冠心病心絞痛課件

1、冠心病心絞痛的診斷與治療 孫 明教授 湘雅醫(yī)院心血管科冠心病心絞痛的診斷與治療 一、概念心絞痛是一種由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征一、概念二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型心絞痛：.發(fā)于體力勞動、情緒激動、進食過飽、吸煙飲酒、寒冷、便秘.發(fā)于心前區(qū)，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部.發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感.持續(xù)分鐘，一般不超過分鐘.休息、含服硝酸甘油可緩解.可伴有冷汗、惡心非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型，性質(zhì)不典型，發(fā)作時間超過分鐘 二、臨床表現(xiàn)（二）體征： .面色蒼白 .表情焦慮 .皮膚濕冷

2、.心率、血壓升高 .心尖部收縮期雜音 .疼痛時、奔馬律（二）體征：（三）實驗室及其它檢查 .心電圖： 心絞痛發(fā)作時心肌缺血 段壓低：（更有意義） （）水平式下移； （）下斜式下移； 波： 波倒置。 （三）實驗室及其它檢查 心電圖 心電圖 心電圖 心電圖 而變異性心絞痛發(fā)作時段暫時性升高，發(fā)作時壓低的段回升至等電位線，倒置的波變?yōu)橹绷?，即“偽改善”，且發(fā)作過后又可恢復(fù)正常 而變異性心絞痛發(fā)作時段暫時性升高，發(fā)作時壓低的段回升至變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖.動態(tài)心電圖.運動負(fù)荷試驗.下蹲試驗.平板試驗陽性：波為主導(dǎo)聯(lián)段呈水平型或下斜型壓低,持續(xù)時間分鐘；

3、.動態(tài)心電圖.冠狀動脈造影：金指標(biāo)顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；.冠狀動脈造影：金指標(biāo)三、心絞痛分型 .穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻率、程度等不變，為勞力性，休息、含服“硝酸甘油”后癥狀緩解 .不穩(wěn)定型心絞痛：次數(shù)增多，程度加重，性質(zhì)可有變化，休息、含服“硝酸甘油”可不緩解，包括 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 變異型心絞痛 臥位型心絞痛 冠脈功能不全 梗死后心絞痛 .混合型心絞痛三、心絞痛分型 四、病理（一）固定狹窄為主： .勞力性 .冠脈造影提示固定狹窄 .不發(fā)作時心電圖提示改變 四、病理（二）痙攣為主： .非勞力性，活動、休息均可發(fā)作 .冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯 .發(fā)作前心電圖可無改變

4、.治療前后改變 （二）痙攣為主：（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛 綜合征概念：有典型的勞力型心絞痛癥狀或、心電圖、運動試驗陽性，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者，存在冠狀動脈小于微米的血管及循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常 .冠狀動脈管壁病變（三）冠狀動脈造影正常的心絞痛五、診斷（一）典型心絞痛： .根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解的因素可診斷 .心電圖提示改變 .心電圖改變不明顯，可做運動試驗 .心得安實驗：可用于心電圖改變不明顯者，以鑒別適自主神經(jīng)功能紊亂所致的非改變與心肌病變引起改變，特別是青、中年女性；方法心得安口服，小時到小時后再做心電圖 .冠狀動脈 .冠脈造影五、診斷（二）與鑒別 .

5、明顯的疼痛，休息、活動均可發(fā)作，性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛，程度重，持續(xù)時間長久（分鐘），休息、含服“硝酸甘油”無效 .可伴有休克、心衰、心律失常 .心電圖： .典型：可見波，段上抬，并有動態(tài)變化，且肌鈣蛋白陽性 .不典型：無波，無段上抬，但肌鈣蛋白陽性 .不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白陰性（二）與鑒別六、治療（一）固定狹窄為主： .減慢心率，降低心肌耗氧：選擇阻劑，心率控制在次分為宜 .降低前負(fù)荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注 .降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者 .改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，靜滴 .氧療 .介入治療：，六、治療（二）痙攣為主 .解除冠脈痙攣： .硝酸甘油口服、靜滴

6、 .地爾硫卓口服一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴 .不用阻劑（二）痙攣為主 （三）基本藥物治療 .阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧，如倍他樂克，普通型起始口服一天兩次，緩釋型一天一次 （三）基本藥物治療研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率 哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎?哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎?阿斯匹靈：抗血小板聚集，預(yù)防心肌梗死、腦梗死，如拜阿司匹靈，為睡前服用.阿斯匹靈：抗血小板聚集，預(yù)防心肌梗死、腦梗死，如拜阿司匹靈薈萃分析，阿斯匹靈為冠狀動脈疾病患者帶來收益薈萃分析，阿斯匹靈為冠狀動脈疾病患者帶來收益或者：保護心

7、臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，如培哚普利（一天一次）、咪達普利（一天一次），如厄貝沙坦（一天一次）或者：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，如培哚普利（逆 轉(zhuǎn) 重 構(gòu) *逆 轉(zhuǎn) 重 構(gòu) .他汀：調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管內(nèi)皮，如阿托伐他?。ㄋ胺?、瑞舒伐他?。ㄋ胺?.他?。赫{(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管內(nèi)皮，如阿托伐他?。ㄋ劳鋈藬?shù)冠狀動脈性死亡率安慰劑組辛伐他丁組*危險性降低率北歐辛伐他丁生存研究小組。 高血脂癥治療死亡人數(shù)冠狀動脈性死亡率安慰劑組辛伐他丁組*北歐辛伐他丁生存無疾病事件發(fā)作的病人百分比()隨機治療后年數(shù)主要的冠狀動脈事件冠狀動脈性死亡和非致死性心肌梗死北歐辛伐他丁生存研究小組。 高脂血癥治療辛伐他丁組安慰劑組危險性降低率無疾病事件發(fā)作的病人百分比()隨機治療后年數(shù)主要的冠狀動脈.萬爽力：改善心肌代謝（一天三次）.萬爽力：改善心肌代謝（一天三次）聯(lián)合使