前列腺癌李曄雄課件

1、前列腺癌李曄雄前列腺癌李曄雄前列腺癌李曄雄前列腺癌TNM分期AJCC1997T1a:組織學(xué)上腫瘤5%切除組織T1b:組織學(xué)上腫瘤5%切除組織T1c:穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤T1: 臨床不可觸及或影像學(xué)陰性T2: 腫瘤局限于前列腺T2a:腫瘤侵及一葉T2b:腫瘤侵及兩葉T3: 腫瘤侵透前列腺包膜T3a:單側(cè)或雙側(cè)包膜外侵犯T3b:腫瘤侵及精索T4: 腫瘤固定或侵及臨近結(jié)構(gòu)如膀胱、直腸、盆壁前列腺癌李曄雄前列腺癌李曄雄前列腺癌李曄雄前列腺癌TNM分期前列腺癌TNM分期AJCC1997T1a:組織學(xué)上腫瘤5%切除組織T1b:組織學(xué)上腫瘤5%切除組織T1c:穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤T1: 臨床不可觸及或影像學(xué)陰性T2

2、: 腫瘤局限于前列腺T2a:腫瘤侵及一葉T2b:腫瘤侵及兩葉T3: 腫瘤侵透前列腺包膜T3a:單側(cè)或雙側(cè)包膜外侵犯T3b:腫瘤侵及精索T4: 腫瘤固定或侵及臨近結(jié)構(gòu)如膀胱、直腸、盆壁前列腺癌TNM分期AJCC1997T1a:組織學(xué)上腫瘤前列腺癌TNM分期AJCC1997N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NM0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MM1a:區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b:骨轉(zhuǎn)移M1c:其它部位轉(zhuǎn)移前列腺癌TNM分期AJCC1997N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Gleason 2-4:分化好Gleason 5-6:中度分化Gleason 8-10:分化差Gleason 評(píng)分Gleason 7:中低

3、度分化Gleason 2-4:分化好Gleason 5-6:中治 療 方 法隨診觀察手術(shù)放射治療激素治療化療治 療 方 法隨診觀察手術(shù)放射治療激素治療化療早期前列腺癌的治療隨診觀察根治性前列腺切除術(shù)放射治療 外照射和組織間照射早期前列腺癌的治療隨診觀察根治性前列腺切除術(shù)放射治療前列腺癌觀察的建議預(yù)測(cè)壽命8-10年 年齡70-75歲 T1-T2 PSA110 ng/ml Gleason70-75歲 T早期前列腺癌觀察結(jié)果5 years10 yearsChodak, et al. NEJ M, 330:242, 1994Cancer Specific SurvivalGleason 2-498%

4、87%Gleason 5-797% 87%Gleason 8-1067% 34%Metastases Free SurvivalGleason 2-493% 81%Gleason 5-784% 58%Gleason 8-1051% 26%T1-T2早期前列腺癌觀察結(jié)果5 years10 yearsChoda局限早期前列腺癌的手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)方法治療結(jié)果輔助治療局限早期前列腺癌的手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)方法治療結(jié)果輔助治療前列腺癌手術(shù)治療適應(yīng)證T1-2N0M0年齡12年前列腺癌手術(shù)治療適應(yīng)證T1-2N0M0年齡前列腺癌手術(shù)治療方法經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)預(yù)經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)神經(jīng)保留性前列腺切

5、除術(shù)前列腺癌手術(shù)治療方法經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)預(yù)經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺癌根治術(shù)結(jié)果10年總生存率: 75%10年疾病專項(xiàng)生存率: 90%5年bNED: 59-84%10年bNED: 47-74%前列腺癌根治術(shù)結(jié)果10年總生存率: 75%10年疾病專項(xiàng)生目前為止，尚缺乏早期前列腺癌根治術(shù)和放療的嚴(yán)格的隨機(jī)研究！目前為止，尚缺乏早期大量的回顧性研究證明早期前列腺癌根治術(shù)和放療療效相同！大量的回顧性研究證明早期前列腺癌根治術(shù)和放療療效相同！放射治療是早期前列腺癌的根治性治療手段！放射治療是早期前列腺癌的根治性治療手段！前列腺癌的放射治療外照射 常規(guī)外照射 三維適形放療(3D-CRT) 調(diào)強(qiáng)適形放療(

