海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程

1、PAGE PAGE 92附件二海南省二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面質(zhì)量管理與人性化服務(wù)流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）目錄表總分：3000分 （?？瓶萍懊駹I(yíng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)可參參照試行行）序號(hào)類別項(xiàng)目數(shù)指標(biāo)數(shù)權(quán)重與分值值序號(hào)類別項(xiàng)目數(shù)指標(biāo)數(shù)權(quán)重與分值值1服務(wù)流程42460分10病 理 科科2612分2臨 床82150分11超 聲 科科132分3急 救72618分12輸 血 科科888分4重癥救治34215分13血液透析3128分5新生兒科134分14醫(yī)院感染103318分6護(hù) 理84820分15管理教育與與培訓(xùn)2220分7藥 劑 科科61815分16其 它101232分8放 射 科科31112分17附件1449檢

2、 驗(yàn) 科科274612分備注評(píng)價(jià)體系共共16類類1033項(xiàng)3115個(gè)指指標(biāo)一、服務(wù)流流程 分分值：660分與導(dǎo)流 布理少往數(shù)便就門地置彩向腳志不要扣不向腳志3 開(kāi)一服導(dǎo)務(wù)級(jí)設(shè)雙一,處電歷未一服扣；展服扣；項(xiàng)實(shí)扣開(kāi)每2 分號(hào)行收次務(wù)開(kāi)扣 分診重弱等病供陪務(wù)調(diào)診實(shí)扣5 口時(shí)1鐘候人診候人5扣5等間過(guò)鐘0分 咨預(yù)號(hào)不 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)務(wù)不 首問(wèn)責(zé)加病交1有反有服扣1難早三院門難合機(jī)二級(jí)設(shè)便未的分于的分的環(huán) 障道示科識(shí)清醒符求0總保 環(huán)潔地雜無(wú)無(wú)窗凈房良保氣醫(yī)嚴(yán)煙符求1和服 站候候足座配椅水電設(shè)醫(yī)部行設(shè)不求0分 采驗(yàn)放報(bào)實(shí)扣5輸干亮人；裝潔排齊符求0分診治等性一一行無(wú)圍注治男分符求0分 入人并患要辦院暗0院者無(wú)

3、務(wù)0行便院作檢有人同暗0院者無(wú)同0較解住人難廁和難題4區(qū)病區(qū)患映不要扣2級(jí)開(kāi)麻手得1病手?jǐn)?shù)年總0二院門術(shù)少個(gè)未不日術(shù)于%0分級(jí)每展門術(shù).服滿人 排期修獨(dú)班暗個(gè)否 臨師率04區(qū)床排有不扣5住人住較同降外前住比同續(xù)1二院住下.,術(shù)均日0天度統(tǒng)料不求4 醫(yī)理技普用工Q品B平分每得2二院少0理但遍2未管具分展追反療的和的不二、臨 床床 分值值：500分與院護(hù)技勤人執(zhí)對(duì)類查度查護(hù)技制行查科醫(yī)和配藥執(zhí)況制2現(xiàn)不扣任級(jí)嚴(yán)行制重新疑例重加醫(yī)會(huì)機(jī)2床在歷0出歷0訪干病點(diǎn)各房重制行房不查及2級(jí)未定查一合0分房點(diǎn)量每0分管危大病診前危大病告制重人及難重手人討包前記難重開(kāi)甲術(shù)報(bào)批執(zhí)況2室和醫(yī)重人情療的項(xiàng)到分項(xiàng)到.一做

