亞健康調(diào)查表

1、大學(xué)生亞健康調(diào)查表姓名性別男女年級大三專業(yè)醫(yī)非醫(yī)填表日期年 月 日身高厘米體重公斤血壓mmHg / mmHg住校走讀戀愛中口失戀中口未談以下問卷中的癥狀是關(guān)于亞健康狀態(tài)的描述，請盡量根據(jù)自己平時的表現(xiàn)來做出正確的選擇。其中經(jīng)?！焙汀芭紶枴庇行┙o出了量化指標(biāo)，有些感 覺是沒有明顯量化指標(biāo)，根據(jù)癥狀出現(xiàn)后對您的影響程度來選擇?！敖?jīng)?！北硎居绊戄^重；“偶爾”表示影響較輕；“無”就是未出現(xiàn)此癥狀。1您是否感到容易乏力，不易復(fù)原？口經(jīng)?？谂紶柨跓o2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩？口經(jīng)常口偶爾口無3您是否感到精力下降，體虛力弱？口經(jīng)常偶爾口無4您是否感到動作遲緩，肢體酸軟？口經(jīng)常偶爾口無5您是否感到頭昏腦漲

2、，頭暈頭痛？口經(jīng)常偶爾口無6您是否有體重減輕？口嚴(yán)重（半年內(nèi)減輕510公斤）口不嚴(yán)重（半年內(nèi)減輕W5公斤）口無 減輕7您是否感到不易入眠，晨不愿起？口經(jīng)常偶爾口無8您是否感到多夢易醒，晝常打盹？口經(jīng)常偶爾口無9您是否感到局部肢體麻木？口經(jīng)常偶爾口無10您是否感到手腳易冷，掌腋多汗？口經(jīng)常偶爾口無11您是否感到舌燥口干？口經(jīng)常偶爾口無12您是否感到自感低燒，夜有盜汗 （盜汗是指睡時出汗、醒來自止）？口經(jīng)常偶爾口無13您是否感到腰酸背痛？口經(jīng)常偶爾口無14您是否有口舌潰瘍？經(jīng)常（三3次/年）口偶爾（12次/年）口無15您是否有食欲不振，反酸曖氣？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無16您是否

3、有便稀或便秘？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無17您是否感到腹部飽脹？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無18您是否有易患感冒，鼻塞流涕？經(jīng)常（三2次/年）口偶爾（1次/年）口無19您是否有唇起皰疹，咽喉疼痛？經(jīng)常（三2次/年）口偶爾（1次/年）口無20您是否感到氣短懶得說話，呼吸不暢？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無21您是否感到胸痛、胸悶，心前區(qū)壓迫感？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無22您是否感到心悸心慌，心律不整？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無23您是否有耳鳴耳背，耳鳴目眩？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無24您是否感到頸肩僵硬

4、，肢體酸痛？口經(jīng)常（三2次/月）口偶爾（1次/月）口無25您是否感到性功能減退？口經(jīng)常偶爾口無26您是否月經(jīng)不調(diào)？（女）口經(jīng)常偶爾口無27您是否感到精神緊張，焦慮不安？口經(jīng)常偶爾口無28您是否感到孤獨和憂郁苦悶口經(jīng)常偶爾口無29您是否感到注意力分散？口經(jīng)常偶爾口無30您是否感到容易激動，容易生氣？口經(jīng)常偶爾口無31您是否感到無事自煩，情緒低落？口經(jīng)常偶爾口無32您是否感到記憶減退和健忘？口經(jīng)常偶爾口無33您是否感到興趣變淡，欲望驟減？口經(jīng)常偶爾口無34您是否感到懶于交往和人際關(guān)系的淡化？口經(jīng)常偶爾口無35您是否感到精神不振，反應(yīng)遲鈍？口經(jīng)常偶爾口無36您是否感到想象力貧乏？口經(jīng)常偶爾口無37您