6、IMRT)組織間照射前列腺癌的放射治療外照射組織間照射前列腺癌的放射治療靶區(qū)定義盆腔預(yù)防照射三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療放療和激素綜合治療前列腺癌的放射治療靶區(qū)定義盆腔預(yù)防照射三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療前列腺癌放療適應(yīng)證T1-2N0M0: 放射治療T1-2N1M0: 放射治療+激素治療 T3-4N0-1M0: 放射治療+激素治療前列腺癌放療適應(yīng)證T1-2N0M0: 放射治療T1-2N1M前列腺癌的三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療前列腺癌的三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療恥骨膀胱前列腺直腸前列腺解剖和淋巴引流恥骨膀胱前列腺直前列腺解剖和淋巴引流三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射

7、劑量增加能提高局部控制率 和生存率?正常組織毒副作用三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射劑量增加能提高局部控制率 和生存率?正常組織毒副作用三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬GTV=CTV: 整個(gè)前列腺精囊靶區(qū)確定多灶性, 且常侵犯兩葉.常有前列腺包膜受侵. cT1-2, 15-66%有包膜受侵.GTV=CTV: 整個(gè)前列腺精囊靶區(qū)確定多灶性, 且常侵犯前列腺包膜受侵機(jī)率臨床特點(diǎn) 包膜受侵(%)T1a, 低分級(jí) 15-30%T2b, 低分級(jí) 40%T2b, 高分級(jí)

8、 66% 前列腺包膜受侵機(jī)率臨床特點(diǎn) 包膜受侵(前列腺癌精囊受侵機(jī)率臨床特點(diǎn) 隱性精囊侵犯(%)臨床分期T111%T222%PSA正常16%增高27%腫瘤分級(jí)分化好5%分化中等21%分化差33%Marks et al. 1992前列腺癌精囊受侵機(jī)率臨床特點(diǎn) 隱性精囊侵犯(%)臨床分PTV = GTV外放1.0 cm 后方(直腸)外放0.5 cm靶區(qū)確定器官移動(dòng): 平均約為0.5 cm擺位誤差PTV = GTV外放1.0 cm靶區(qū)確定器官移動(dòng): 平均約前列腺移動(dòng)的臨床研究(節(jié)選)作者 例數(shù)方法 移動(dòng)度(mm) 最大值(mm)Ten Haken 50 直腸內(nèi)30-50cm3造影劑 62% 5 20

9、 Schild 18 直腸內(nèi)60-180cm3造影劑 17% 5 17 11 膀胱內(nèi)60-180cm3造影劑 9% 5 8 Balter 10 膀胱充盈,每周顯像 AP: 4.5 7.5 Lat: 1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈,每周CT,AP:-0.43.9 5.3 (mean) 和第一次CT比較Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3 (mean)Vigneault 10 每療程EPI, AP: SD 3.5 10.8 和第一次EPI比較 Lat: SD 1.9 8.8 SI: SD 3.6 9.9Rudat 28 每周CT, 膀胱和直腸排空, AP: SD 3.7

10、, 13 和平均位置比較Lat: SD 1.9 7 Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001前列腺移動(dòng)的臨床研究(節(jié)選)作者 例數(shù)方法 前列腺移動(dòng)產(chǎn)生的位置變化膀胱體積、直腸充盈度和 治療體位影響前列腺位置前后和上下方向移動(dòng)較大, 側(cè)位方向移動(dòng)較小精囊位置變化大于前列腺Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001前列腺移動(dòng)產(chǎn)生的位置變化膀胱體積、直腸充盈度和前后和上下前列腺移動(dòng)產(chǎn)生的位置變化運(yùn)動(dòng)方向 標(biāo)準(zhǔn)差(SD)前后方向 1.5-4.1 mm兩側(cè)方向 0.7-1.9 mm上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM, e

