內科學第七版風濕病總論課件

1、風濕性疾病總論2021/2/61風濕性疾病總論2021/2/61【概述】風濕一詞的定義:指關節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。 風濕性疾病的定義：是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織,如肌肉、滑囊、肌腱、韌帶、筋膜、神經等的一組疾病。2021/2/62【概述】風濕一詞的定義:指關節(jié)及其周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的風濕性疾病的范疇和分類 彌漫性結締組織病:類風濕關節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、多肌炎、重疊綜合征、血管炎病等。 脊柱關節(jié)?。篈S、Reiter綜合征、PsA、未分化脊柱關節(jié)病等。 退行性變：骨關節(jié)炎（原發(fā)性、繼發(fā)性） 與代謝和內分泌相關的風濕病：痛風、假性痛風、馬方綜合癥、免疫缺陷病等。

2、 和感染相關的風濕?。悍磻躁P節(jié)炎、風濕熱等。 腫瘤相關的風濕?。篈.原發(fā)性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤等） 神經血管疾病：神經關節(jié)病、壓迫性神經病變、（周圍神經受壓、神經根受壓等）、雷諾病等 骨與軟骨病變：骨質疏松、骨軟化、肥大性骨關節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎等 非關節(jié)性風濕?。宏P節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑?其他有關節(jié)癥狀的疾?。褐芷谛燥L濕病、間歇性關節(jié)積液、藥物相關的風濕綜合征、慢性活動性肝炎等。2021/2/63風濕性疾病的范疇和分類 彌漫性結締組織病:類風濕關節(jié)炎、紅彌漫性結締組織病的特點屬自身免疫性疾病,曾稱膠原病。

3、何謂自身免疫性? 引發(fā)自身免疫反應的可能因素:環(huán)境因素:如細菌的入侵 。遺傳因素 HLA-B27、DR*0405。隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原。性激素（性別）。 其他：如超抗原等。2021/2/64彌漫性結締組織病的特點屬自身免疫性疾病,曾稱膠原病。2021彌漫性結締組織病的特點以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。病變累及多個系統(tǒng),包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。異質性，即同一疾病，在不同患者的臨床表現(xiàn)和預后差異甚大。對皮質激素的治療有一定反應。疾病多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)，只有早期診斷，合理治療才能使患者得到良好的預后。2021/2/65彌漫性結締組織病的特點以血管和結締組織

4、慢性炎癥的病理改變?yōu)榛鶐讉€重要的概念混合性結締組織?。∕CTD）:指臨床上具有多種結締組織病的癥狀,腎臟損害較輕，而血清學檢查具有高滴度的斑點型抗核抗體（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗體，對類固醇皮質激素治療反應好，預后佳的結締組織病，稱之為混合性結締組織病。重疊結締組織病（OCTD）：是指同一患者先后患有二種或二種以上肯定的結締組織病。它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重疊。 2021/2/66幾個重要的概念2021/2/66幾個重要的概念未分化結締組織病（UCTD）:是指按當今已知的結締組織病診斷（或分類）標準或檢查手段,難以歸屬于某一特定的結締組織病。

5、但具有結締組織病常見的癥狀和血清免疫學檢查異常?？赡苁悄骋华毺亟Y締組織病的早期表現(xiàn)。2021/2/67幾個重要的概念未分化結締組織病（UCTD）:是指按當今已知的病理風濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應。炎癥反應除痛風性關節(jié)炎（尿酸鹽結晶所致）外,其余大部分是免疫反應引起。免疫反應引起的炎癥:表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管炎：是風濕病另一常見共同的病理改變。以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血。 彌漫性結締組織病的多臟器損害與血管炎有關。 2021/2/68病理風濕病的病理改變?yōu)檠装Y反應。炎癥反應除痛風性關節(jié)炎（尿酸 風濕性疾病的病理特點20

6、21/2/69 風濕性疾病的病理特點2021/2/69【病史采集和體格檢查】 風濕病是一個涉及多個學科、多個系統(tǒng)的疾病。正確的病史采集和全身包括關節(jié)、脊柱的體格檢查尤其重要。風濕病根據受累部位可分為二種情況:一是以關節(jié)損害為主（如RA、OA等）,一是有關節(jié)損害，同時有多臟器損害的系統(tǒng)性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以詢問病史時應注意關節(jié)癥狀和系統(tǒng)受累情況。 2021/2/610【病史采集和體格檢查】 風濕病是一個涉及多個學科、多關節(jié)表現(xiàn)的特點關節(jié)病變的分布與痛的性質晨僵:類風濕關節(jié)炎中晨僵最為突出、可持續(xù)數小時。2021/2/611關節(jié)表現(xiàn)的特點關節(jié)病變的分布與痛的性質2021/2/611

