心力衰竭課件(內(nèi)科學(xué)第八版)

1、心力衰竭VIP病房董愛芝.概 念 心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合征。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。心力衰竭的類型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰 收縮和舒張功能不全的比較心力衰竭分期A期(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre-clinical heart failure ,前臨床心

2、衰階段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。D期(refractory end-stage heart failure ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 心功能的分級(jí)（NYHA ） 級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力

3、勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 6分鐘步行試驗(yàn) 輕度心功能不全 ：450m中度心功能不全 ：150-450m重度心功能不全 ：150m病 因 基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重(容量、壓力)誘因 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病 心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvular insufficiency） 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病.心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性

4、心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因誘 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病 病理生理 代償機(jī)制 體液因子的改變 舒張功能不全 心肌損害和心室重塑代償機(jī)制Frank-Starling 機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制 神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone s

5、ystem，RAAS)激活Frank-Starling 機(jī)制. 心肌肥厚心室重塑 心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。 心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)舒張功能不全 主動(dòng)舒張功能障礙 其原因多為能量供應(yīng)不足時(shí)Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。 心室肌

6、的順應(yīng)性減退 心肌肥厚 舒張功能不全體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 腎病、腎充血、ACEI/ARB, MRA、脫水、NSAIDs 和其它腎毒性藥物計(jì)算eGFR、考慮減少ACE I/ARB或 MRA 劑量（或延期加量）、檢

7、查鉀和BUN、考慮減少利尿劑、如果脫水但緊充血較多利尿可能有幫助、審查藥物治療貧血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀釋, 鐵丟失或利用差、腎衰、慢性病、腫瘤診斷性檢查，考慮治療低鈉血癥(150 mmol/L) 水丟失/水?dāng)z入不足評(píng)估水?dāng)z入、診斷性檢查低鉀血癥(5.5 mmol/L) 腎衰、補(bǔ)鉀、RAS 抑制劑停止補(bǔ)鉀/ 保鉀利尿劑、減量/停止ACEI/ARB 、MRA、評(píng)估腎功和尿pH 、心動(dòng)過緩和嚴(yán)重心律失常的危險(xiǎn)高糖血癥(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰島素抵抗評(píng)估水化作用、處理糖不耐受高尿酸血癥(500mo

8、l/L/8.4 mg/dL) 利尿劑治療、痛風(fēng)、惡性腫瘤別嘌醇、減少利尿劑劑量白蛋白高(45g/L) 脫水、骨髓瘤再水化、診斷性檢查白蛋白低 (3.5 抗凝劑過量、肝充血/ 肝病、藥物相互反應(yīng)審查抗凝劑劑量、評(píng)估肝功能、審查治療藥物CRP10 mg/L, 中性白細(xì)胞升高感染、炎癥診斷性檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )心衰時(shí)心電圖檢查最常見的異常異常 原因臨床意義竇性心動(dòng)過速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查

9、竇性心動(dòng)過緩 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動(dòng)脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎

10、、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR 、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P, CRT-DX線檢查心影大小及外形肺淤血：Kerley B線間質(zhì)性肺水腫：肺野模糊肺泡性肺水腫：蝴蝶征胸腔積液表8 心衰患者常見的超聲心動(dòng)圖異常測(cè)量 異常臨床意義與收縮功能相關(guān)參數(shù)LVEF 降低(50%)左室整體收縮功能不全LV內(nèi)徑縮短率 降低(32mm/m2,容量97

11、mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室收縮末內(nèi)徑增加(直徑45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能為容量負(fù)荷過重性心衰左室流出道速度時(shí)間積分 降低(34mL/m2）（過去或現(xiàn)在）LV充盈壓增高左室質(zhì)量指數(shù)增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關(guān)參數(shù)瓣膜結(jié)構(gòu)和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動(dòng)脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結(jié)果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評(píng)估功能不全的嚴(yán)重性和血流動(dòng)力學(xué)后果；考慮手術(shù)其它參數(shù)RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動(dòng)脈壓力增高(50 mmHg