11、t al. IJROBP, 50:265, 2001前列腺移動(dòng)產(chǎn)生的位置變化運(yùn)動(dòng)方向 CTV是否包括盆腔?靶區(qū)確定盆腔預(yù)防照射存在爭(zhēng)議!支持盆腔預(yù)防照射證據(jù)不支持盆腔預(yù)防照射證據(jù)CTV是否包括盆腔?靶區(qū)確定盆腔預(yù)防照射存在爭(zhēng)議!支持盆前列腺癌淋巴結(jié)陽性率因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%)臨床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分15%5-7分40%8-10分60%Partin et al. 1993前列腺癌淋巴結(jié)陽性率因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(不支持盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)回顧性分析Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986Aristizab

12、al 1984.隨機(jī)研究:EORTC 77-06 不支持盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)回顧性分析隨機(jī)研究:EORTCRTOG 77-06: 入組條件445例T1b或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查證實(shí) 無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Asbell, 1988, 1995不支持盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究RTOG 77-06: 入組條件445例T1b或T2N0MRTOG 77-06Asbell, 1988, 1995隨機(jī)分組前列腺照射盆腔+前列腺照射不支持盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究RTOG 77-06Asbell, 1988, 1995隨前RTOG 77-06: 結(jié)果Asbell, 1988, 1995 盆腔照射 無盆腔照射 P5年生存

13、率 80% 78% 0.055年無病生存率 90% 88%0.0512年局部復(fù)發(fā)率 22% 27%=0.212年生存率 38% 43%=0.4不支持盆腔預(yù)防照射隨機(jī)研究RTOG 77-06: 結(jié)果Asbell, 1988, 19支持盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)回顧性分析McGowan 1981, Ploysongsang 1992, Seaward 1998, Perez 1996, Bagshaw 1984.隨機(jī)研究:無支持盆腔預(yù)防照射研究證據(jù)回顧性分析隨機(jī)研究:無支持盆腔預(yù)防照射回顧性研究(1)963例T1-3N0M0淋巴造影或CT證實(shí) 無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Perez CA, IJROBP, 36:5

14、73, 1996支持盆腔預(yù)防照射回顧性研究(1)963例T1-3N0M0 盆腔照射 無盆腔照射 P10年盆腔復(fù)發(fā)率 22% 32%0.41Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996T2+高中分化10年盆腔復(fù)發(fā)率 32% 7%0.72T1b,c-2+低分化10年盆腔復(fù)發(fā)率 22% 37%0.07T3+高分化10年盆腔復(fù)發(fā)率 23% 46%15%Seaward SA, IJROBP, 42:1055, 1Ploysongsang SS, Urology, 40:18, 1992支持盆腔預(yù)防照射回顧性研究(3) 盆腔照射 無盆腔照射 P5年總生存率 92% 70%0.025T25年

15、總生存率 72% 40%0.0004T35年無病生存率 63% 45%0.023高中分化局部復(fù)發(fā)率 16% 34%0.017全組Ploysongsang SS, Urology, 40:1CTV不需包括腹主動(dòng)脈旁靶區(qū)確定隨機(jī)研究:RTOG 75-06CTV不需包括腹主動(dòng)脈旁靶區(qū)確定隨機(jī)研究:RTOG 75-RTOG 75-06: 入組條件T1b-T2N1M0T3N0-1M0Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986腹主動(dòng)脈旁照射隨機(jī)研究無盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Update, IJROBP, 40:765, 1998448例RTOG 75-06: 入組條件T1b-T2N1M0T3隨機(jī)