7、關節(jié)表現(xiàn)的特點關節(jié)腫脹和壓痛:常出現(xiàn)在疼痛的關節(jié),是滑膜炎或周圍軟組織炎的體征。嚴重時可有關節(jié)腔積液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多見于骨性關節(jié)炎。關節(jié)畸形和功能障礙：與軟骨和骨遭破壞有關。風濕病中類風濕關節(jié)炎最多見。 2021/2/612關節(jié)表現(xiàn)的特點關節(jié)腫脹和壓痛:常出現(xiàn)在疼痛的關節(jié),是滑膜炎或系統(tǒng)癥狀特點關節(jié)外系統(tǒng)性癥狀 頰部蝶形紅斑、蛋白尿:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。銀屑病皮疹：銀屑病性關節(jié)炎。大量齲齒：干燥綜合征。年齡特點 強直性脊柱炎：多見于青年男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多見于育齡婦女。痛風：多見于中年男性。骨性關節(jié)炎：多見于中老年者2021/2/613系統(tǒng)癥狀特點關節(jié)外系統(tǒng)性癥狀 頰部蝶形紅

8、斑、蛋白尿:體格檢查應注意:肌肉、關節(jié)、脊柱的檢測,包括肌力，關節(jié)腫脹及壓痛部位、程度，關節(jié)畸形、關節(jié)脊柱功能等。10cm5cm2021/2/614體格檢查應注意:肌肉、關節(jié)、脊柱的檢測,包括肌力，關節(jié)腫脹及常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié) RA AS OA 痛風 SLE周圍關節(jié)炎 有 有 有 有 有起病 緩 緩 緩 急驟 不定首發(fā) PIP、MCP 膝、髖、 膝、腰 第一跖趾 手關節(jié)或 腕 踝 DIP 關節(jié) 其它部位痛性質 持續(xù)性 休息后 活動后 痛劇烈 不定 休息后加重 加重 加重 夜間重腫性質 軟組織 軟組織 骨性肥大 紅、腫 少數 為主 為主 熱畸形 常見明顯 多見于髖 小部分 少見 偶見 影響

9、功能演變 對稱性多 不對稱下 負重關節(jié) 反復發(fā)作 關節(jié)炎 肢大關節(jié)炎 癥狀明顯脊柱炎和（或） 偶有 必有 腰椎增生 無 無骶髂關節(jié)病變 功能受限 唇樣變2021/2/615常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié) 常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病 名 特 異 性 表 現(xiàn)SLE 頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜 炎pSS 口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋 白血癥皮肌炎 上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力系統(tǒng)性硬化病 雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬脂，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫 鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞大動脈炎 無脈白塞病 口腔潰瘍、外陰潰

10、瘍、針刺反應2021/2/616常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病 名 【實驗室檢查】一、一般性檢測 目的有二個:一是有助于病情分析。二是為以后用藥打下基礎。檢查項目主要有血、尿常規(guī)與肝腎功能。二、特異性檢查 包括關節(jié)液、血清自身抗體和補體水平。2021/2/617【實驗室檢查】一、一般性檢測 目的有二個:一是有助于病情分抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結締組織病（CTD）的篩選試驗。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗組蛋白抗體。滴度達1:80或以上需考慮CTD可能。 ANA在CTD的敏感性很高,但特異性有限，低滴度可見于慢性感染及健康老年人。檢測方法：HEP-2細胞為底物，間接免疫熒光結果

11、判定：均質型：活動性 SLE 周邊型：活動性 SLE 斑點型：SSc、MCTD、SLE 核仁型：RA、SLE 著絲點型：Raynaud 綜合征2021/2/618抗核抗體與抗核抗體譜抗核抗體是結締組織?。–TD）的篩選試驗ANA 抗磷脂抗體 抗中性粒細胞抗體 SLE ANA、抗dsDNA、抗組蛋白、抗SM、抗SSA 抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒反應 偶見 pSS 抗SSA、抗SSB 抗心脂抗體 DM/PM 抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2 SSc ACA（抗著絲點）、抗Scl-70、抗核仁抗體 系統(tǒng)性壞死性血管炎 常見 Wegener肉芽腫 c-ANCA(

12、PR3) 顯微鏡下多動脈炎 （MPAN） p-ANCA(MPO) 不同結締組織病的自身抗體譜 2021/2/619ANA 抗磷脂抗體 抗中性粒細胞抗體 SLE ANA、抗ds類風濕因子（RF）: 抗人或動物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性自身抗體。 多見于類風濕關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜 合征（pSS）、混合性結締組織病、系統(tǒng)性硬化（SSc）等多種 CTD。 也可見于急性病毒性感染、寄生蟲感染、慢性感染、腫瘤及約 5%正常人群。 RF特異性較差,對RA診斷有局限性。但對確診的類濕關節(jié)炎， RF滴度可以判斷疾病的活動性。2021/2/620類風濕因子（RF）: 抗人或

