圍并發(fā)癥1、胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出7天，包括內(nèi)瘺(假性囊腫和胸腹水)和外瘺(引流出體外)。胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)含有胰酶。形態(tài)多樣，大小不一。10內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(四) 胰腺周圍并發(fā)癥10內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)熱、腹痛、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。 3、左側(cè)門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓，脾大，胃底靜脈曲張，破裂出血。11內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)熱、腹痛、輔助檢查(一) 診斷急性胰腺炎的標(biāo)志物

6、1、淀粉酶：起病12小時(shí)內(nèi)升高，48小時(shí)后下降，持續(xù)3-5天；唾液腺也可以產(chǎn)生淀粉酶，注意鑒別。2、脂肪酶：起病24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天，敏感性、特異性高于淀粉酶。兩種胰酶超過(guò)正常值3倍，才可診斷急性胰腺炎；其高低水平與病情無(wú)明確相關(guān)性。12內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總輔助檢查(一) 診斷急性胰腺炎的標(biāo)志物12內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎(二) 反映SAP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)志物1、白細(xì)胞升高：多數(shù)大于15x109；2、C反應(yīng)蛋白：150mg/L；3、血糖 11.2mmol/L，血鈣 30%者4分。胰腺外的并發(fā)癥2分(包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等)。總評(píng)分4分可以診斷為SAP或MSAP。

7、15內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總按胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)：正常0分；胰腺或胰周炎癥2分；單發(fā)或多發(fā)診斷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)明確診斷！(一) 確定急性胰腺炎具備以下3條中任意2條：1、急性、持續(xù)性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。16內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總診斷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)明確診斷！16內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(二) 確定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥。APACHE評(píng)分8，MCTSI8, MCTSI 4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。17內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(二) 確定MAP、MSAP、SAP17內(nèi)科學(xué)

8、版急性胰腺炎匯3、SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(48h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，APACHE評(píng)分8, MCTSI 4， Marshall評(píng)分2。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。18內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總3、SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(48h)臟器功能判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)01234呼吸(PaO2/FiO2)400300-400200-300100-20090 90 90 9090腎臟(Cr, mol/L)43919內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)01(三) 尋找病因1、病史：酒精

9、、進(jìn)食、服藥，既往病史； 初篩：以腹部超聲、肝功能、甘油三酯、血鈣等檢查；2、MRCP：上述無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，高度懷疑膽源性病因；3、ERCP/EUS：膽源性疾病多可明確。20內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(三) 尋找病因20內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總鑒別診斷1、膽石癥2、消化性潰瘍3、心肌梗塞4、急性腸梗阻21內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總鑒別診斷1、膽石癥21內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總治療(一) 監(jiān)護(hù)1、AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征；2、SAP患者15-30min監(jiān)護(hù)一次，血壓趨于穩(wěn)定時(shí)，1-2h監(jiān)護(hù)一次；3、記24h出入量，根據(jù)尿量、平均動(dòng)脈壓、心率、HCT的結(jié)果調(diào)整輸液速度和液體成分。4、禁食、胃腸減壓。22內(nèi)科

10、學(xué)版急性胰腺炎匯總治療(一) 監(jiān)護(hù)22內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(二) 器官支持1、液體復(fù)蘇： 48h有效的液體復(fù)蘇能顯著降低SIRS、MODS的發(fā)生率。第一階段快速擴(kuò)容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴(kuò)容要在6h內(nèi)完成。第二階段控制液體的體內(nèi)分布，排除第三間隙潴留液體，適當(dāng)補(bǔ)充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。23內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(二) 器官支持23內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、呼吸功能支持：輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時(shí)，給予機(jī)械通氣；大劑量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當(dāng)延長(zhǎng)療程(3-7d)可提高效果，不會(huì)加重感染。調(diào)整補(bǔ)液

11、量，適當(dāng)使用利尿劑。24內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、呼吸功能支持：輕者面罩吸氧，出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS時(shí)，3、連續(xù)性血液凈化： CRRT可阻止SAP的MODS。應(yīng)用指征：急性腎功能衰竭；2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病?？梢郧宄w內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，利于器官功能恢復(fù)。25內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總3、連續(xù)性血液凈化： CRRT可阻止SAP的MODS。25內(nèi)4、腸功能維護(hù)： 口服抗生素和導(dǎo)瀉：減輕腸道炎癥反應(yīng)和細(xì)菌移位；胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對(duì)胰液分泌的刺激；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸粘膜功能障礙導(dǎo)致的細(xì)菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因?？捎霉劝滨０分苿┍Ｗo(hù)