16、分組盆腔照射盆腔+腹主動(dòng)脈照射RTOG 75-06: 入組條件Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986腹主動(dòng)脈旁照射隨機(jī)研究Update, IJROBP, 40:765, 1998隨盆腔照射盆腔+腹主動(dòng)脈照射RTOG 75-06: 入組條件RTOG 75-06: 結(jié)果Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986腹主動(dòng)脈旁照射隨機(jī)研究Update, IJROBP, 40:765, 1998未降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率未提高總生存率(65%)未提高無病生存率(40%)RTOG 75-06: 結(jié)果Pilepich, IJROBP前列腺癌預(yù)后分組,靶區(qū)確定和治療 預(yù)后好 預(yù)

17、后中等 預(yù)后不良定義 Gleason分級(jí) 6分7分 8-10分PSA(ng/ml) 72 Gy激素治療無無放療第一天開始MDACC & CAMS前列腺癌預(yù)后分組,靶區(qū)確定和治療 預(yù)后好 正常組織耐受劑量正常器官 體積 劑量膀胱 50%60 Gy直腸 50%50-60 Gy 25%70 Gy股骨頸 5%50 GyMDACC正常組織耐受劑量正常器官 體積 劑量膀胱 三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射劑量增加能提高局部控制率 和生存率?正常組織毒副作用三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬調(diào)強(qiáng)適形放療的步驟體位固定CT模擬劑量驗(yàn)證

18、 CT模擬校位網(wǎng)絡(luò)傳輸計(jì)劃文件PortalImage治療計(jì)劃調(diào)強(qiáng)適形放療的步驟體位CT劑量 CT模網(wǎng)絡(luò)傳輸Portal治治 療 計(jì) 劃勾畫外輪廓、靶區(qū)和正常組織布野：方向和劑量等劑量體積約束條件計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化劑量分布評(píng)估: 靶區(qū)和正常組織DVH 劑量分布計(jì)劃輸出: 計(jì)劃報(bào)告打印 輸出治療文件-DICOM, Lantis, Shaper 治 療 計(jì) 劃勾畫外輪廓、靶區(qū)和正常組織布野：方向和劑量前列腺癌的IMRT前列腺癌的IMRT劑量驗(yàn)證: 調(diào)強(qiáng)計(jì)劃驗(yàn)證強(qiáng)度分布 (Intensity map)等中心點(diǎn)劑量: 3-4%X膠片電離室劑量分布: 10 ng/ml照射劑量對(duì)生存率的影響(1)70 Gy 78

19、 Gy 77 Gy P4年無PSA復(fù)發(fā)生存率 54% 71% 77% 10 ng/ml和T1-24年無PSA復(fù)發(fā)生存率 61% 93% 0.05照射劑量對(duì)生存率的影響(2)7照射劑量對(duì)生存率的影響(3) 64.8-70.2 Gy75.6-86.4 Gy P預(yù)后好: T1-2, PSA 10和Gleason 6 5年無PSA復(fù)發(fā)生存率 77% 90% 0.05預(yù)后中等: 任一項(xiàng)高于上述值5年無PSA復(fù)發(fā)生存率 50% 70% 0.001預(yù)后不良: 2或3項(xiàng)高于上述值5年無PSA復(fù)發(fā)生存率 21% 47% 0.002Zelefsky MJ, 2001MSKCC: 回顧性分析照射劑量對(duì)生存率的影響(

20、3) 64.8-70.2 Gy75時(shí)間（月）時(shí)間（月）時(shí)間（月）0 12 24 36 48 60 72 84 96 1080 12 24 36 48 60 72 84 96 1080 12 24 36 48 60 72 84 96 108100 80 60 40 20 0%生存率 100 80 60 40 20 0100 75 50 25 0預(yù)后好預(yù)后中等P=0.05(185)(89)P=0.001(263)(140)(288)(135)預(yù)后差P=0.00275.6-86.4 Gy64.8-70.2 GyZelefsky, 2001MSKCC: 回顧性分析照射劑量對(duì)生存率的影響(3)時(shí)間（月）