4、1人術(shù)理后符科要查麻手的準(zhǔn)況查記護(hù)錄術(shù)了術(shù)理1手人程護(hù)錄醉記3一做扣份病90前數(shù)或級(jí)甲%級(jí)0無(wú)病歷清規(guī)完準(zhǔn)史程重出要有鑒完記級(jí)查搶討見(jiàn)抽架2病評(píng)份病3甲低扣份格.份到扣5分份不的扣5份不扣5種綜價(jià)治住費(fèi)項(xiàng)作對(duì)價(jià)參病效控a際平院控b際平院C際c際合指a+B/級(jí)推0病合二院1單綜理缺單扣5二院個(gè)種分實(shí)規(guī)度員責(zé)度別療和安核度定制包診制三師制分理疑例制會(huì)度重?fù)尪惹爸扑览撇槎葰v基范理交制臨血制項(xiàng).難病論術(shù)討死例率到00半術(shù)2死歷疑重病0發(fā)例論分例不要扣2理醫(yī)員H定者1的知達(dá)9立腕作別制首在監(jiān)房術(shù)急救新等中級(jí)全動(dòng)A全事本分查干0醫(yī)0醫(yī)員名士上員療1內(nèi)總率9者分開(kāi)扣5開(kāi)1分三、急 救救 分分值：118分序

5、號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門院1急診醫(yī)療用用房設(shè)置置（1）設(shè)有有急診搶搶救室（2）設(shè)有有急診診診斷室（3）設(shè)有有急診手手術(shù)室 （4）治療療輸液室室（5）設(shè)有有急診傳傳染病人人隔離室室（6）急診診ICUU和急診診病房（僅僅限三甲甲醫(yī)院）51-1搶救救床每單單元（床床）面積積不少于于12三甲醫(yī)院:(1)-(5)項(xiàng)項(xiàng)每項(xiàng)00.5分分(6) 項(xiàng)項(xiàng)2.55分二甲醫(yī)院:(1)-(5)項(xiàng)項(xiàng)每項(xiàng)11分急救中心呂傳柱宋維1-2三級(jí)級(jí)醫(yī)院至至少獨(dú)立立設(shè)立內(nèi)內(nèi)科、骨骨外科、兒兒科、婦婦科診室室兒科診診室與成成人診室室分開(kāi)急救中心呂傳柱宋維1-3急診診手術(shù)室室手術(shù)臺(tái)臺(tái)122張，能能隨時(shí)開(kāi)開(kāi)展急救

6、救手術(shù)急救中心呂傳柱宋維1-4設(shè)有有治療輸輸液室，并并分設(shè)小小兒區(qū)和和成人區(qū)區(qū)急救中心呂傳柱宋維1-5設(shè)有有急診傳傳染病人人隔離室室急救中心呂傳柱宋維2急診設(shè)備基基本要求求(1)監(jiān)護(hù)護(hù)儀、(2)除除顫儀、(3)呼呼吸機(jī)、(4)洗洗胃機(jī)、(5)輸輸液泵、(6)微微量注射射泵、(7)心心電圖機(jī)機(jī)、(88)氣管管插管、(9)咽咽喉鏡、(10)冰帽、(11)球囊面面罩、(12)食道氣氣管雙腔腔管、(13)搶救車車、(114)給給氧裝置置等2查是否配有有：2-1監(jiān)護(hù)護(hù)儀；22-2除除顫儀；2-33呼吸機(jī)機(jī)；2-4洗胃胃機(jī)；22-5輸輸液泵與與微量注注射泵；2-66心電圖圖機(jī)；22-7氣氣管插管管與咽喉喉

7、鏡； 2-88球囊面面罩；22-9食食道氣管管雙腔管管；2-10給給氧裝置置等(1)-(10)項(xiàng),每每項(xiàng)0.1分設(shè)備處急救中心岑松陳書林3急診醫(yī)護(hù)人人員專職職或固定定 （1）具有有急診醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)業(yè)資格的的專職急急診醫(yī)生生比例50%(三甲甲醫(yī)院)，330%（二二甲醫(yī)院院）或者急診醫(yī)醫(yī)師相對(duì)對(duì)固定（輪輪轉(zhuǎn)急診診科工作作時(shí)間半半年以上上）,三三甲醫(yī)院院75以上固固定（2）專職職急診護(hù)護(hù)士占急急診護(hù)士士比例90%(各級(jí)級(jí)醫(yī)院)（3）急診診醫(yī)師/護(hù)士能能勝任急急診搶救救工作33-1查急急診醫(yī)生生比例50%(三甲甲醫(yī)院)，330%（二二甲醫(yī)院院）或者查是否否急診醫(yī)醫(yī)師相對(duì)對(duì)固定（輪輪轉(zhuǎn)急診診科工作作時(shí)間半