12、)可能肺動(dòng)脈高壓下腔靜脈擴(kuò)張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負(fù)荷過重；肺動(dòng)脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)測(cè)量指標(biāo) 異常臨床意義e 降低(8cm/s間隔, 10cm/s側(cè)壁, 或15) 左室充盈壓高低(2) 左室充盈壓高容量負(fù)荷過重“松弛受損”(30 ms左室充盈壓高有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 右心漂浮導(dǎo)管 CI （2.5L/min.m2) PCWP (12mmHg)心力衰竭的診斷HF-REF 的診斷需要滿足 3 個(gè)條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF

13、降低HF-PEF 的診斷需要滿足 4 個(gè)條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正常或輕度降低，LV無擴(kuò)大4相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全表3 心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型 較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 心臟雜音踝部水腫不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（2kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識(shí)模糊（尤其

14、是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥診 斷左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)鑒別診斷 .急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、

15、激素治療目標(biāo) 防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率與住院率。治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。一般治療生活方式管理：患者教育 體重管理 飲食管理休息與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因藥物治療.利尿劑 通過排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。.利尿劑的作用皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管噻嗪類抑制遠(yuǎn)

16、曲小管吸收a 保鉀利尿劑 抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K袢利尿劑 作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服后24h達(dá)高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)34h。袢利尿劑呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.噻嗪類利尿劑 作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和Henle袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR30ml/min時(shí)作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.

17、550mg qd，qod或2/W po保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米諾利 螺內(nèi)酯 作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿。 20mg tid po .ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素?zé)o活性肽BK B2受體 ACE抑制劑 拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACEI常用藥物 卡托普利（captopril） 12.525mg bid po 苯那普利（ben

18、azepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd poACEI副作用 低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（12W）禁用 ACEI無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對(duì)ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）慎用 ACEI雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg AT1拮抗劑纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 20mg 12/d po 依普利酮受體阻滯劑 卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprol

19、ol）比索洛爾 （ bisoprolol ）受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩(HR60次/分)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的周圍血管疾病受體阻滯劑 起始劑量卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po 受體阻滯劑目標(biāo)劑量 卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po 洋地黃類藥物 可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。洋地黃藥理作用 抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ ATP酶正性肌力作用：電生理作用：迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神

20、經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。 常用洋地黃制劑 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收23h血濃度達(dá)高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率411%。 毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10min起效，12h達(dá)高峰，負(fù)荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。中毒發(fā)生率20

21、30%。 洋地黃適應(yīng)證 心力衰竭 快速性室上性心律失常 洋地黃禁忌證 絕對(duì)禁忌證 洋地黃中毒相對(duì)禁忌證 洋地黃相對(duì)禁忌證肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）急性心肌梗死（AMI）， 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.02.0ng/ml)。影響洋地黃中毒的因素心肌缺血 缺氧低血鉀、低血鎂甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 洋地黃中毒的處理 立即

22、停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動(dòng)消失?？焖傩孕穆墒СＵ撸a(bǔ)鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。注：電復(fù)律一般禁用！非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高?？剐乃ニ幬镏委熯M(jìn)展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦腎素拮抗劑：阿利吉侖其他治療血液濾過或超濾心臟再同步化治療機(jī)械輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 左

23、心室機(jī)械輔助裝置心臟移植細(xì)胞替代治療慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。C期及D期： 按NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行治療。慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級(jí))NYHA心功能級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。 舒張性心力衰竭的治療 積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜

24、脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑：改善心肌主動(dòng)舒張功能ACEI/ARB：改善心肌及小血管重構(gòu)維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。禁用正性肌力藥物 急性心力衰竭概 念 是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合征。類型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓急性左心衰竭病因 急性冠脈綜合癥感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙高血壓急癥嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常急性重癥心肌炎、圍生期心肌病輸液過多過快急性左心衰竭發(fā)病機(jī)制 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，心排血量急劇減

25、少，左心室舒張末期壓( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克。Killip分級(jí)級(jí)：無心力衰竭。級(jí)：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。級(jí)：心源性休克。 急性左心衰竭臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R3040次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進(jìn)。.同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5