21、時(shí)間（月）時(shí)間（月）0 12 24 36 4 74 Gy 74 Gy P5年無PSA復(fù)發(fā)生存率 56% 71% =0.0035年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 88% 97% =0.00045年疾病專項(xiàng)生存率 94% 99% =0.0075年總生存率 79% 88% =0.01Hanks, 1999Fox Chase: 回顧性分析照射劑量對(duì)生存率的影響(4) 74 Gy 74 Gy Cleveland: 回顧性分析Lyons JA, 200110Gy或Gleason6分738例T1-T3, 57.6-78 Gy照射劑量對(duì)生存率的影響(5)Cleveland: 回顧性分析Lyons JA, 2001回顧性分析:

22、PSA10 ng/mlPinover, 200072.5 Gy 72.5-75 Gy 76 Gy PT2b-T3, Gleason 7-10分或神經(jīng)侵犯5年無PSA復(fù)發(fā)生存率 70% 75% 94% 0.006照射劑量對(duì)生存率的影響(6)回顧性分析: PSA10 ng/mlPinover, 20適形放療: 高劑量照射降低局部復(fù)發(fā)率提高生存率適形放療: 高劑量照射降低局部復(fù)發(fā)率提高生存率三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬定位及治療計(jì)劃實(shí)施照射劑量增加能提高局部控制率 和生存率?正常組織毒副作用三維適形和調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū): GTV, CTV, PTV模擬適形放療和常規(guī)放療

23、毒副作用比較適形放療 常規(guī)照射 PII度泌尿胃腸道毒性 34% 57% 0.001Hanks, 1995II度直腸毒性 5% 15% =0.01Dearnaley, 1999隨機(jī)對(duì)照研究Hanks, 1995，Dearnaley, 1999適形放療和常規(guī)放療毒副作用比較適形放療 常規(guī)照適形放療和常規(guī)放療毒副作用比較MDACC: 隨機(jī)對(duì)照研究適形放療 常規(guī)照射 (78 Gy) (70 Gy) P5年II度膀胱毒性 9% 20% =0.85年II度直腸毒性 21% 14% =0.4Pollack A, 2000適形放療和常規(guī)放療毒副作用比較MDACC: 隨機(jī)對(duì)照研究適形直腸毒性的劑量體積效應(yīng)MDA

24、CC: 隨機(jī)對(duì)照研究Pollack A, 2000 直腸體積 照射劑量 II度直腸毒性(5年) P25% 70Gy 37%30%直腸接受70Gy 直腸毒性的劑量體積效應(yīng)MDACC: 隨機(jī)對(duì)照研究Pollac三維適形放療毒副作用-劑量關(guān)系MSKCC: 回顧性分析適形放療 適形放療=75.6 Gy 75.6 Gy P5年II度直腸毒性 14% 5% 0.0015年II度膀胱毒性 13% 4% =0.01Zelesky MJ, J Urol, 2001, 166:876三維適形放療毒副作用-劑量關(guān)系MSKCC: 回顧性分析適形三維適形放療直腸毒性的影響因素直腸壁照射體積直腸最高照射劑量(Dmax)5

25、0%等劑量曲線包括的直腸體積年齡糖尿病史Skwarchuk MW, IJROBP, 2000, 47:103三維適形放療直腸毒性的影響因素直腸壁照射體積直腸最高照射三維適形和IMRT毒副作用比較MSKCC: 回顧性分析適形放療 調(diào)強(qiáng)放療 81 Gy 81 Gy P3年II度直腸毒性 14% 2% 0.0053年II度膀胱毒性 相同 相同Zelesky MJ, J Urol, 2001, 166:876三維適形和IMRT毒副作用比較MSKCC: 回顧性分析適形放3D-CRT和IMRT: 正常組織毒性和常規(guī)照射比較降低了毒副 作用。三維適形放療時(shí), 直腸、膀胱 毒性和劑量相關(guān)。IMRT和三維適形放