8、半年以上上）,三三甲醫(yī)院院75以上固固定3-2專職職急診護(hù)護(hù)士占急急診護(hù)士士比例90%(各級(jí)級(jí)醫(yī)院)3-3急診診醫(yī)師能能勝任急急診搶救救工作（獨(dú)獨(dú)立值班班急診醫(yī)醫(yī)生必須須是高年年資醫(yī)師師,臨床床工作三三年以上上, 抽抽查醫(yī)生生護(hù)士人人員各一一人,考考核心肺肺復(fù)蘇理理論與操操作）(1)-(2)每每項(xiàng)各00.5分分(3) 項(xiàng)項(xiàng)1分人事處護(hù)理部急救中心王宇田覃學(xué)琴4急診病人處處理時(shí)間間 （1）院內(nèi)內(nèi)急診會(huì)會(huì)診時(shí)間間100分鐘（2）急診診搶救時(shí)時(shí)間55分鐘到到位2急診病人處處理時(shí)間間 4-1抽查查院內(nèi)急急診會(huì)診診, 會(huì)會(huì)診醫(yī)師師是否10分分鐘到位位4-2抽查查急診搶搶救時(shí)間間,是否否5分分鐘到位位每項(xiàng)

9、1分醫(yī)務(wù)處急救中心岑松趙建農(nóng)5急診留觀病病人管理理 （1）建立立急診留留觀病人人查房制制度（2）急診診留觀時(shí)時(shí)間772小時(shí)時(shí)2急診留觀病病人管理理 5-1抽查查急診留留觀病歷歷,是否否有醫(yī)生生查房記記錄5-2急診診留觀時(shí)時(shí)間772小時(shí)時(shí)每項(xiàng)1分醫(yī)務(wù)處護(hù)理部急救中心岑松趙建農(nóng)6急診病歷管管理 （1）建立立專門的的急診留留觀病歷歷（2）急診診搶救病病人病歷歷記錄必必須有專專門的管管理制度度（包括括醫(yī)療記記錄內(nèi)容容、護(hù)理理記錄內(nèi)內(nèi)容、醫(yī)醫(yī)患溝通通內(nèi)容等等）2急診病歷管管理 6-1查是是否建立立專門的的急診留留觀病歷歷6-2查是是否有急急診搶救救病人病病歷記錄錄管理制制度（包包括醫(yī)療療記錄內(nèi)內(nèi)容、護(hù)護(hù)

10、理記錄錄內(nèi)容、醫(yī)醫(yī)患溝通通內(nèi)容等等）每項(xiàng)1分醫(yī)務(wù)處護(hù)理部急救中心岑松趙建農(nóng)7急診綠色通通道暢通通 （1）建立立急診綠綠色通道道管理委委員會(huì)，由由一名院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)負(fù)責(zé)（2）設(shè)有有急診綠綠色通道道流程及及其具體體措施2急診綠色通通道暢通通 7-1查是是否建立立急診綠綠色通道道管理委委員會(huì)，由由一名院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)負(fù)責(zé)7-2 查查是否設(shè)設(shè)有急診診綠色通通道流程程及其具具體措施施每項(xiàng)1分醫(yī)務(wù)處護(hù)理部急救中心岑松趙建農(nóng)四、重癥救救治 分值值：155分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管副院長(zhǎng)長(zhǎng)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1基本條件（66分）重癥醫(yī)學(xué)科科和/或或?qū)？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房建建設(shè)11-1-11三級(jí)