12、腸粘膜屏障。26內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總4、腸功能維護(hù)： 26內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(三) 減少胰液分泌1、禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短期禁食；2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應(yīng)抑制胃酸(PPI)；3、生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素 250-500ug/h，或生長(zhǎng)抑素類似物25-50ug/h，持續(xù)靜脈泵入。27內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(三) 減少胰液分泌27內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(四) 鎮(zhèn)痛1、嚴(yán)重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次；2、嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。(五) 急診內(nèi)鏡對(duì)膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包括Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可迅速

13、降低胰管壓力、控制感染。SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP的最佳時(shí)機(jī)。28內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(四) 鎮(zhèn)痛28內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(六) 預(yù)防和控制感染1、預(yù)防感染：感染源多來(lái)自腸道，需要導(dǎo)瀉清潔腸道，減少腸腔細(xì)菌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有大黃、芒硝、硫酸鎂等；口服抗生素，甲硝唑或喹諾酮類；盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸粘膜屏障修復(fù)。29內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(六) 預(yù)防和控制感染29內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總培訓(xùn)課件(七) 營(yíng)養(yǎng)支持 1、MAP：短期禁食，靜脈補(bǔ)液；2、SAP：腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) ，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1

14、.2g/kg/d；病情緩解時(shí)，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) ，開始低蛋白、無(wú)脂飲食，逐漸過(guò)渡到正常。31內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(七) 營(yíng)養(yǎng)支持 31內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總EN優(yōu)于TPN，對(duì)于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)病48h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有鼻空腸管(NJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。32內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總EN優(yōu)于TPN，對(duì)于患者胃腸能夠耐受，應(yīng)盡早實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，發(fā)鼻空腸管有內(nèi)鏡引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下置入兩種方法。SAP營(yíng)養(yǎng)量需要熱卡25-35 kcal/kg/d、蛋白1.2-1.5g/kg/d。要注意速度、濃度，建議采用

15、蠕動(dòng)泵，可加用胃腸動(dòng)力藥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)先使用短肽制劑，逐漸過(guò)渡到整蛋白制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足患者需要時(shí)，可補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)。33內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總鼻空腸管有內(nèi)鏡引導(dǎo)和X線引導(dǎo)下置入兩種方法。33內(nèi)科學(xué)版急性X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置鼻腸管34內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總X線輔助超滑導(dǎo)絲法放置鼻腸管34內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總胃鏡輔助放置鼻腸管35內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總胃鏡輔助放置鼻腸管35內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(八) 擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡、手術(shù)去除病因 如膽總管結(jié)石、胰腺分裂、膽囊結(jié)石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等，可擇期行微創(chuàng)或手術(shù)治療。由于胰腺炎導(dǎo)致水腫使膽囊難以剝離，因此膽囊切除術(shù)應(yīng)在患者出院休養(yǎng)1-3月后

16、進(jìn)行。36內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(八) 擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡、手術(shù)去除病因 36內(nèi)科學(xué)版急性胰腺(九) 胰腺局部并發(fā)癥 1、胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：AP發(fā)作2周后，表現(xiàn)為體溫38.5，白細(xì)胞16X109/L，腹膜炎體征明顯；必要時(shí)在CT引導(dǎo)下穿刺抽液，涂片查細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)。充分抗生素治療后，若膿腫不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要時(shí)手術(shù)清除壞死組織，再加以引流。經(jīng)胃鏡下胃壁造口技術(shù)，將感染的胰腺組織在直視下清除(經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES) ，效果不亞于外科手術(shù)。37內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(九) 胰腺局部并發(fā)癥 37內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時(shí)出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆

17、，伴有新、肺、腎功能不全。SAP合并ACS時(shí)，除液體治療、抗炎藥物使用外，還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓及開腹減壓等。開腹減壓術(shù)的效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。38內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總2、腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時(shí)出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆，伴有3、胰腺假性囊腫：6cm自行吸收機(jī)會(huì)較少，需要引流。包括經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。 39內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總3、胰腺假性囊腫：4cm的假性囊腫絕大多數(shù)可以自行吸收; (十) 患者教育 1、與患者共同分析SAP的高危因素，告知預(yù)后；2、尋找和治療急性胰腺炎的病因，尤其是病史采集；3、治療性ERCP的作用；4、呼吸機(jī)或血透的作用；5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和實(shí)施要點(diǎn)；6、局部并發(fā)癥，要密切隨訪。40內(nèi)科學(xué)版急性胰腺炎匯總(十) 患者教育 40內(nèi)科學(xué)