呼吸科病歷匯報(bào)課件

1、社區(qū)獲得性肺炎 XXX社區(qū)獲得性肺炎 基本信息：姓名：XXX性別：女年齡：26歲職業(yè)：護(hù)士籍貫：XXXXX基本信息：姓名：XXX主訴：間斷發(fā)熱4天。主訴：間斷發(fā)熱4天。現(xiàn)病史：4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8，偶有咳嗽、咳痰，咳痰量少色黃易于咳出，無(wú)乏力、盜汗、痰中帶血、胸悶、胸痛，自購(gòu)“布洛芬、維C銀翹片、止咳糖漿、嚴(yán)迪”口服，癥狀無(wú)緩解。3天前，上述癥狀加重，體溫最高39，行胸部CT提示左肺下葉炎癥，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“肺部感染”收入。現(xiàn)病史：4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8，偶有咳嗽、既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)

2、防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝個(gè)人史：生于XXXXX，久居當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)冶游史。個(gè)人史：生于XXXXX，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，婚育史：未婚未育。婚育史：未婚未育。家族史：父母體?。唤忝?人，1姐體??；否認(rèn)家族性遺傳病史。家族史：父母體??；姐妹2人，1姐體??；否認(rèn)家族性遺傳病史。查體：呼吸規(guī)整，雙肺叩診清音，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音

3、。余查體無(wú)異常。查體：呼吸規(guī)整，雙肺叩診清音，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.78109/L，中性粒細(xì)胞比 率54.5%，淋巴細(xì)胞比率：37.5%，單核細(xì)胞比率：5.4%胸部CT：左肺下葉炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查。彩超：肝、膽、胰、脾、腎、未見(jiàn)異常。T-SPOT：陰性。談培養(yǎng)、涂片：未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.78109/L，中性粒細(xì)胞比呼吸科病歷匯報(bào)課件呼吸科病歷匯報(bào)課件診斷：社區(qū)獲得性肺炎診斷：社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2. 發(fā)熱=38度。 3. 肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。 4. WBC10109L或4109/L，伴或不伴核左移。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加診斷標(biāo)準(zhǔn)：5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等?？山⑴R床診斷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)治療：藥物治療：