11、醫(yī)醫(yī)院和有有條件的的二級(jí)醫(yī)醫(yī)院必須須有獨(dú)立立建制的的重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科；暫時(shí)無(wú)無(wú)條件的的二級(jí)醫(yī)醫(yī)院應(yīng)在在臨床綜綜合能力力較強(qiáng)的的科室建建重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房。 1-1-22三級(jí)醫(yī)醫(yī)院內(nèi)同同時(shí)具備備以下條條件的學(xué)學(xué)科可以以設(shè)立專?？浦匕Y癥監(jiān)護(hù)病病房： = 1 * GB3 ?？瓢l(fā)發(fā)展迅速速，?？瓶浦匕Y患患者所占占比例高高，普通通病房醫(yī)醫(yī)療條件件不能滿滿足重癥癥患者醫(yī)醫(yī)療需要要； = 2 * GB3 ?？浦刂匕Y患者者在重癥癥醫(yī)學(xué)科科不能得得到及時(shí)時(shí)有效的的治療； = 3 * GB3 ?？凭呔邆渲匕Y癥醫(yī)學(xué)專專業(yè)醫(yī)師師和護(hù)士士； = 4 * GB3 醫(yī)院具具有雄厚厚的經(jīng)濟(jì)濟(jì)實(shí)力。查看醫(yī)院檔檔案和現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)察看看。符合

12、要求者者得1分分。不符合要求求者不得得分。行政辦重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)專科重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房王宇田黃勇床位數(shù)、床床單位面面積與床床位使用用率11-2-11重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科床床位數(shù)醫(yī)院總總床位的的2；?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房床床位數(shù)本科室室總床位位的8。1-2-22床單位位面積： = 1 * GB3 多人間間15平平方米，床床間距1米； = 2 * GB3 最少配配備一個(gè)個(gè)使用面面積18平平方米的的單間。1-2-33床位使使用率以以75%為宜，全全年床位位使用率率平均超超過(guò)855%時(shí)，應(yīng)應(yīng)該適度度擴(kuò)大規(guī)規(guī)模。1-2-44每天至至少應(yīng)保保留l張張空床以以備應(yīng)急急使用。查看醫(yī)院檔檔案和現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)察看看。第(1)(4)每

13、條0.25分分。基建辦重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房林峰張志鴻人員配備1.21-3-11醫(yī)師:床位數(shù)數(shù)之比0.88:1。1-3-22護(hù)士:床位數(shù)數(shù)之比3:11。1-3-33重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科或或?qū)？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房專專職主任任由副高高人員以以上擔(dān)任任。1-3-44重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科或或?qū)？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房護(hù)護(hù)士長(zhǎng)由由中級(jí)以以上并在在重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域域工作33年以上上人員擔(dān)擔(dān)任。查看醫(yī)院檔檔案和現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)察看看。第(1)(4)每條0.3分。人事處護(hù)理部重癥醫(yī)學(xué)科科及相關(guān)關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房王宇田覃學(xué)琴基本設(shè)備2.81-4-11每床裝裝配電源源插座12個(gè)個(gè)、氧氣氣接口2個(gè)、壓壓縮空氣氣接口2個(gè)、負(fù)負(fù)壓吸引引

14、接口2個(gè)；醫(yī)療和和生活照照明用電電線路分分開(kāi)；每每床電源源由獨(dú)立立的反饋饋電路供供應(yīng)；每每個(gè)電路路插座主主面板上上有獨(dú)立立的電路路短路器器；有不不間斷電電力系統(tǒng)統(tǒng)(UPPS)和和漏電保保護(hù)裝置置。1-4-22配備適適合的監(jiān)監(jiān)護(hù)病床床，每床床都有防防褥瘡床床墊。1-4-33每床配配備床旁旁監(jiān)護(hù)系系統(tǒng)；至至少配備備1臺(tái)便便攜式監(jiān)監(jiān)護(hù)儀。1-4-44三級(jí)醫(yī)醫(yī)院的重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科與專?？浦匕Y癥監(jiān)護(hù)病病房每床床配備11臺(tái)呼吸吸機(jī)，二二級(jí)醫(yī)院院可根據(jù)據(jù)實(shí)際需需要配備備適當(dāng)數(shù)數(shù)量的呼呼吸機(jī)；每床配配備復(fù)蘇蘇呼吸氣氣囊；至至少應(yīng)有有1臺(tái)便便攜式呼呼吸機(jī)。1-4-55每床均均應(yīng)配備備輸液泵泵和微量量注射泵泵，其中