5、是否感到過于在乎別人對自己的評價？口經(jīng)常偶爾口無38您是否常有無助感，無望空虛？口經(jīng)常偶爾口無39您是否感到自卑，自閉？口經(jīng)常偶爾口無40您是否經(jīng)常上網(wǎng)經(jīng)常（三1次/日）偶爾（1次/周）口無41您每次上網(wǎng)時間經(jīng)常在四小時以上嗎？口經(jīng)常偶爾口無42您是否感到學(xué)習(xí)壓力很大？口經(jīng)常偶爾口無43您是否經(jīng)常上課時注意力不易集中？口經(jīng)常偶爾口無44您是否經(jīng)常早晨因來不及上課而不吃早飯？經(jīng)常（三2次/周）口偶爾（1次/周）口無45您是否經(jīng)常上課不能正確回答問題？經(jīng)常（三2次/周）口偶爾（1次/周）口無46您是否對專業(yè)課學(xué)習(xí)不感興趣？是口無47您經(jīng)常感到參加社團(tuán)活動影響學(xué)習(xí)嗎口經(jīng)常偶爾口無48您常因校內(nèi)外兼職

6、打工感到影響學(xué)習(xí)嗎口經(jīng)常偶爾口無49您經(jīng)常感到選修課影響專業(yè)課的復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)嗎口經(jīng)常偶爾口無50您經(jīng)常因各種原因熬夜嗎口經(jīng)常偶爾口無51您學(xué)習(xí)或日常生活中（8小時）坐著的時間：口幾乎全部口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有52近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式口步行口騎自行車口乘車或開車口很少外出辦事53日常生活中的拖地、擦窗等宿舍勞動：口經(jīng)?？谟袝r口很少口沒有54您參加體育鍛煉嗎？如果參加，您最常用的鍛煉方 式是（只選一個最常用的）口散步口跑步口自行車口舞蹈或太極拳口上下樓梯口球類口游泳口其他口無55您平均每周鍛煉的次數(shù)？ W2次口3-4次口三5次56平均每次鍛煉時間是多少分鐘？ 6

7、057有無被動吸煙？口經(jīng)常偶爾口無58您是否吸煙？經(jīng)常（三2次/周）口偶爾（1次/周）口無 口已戒59吸煙年數(shù)：口1年內(nèi)口1-5年口6-10年口11年以上60您是否經(jīng)常飲酒：口是口否口很少口已戒61主要飲酒種類：口白酒口啤酒 口果酒口其他62有否經(jīng)常飲食臺灣產(chǎn)（大多含塑化劑）飲料或零食口經(jīng)常偶爾口無63有否經(jīng)常飲食肯德基麥當(dāng)勞？口經(jīng)常偶爾口無64每日主副食比例：口主食為主 口主副食各半 口主食為輔 口副食為主65豆腐和豆制品攝入量：口每天吃 口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃66奶和奶制品攝入量：口每天吃 口經(jīng)常吃 口偶爾吃口不吃67平均每天吃蔬菜：口三8兩口5-7兩口2-4兩口2兩65平均每天吃水果：口

8、 25兩口3-4兩口 W2兩口不吃66平均每天吃雞蛋：口 N3個口 2個口1個口1個67平均每天吃魚和肉：口 28 兩口5-7 兩口 2-4 兩口 W1 兩65您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐 口五餐以上66您飲食習(xí)慣如何愛吃甜食口愛吃辛辣口愛吃油膩口愛吃清淡67您經(jīng)常洗手嗎口經(jīng)常偶爾口無68您經(jīng)常洗澡嗎口經(jīng)常偶爾口無69您皮膚情況口干性 口油性 口中性過敏性70您的皮膚看上去有哪些表象黯黃口易紅晦暗口細(xì)膩口泛油光口局部皮屑口大量皮屑 口正常71您眼部皮膚呈現(xiàn)的狀態(tài)是口黑眼圈口眼袋魚尾紋口油脂?？谡?2您是否有齲齒有口無73您是否經(jīng)常牙痛口經(jīng)常偶爾口無74您是否經(jīng)常牙齦出血口經(jīng)常偶爾口無75您是否有非生理性脫發(fā)有口無76您經(jīng)常不注意自己的儀表嗎口經(jīng)常偶爾口無77您覺得月來對別人有不禮貌的地方嗎口經(jīng)常偶爾口無78您覺得月來討厭別人的