26、療比較, 進(jìn)一步降低了直腸毒性。3D-CRT和IMRT: 正常組織毒性和常規(guī)照射比較降低了放療合并激素治療能否改善生存率？全世界共有4組隨機(jī)研究局部晚期前列腺癌放療合并激素治療能否改善生存率？全世界共有4組隨機(jī)研究局部晚臨床/病理T3N0-1或T1-2N+腫瘤體積25 cm3除外前列腺癌切除術(shù), 侵透包膜或精索1987-1992，中位隨診5.6年局部晚期前列腺癌放療和激素治療RTOG 85-31Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001臨床/病理T3N0-1或T1-2N+腫瘤體積25 cm3除局部晚期前列腺癌

27、放療和激素治療Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001隨機(jī)分組放療+諾雷德(goserelin)RTOG 85-31放療局部晚期前列腺癌放療和激素治療Lawton CA, et aRTOG 85-31：治療分組Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001RT+激素RT入組例數(shù) 488 489除外 11 21分析例數(shù) 477 468PSA分析例數(shù) 438 429RTOG 85-31：治療分組Lawton CA, et aRTO

28、G 85-31：病人特點(diǎn)Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001RT+激素RTGleason score 2-5 69 (14%) 74 (16%) 6-7 256 (54%) 248 (53%) 8-10 152 (32%) 146 (31%)Nodes Negative 337 (71%) 345 (74%) Positive 140 (29%) 123 (26%)Acid phosphatase Not evelated 308 (65%) 309 (66%) Elevated 169 (35%) 1

29、59 (34%)Prostatectomy No 406 (85%) 400 (86%) Yes 71 (15%) 68 (14%)RTOG 85-31：病人特點(diǎn)Lawton CA, et aRTOG 85-31：結(jié)果Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001RT+激素RT8年局部復(fù)發(fā)率 23% 37% 0.0001 P8年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率 27% 37% 0.0001 NED(無病生存率) 36% 25% 0.0001 PSA-NED 32% 8% 0.0001 8年總生存率 49% 47% =0.36 RTOG 8

30、5-31：結(jié)果Lawton CA, et al.證據(jù)1： RTOG 85-31Lawton CA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:937-946, 2001降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高了無病生存率和生化生存率未提高總生存率提高Gleason 8-10未手術(shù)的總生存率內(nèi)分泌治療合并放療證據(jù)1： RTOG 85-31Lawton CA, et aT2b-4N0-1M0腫瘤體積25 cm3盆腔RT 45 Gy，Boost 15-20 Gy局部晚期前列腺癌放療和激素治療RTOG 86-10Pilepich MV, et al. IJROBP, 42

31、:177, 1998Pilepich MV, et al. Urology, 45:616-623, 1995Zolodex 3.6 mg/m, flutamide 250 mg, TidPilepich MV, et al. IJROBP, 50:1243, 2001T2b-4N0-1M0腫瘤體積25 cm3盆腔RT 45 局部晚期前列腺癌放療和激素治療隨機(jī)分組放療+諾雷德 +緩?fù)肆?放療前2個(gè)月)RTOG 86-10放療Pilepich MV, et al. IJROBP, 42:177, 1998Pilepich MV, et al. Urology, 45:616-623, 1995P

32、ilepich MV, et al. IJROBP, 50:1243, 2001局部晚期前列腺癌放療和激素治療隨放療+諾雷德 +緩?fù)肆鯮TORTOG 86-10：長期結(jié)果RT+激素(N=226)RT(N=230)5年局部控制率 54% 29% 0.001 P5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率 34% 41% NS 8年總生存率 70% 52%=0.015 Pilepich MV, et al. IJROBP, 50:1243, 20018年局部控制率 42% 30% =0.016 8年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率 34% 45% =0.04 8年bNED 24% 10% 0.0001 Pilepich MV, et al. IJROBP,