13、動物IgG分子Fc片段上抗原決定抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA:核周型,抗原為髓氧化酶（MPO），多見于：顯微鏡下結節(jié)性多動脈炎、新月型腎炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 C-ANCA：胞漿型，抗原為絲氨酸蛋白酶（PR3），多見于Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征。 2021/2/621抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）P-ANCA:核周型,抗原為抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病?？沽字贵w與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。 抗磷脂抗體綜合征:動脈或靜脈栓塞、血小板減少、

14、習慣性流產,伴有抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物者。2021/2/622抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性。抗角蛋白抗體譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗體（AKA） 抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 有助于RA早期診斷2021/2/623抗角蛋白抗體譜不同于RF而對RA有較高特異性的自身抗體202補體檢測項目:血清總補體（CH50）、C3、C4 在結締組織病中的診斷價值：有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應的判斷。 例如：在SLE發(fā)病和活動時,CH50降低同時常伴有C3或C4的低下。而其他結締組織病補體水平下降者少見。

15、2021/2/624補體2021/2/624活組織檢查狼瘡帶:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。腎組織活檢：狼瘡腎炎。類風濕結節(jié)：類風濕關節(jié)炎。唇腺活檢：干燥綜合征。2021/2/625活組織檢查狼瘡帶:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2021/2/625【影像學】有助于關節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。X線平片 有助于關節(jié)病變的發(fā)現(xiàn)。 缺點是:關節(jié)破壞較小的病灶不易 發(fā)現(xiàn)。對關節(jié)周圍軟組織除鈣化點 外很難發(fā)現(xiàn)其他病變。2021/2/626【影像學】有助于關節(jié)炎的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物【影像學】CT 在結締組織疾病中,較多應用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外強直性脊柱炎。頭顱CT用于SLE中樞神

16、經系統(tǒng)病變的診斷，高分辨肺部CT用于發(fā)現(xiàn)結締組織病合并肺間質病變。2021/2/627【影像學】CT 在結締組織疾病中,較多應用于骶髂關節(jié)炎的檢【影像學】磁共振顯像（MRI） 對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期的診斷均有幫助。血管造影 有助于血管炎的診斷。尤其是在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍。2021/2/628【影像學】磁共振顯像（MRI） 對腦病、脊髓炎、骨壞死、軟【治療】 包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等。 2021/2/629【治療】 包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等。 2【藥物】 控制疾病藥:本類藥物的研究尚處

17、于萌芽狀態(tài)。改善病情藥：非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質激素、慢作用抗風濕藥。2021/2/630【藥物】 2021/2/630NSAIDs不良反應胃腸道:潰瘍、出血心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病腎臟：腎功能不全血液系統(tǒng)：WBC,凝血障礙對軟骨的影響2021/2/631NSAIDs不良反應胃腸道:潰瘍、出血2021/2/631NSAID 如何選擇品種個體化劑量個體化不聯(lián)合使用高危人群慎用2021/2/632NSAID 如何選擇品種個體化2021/2/632糖皮質激素用法小量 40mg/日 強的松 疾病活動期沖擊量 5001000mg/日 甲基強的松龍 病情危重2021/2/633糖皮質激素用法小量 15m

18、g/日 強的松常用糖皮質激素的副作用并發(fā)或加重感染。內分泌系-皮質激素亢進綜合癥:多毛,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉:骨質疏松,無菌性骨壞死,自發(fā)性骨折,抑制兒童生長發(fā)育,肌無力,骨病。消化系：誘發(fā)潰瘍,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.2021/2/634常用糖皮質激素的副作用并發(fā)或加重感染。2021/2/634常用糖皮質激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.神經系:焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥（兒童）.血液系:外周血中性粒細胞,紅細胞和血小板,凝血時間縮短.其他:白內障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經. 還有 2021/2/635常用糖皮質激素的副作用泌尿系:水鈉潴留,低鉀.還有 改變病情抗風濕藥（DMARD） 一組有不同化學結構的藥物或生物制劑,其特點是起效慢，停藥后作用的消失亦慢（除外生物制劑），故曾被稱為慢作用抗風濕藥（SAARD）。這類藥物通過抑制淋巴細胞作用（抗瘧藥例外）而達到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎癥反應，因此非根治藥物。2021/2/636改變病情抗風濕藥（DMARD） 一組有DMARD的重要作用機制2021/2/637DMARD的重要作用機制2021/2/637生物制劑TNF-拮抗劑 : infliximab（Remica