33、 42:177, 1998RTOG 86-10：長期結(jié)果RT+激素RT5年局部控制率證據(jù)2： RTOG 86-10降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高無病生存率和生化生存率提高總生存率內(nèi)分泌治療合并放療Pilepich MV, et al. IJROBP, 50:1243, 2001Pilepich MV, et al. IJROBP, 42:177, 1998證據(jù)2： RTOG 86-10降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高T1-2和Gleason 3分或T3-T4,占91%中位年齡71歲415例入組，410例可分析1987-1995年, 中位隨診時(shí)間45月EORTC 22863：入組條件局部晚期前列腺

34、癌放療和激素治療Bolla M, et al. NEJM, 337(5):295-300, 1997Bolla M, et al. IJROBP，45:147, 1999T1-2和Gleason 3分或T3-T4,占91%中位年齡局部晚期前列腺癌放療和激素治療隨機(jī)分組放療 + 諾雷德3.6mg/月至3年EORTC 22863放療(50 Gy+20 Gy boost)Bolla M, et al. NEJM, 337(5):295-300, 1997Bolla M, et al. IJROBP，45:147, 1999局部晚期前列腺癌放療和激素治療隨放療 + 諾雷德EORTC EORTC 228

35、63: 結(jié)果RT+激素RTP5年生存率 79% 62% =0.001 Bolla M, et al. NEJM, 337(5):295-300, 19975年無病生存率 85% 48% 0.001 5年局部控制率 97% 77% 0.001 8年生存率 78% 62% 0.001 8年無病生存率 75% 40% 0.001 Bolla M, et al. IJROBP，45:147, 1999EORTC 22863: 結(jié)果RT+激素RTP5年生存率證據(jù)3: EORTC 22863降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率提高了無病生存率和生化生存率提高總生存率和無病生存率內(nèi)分泌治療合并放療Bolla M,

36、et al. NEJM, 337(5):295-300, 1997Bolla M, et al. IJROBP，45:147, 1999證據(jù)3: EORTC 22863降低了局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率Sweden: 入組條件局部晚期前列腺癌放療和激素治療Granfors , et al. J Urol, 159:2030, 1998pT1-4N0-3M091例入組原計(jì)劃需500例, 因中期分析結(jié) 果陽性中止進(jìn)一步隨機(jī)分組.中位隨診9.3年Sweden: 入組條件局部晚期前列腺癌放療和激素治療GraSweden: 結(jié)果局部晚期前列腺癌放療和激素治療Granfors , et al. J Urol,

37、159:2030, 1998RT+激素RTP無病生存率 69% 39% 0.005 疾病專項(xiàng)生存率 73% 56% 0.06 Sweden: 結(jié)果局部晚期前列腺癌放療和激素治療Granf證據(jù)4：Sweden 提高無病生存率內(nèi)分泌治療合并放療Granfors , et al. J Urol, 159:2030, 1998證據(jù)4：Sweden 提高無病生存率內(nèi)分泌治療合并放療Gra局部晚期前列腺癌放療合并激素治療療效優(yōu)于單純放療(Level I Evidence)局部晚期前列腺癌放療合并治 療 建 議局部晚期前列腺癌放療合并內(nèi)分泌治療(Grade A)治 療 建 議局部晚期前列腺癌放療合并放療合并

38、激素治療激素治療時(shí)間？放療合并激素治療內(nèi)分泌治療時(shí)間RTOG 85-31EORTC 22863放療結(jié)束前一周開始用goserelin，結(jié)束時(shí)間不定放療后goserelin 3年RTOG 86-10放療前2個(gè)月用goserelin，放療中用Flutamide 至放療結(jié)束內(nèi)分泌治療時(shí)間RTOG 85-31EORTC 22863放療激素治療時(shí)間的隨機(jī)研究Ongoing trial: RTOG 92-02隨機(jī)分組放療+Zoladex+Flutamide 2年Zoladex+Flutamide 2月+放療激素治療時(shí)間的隨機(jī)研究Ongoing trial: RTOGRTOG 92-02：入組條件1995年

39、開始1554例病人T2C-T4Hanks GE, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 19:327a, 2000RTOG 92-02：入組條件1995年開始1554例病人TRT+短激素RT+長激素PbNED control 54% 79% =0.0001 遠(yuǎn)轉(zhuǎn)失敗率 17% 11% =0.001 RTOG 92-02：初步結(jié)果(5年)Hanks GE, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 19:327a, 2000局部失敗率 13% 6% =0.0001 無病生存率 34% 54% =0.0001 疾病專項(xiàng)生存率 87% 97% =0.07

40、RT+RT+PbNED control 54% RT+短激素RT+長激素PT3/4或T2+Gleason 8-10 DSS 86% 90% =0.03 RTOG 92-02：亞組分析結(jié)果(5年)Hanks GE, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 19:327a, 2000Gleason 8-10 DSS 78% 90% =0.007 OS 69% 80% =0.02 RT+RT+PT3/4或T2+Gleason 8-10 激素治療時(shí)間非隨機(jī)研究RTOG 85-31：575例T3N0M0RTOG 86-10：418例T2-3N0M0Horwitz EM, et al

41、. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:947-956, 2001上述兩組共993例病人280例RT+激素，時(shí)間不定295例RT418例RT或短時(shí)間激素治療激素治療時(shí)間非隨機(jī)研究RTOG 85-31：575例T3N0激素治療時(shí)間非隨機(jī)研究Horwitz EM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 49:947-956, 2001長期激素 + 放療短期激素 +放療 單放 PbNED (5-yrs) 52% 27% 14% 0.0001 DMF(failure) 24% 34% 39% 0.0001 CSF(failure) 15

42、% 23% 24% =0.008OS 50% 51% 44% =0.2CSF: cancer specific failure; DMF: distance metastasis failure.激素治療時(shí)間非隨機(jī)研究Horwitz EM, et al. 早期前列腺癌的組織間照射適應(yīng)證方法療效并發(fā)癥早期前列腺癌的組織間照射適應(yīng)證方法療效并發(fā)癥早期前列腺癌組織間照射治療選擇粒子植入外照射+粒子植入Gleason評(píng)分 2-6分 7-10分PSA(ng/ml) 10原發(fā)腫瘤 T1-2a,T2 孤立結(jié)節(jié)2cm 活檢 單側(cè)病變雙側(cè)病變或包膜受侵前列腺體積 60 cc 60 cc早期前列腺癌組織間照射治療

43、選擇粒子植入外照射+Gleason永久性粒子植入治療方法粒子選擇CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃超聲引導(dǎo)下粒子植入劑量計(jì)算與評(píng)估永久性粒子植入治療方法粒子選擇CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃超聲I-125和Pd-103的物理特性I-125大小 0.8 x 4.5 mm 0.8 x 4.5 mm半衰期 2 cm 2 cm初始劑量率 8-10 cGy/h 20-24 cGy/hPd-103半衰期 60 天 17 天能量 28 KeV 21 KeV最大照射劑量 160 Gy 120 GyI-125和Pd-103的物理特性I-125大小 永久性粒子植入的副作用輕度刺激性或梗阻性尿道癥狀尿潴留: 5%性功能障礙: 陽瘺30%直腸炎: 1-12%永久性粒子植入的副作用輕度刺激性或梗阻性尿道癥狀尿潴留:轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療激素治療化療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療激素治療化療前列腺癌的激素治療聯(lián)合激素治療單一激素治療激素治療時(shí)間前列腺的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)前列腺癌的激素治療聯(lián)合激素治療單一激素治療激素治療時(shí)間前列腺下丘腦LHRH垂體前葉(LH/FSH)腎