15、中微量注注射泵每每床4臺(tái)；另配備備一定數(shù)數(shù)量的腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)輸注泵泵。1-4-66其他必必配設(shè)備備：心電電圖機(jī)、血血?dú)夥治鑫鰞x、除除顫儀、心心肺復(fù)蘇蘇搶救裝裝備車(車上備備有喉鏡鏡、氣管管導(dǎo)管、各各種管道道接頭、急急救藥品品以及其其他搶救救用具等等)、纖纖維支氣氣管鏡、升升降溫設(shè)設(shè)備等；三級(jí)醫(yī)醫(yī)院必須須配置血血液凈化化裝置、血血流動(dòng)力力學(xué)與氧氧代謝監(jiān)監(jiān)測(cè)設(shè)備備。現(xiàn)場(chǎng)察看。第(1)(5)每條00.4分分。第(6)條條0.88分。設(shè)備處、總總務(wù)處重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房岑松陳書林2質(zhì)量管理（66分）規(guī)章制度與與診療常常規(guī)0.62-1建立立健全各各項(xiàng)規(guī)章章與核心心制度、崗崗位職責(zé)責(zé)、相關(guān)關(guān)

16、技術(shù)規(guī)規(guī)范與操操作規(guī)程程，并嚴(yán)嚴(yán)格遵守守執(zhí)行。現(xiàn)場(chǎng)查看。每每缺一項(xiàng)項(xiàng)扣0.1分，扣扣滿0.6分為為止。處科關(guān)重護(hù)岑松趙建農(nóng)質(zhì)量控制與與監(jiān)管2.42-2-11重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科的的患者由由重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)管理，患患者病情情治療需需要時(shí)，其其他?？瓶漆t(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)提提供會(huì)診診。2-2-22重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科與與?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房應(yīng)應(yīng)指定專專(兼)職人員員負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和安全全管理。2-2-33醫(yī)護(hù)人人員實(shí)行行崗位準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理。2-2-44應(yīng)對(duì)重重癥患者者進(jìn)行疾疾病嚴(yán)重重度評(píng)估估(推薦薦使用AAPACCHE評(píng)分系系統(tǒng))2-2-55藥品、一一次性醫(yī)醫(yī)用耗材材的管理理和使用用應(yīng)當(dāng)有有規(guī)范、有有記錄。2-2

17、-66儀器和和設(shè)備必必須保持持隨時(shí)啟啟用狀態(tài)態(tài)，定期期進(jìn)行質(zhì)質(zhì)量控制制，由專專人負(fù)責(zé)責(zé)維護(hù)和和消毒，搶搶救物品品有固定定的存放放地點(diǎn)。2-2-77醫(yī)院有有保證醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員具備適適宜技術(shù)術(shù)操作能能力的措措施和醫(yī)醫(yī)護(hù)質(zhì)量量管理與與評(píng)價(jià)機(jī)機(jī)制；醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、醫(yī)醫(yī)院感染染等管理理部門應(yīng)應(yīng)履行日日常監(jiān)管管職能。2-2-88醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)配合合海南省省醫(yī)院評(píng)評(píng)鑒暨醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量監(jiān)管部部的檢查查與指導(dǎo)導(dǎo)，不得得拒絕和和阻撓，不不得提供供虛假材材料?，F(xiàn)場(chǎng)察看。第(1)(8)每條00.3分分。醫(yī)務(wù)處、人事處重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)專科重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房岑松趙建農(nóng)醫(yī)護(hù)人員基基本技能能要求22-3-11醫(yī)師： = 1 * GB3

18、 經(jīng)過(guò)嚴(yán)嚴(yán)格的專專業(yè)理論論和技術(shù)術(shù)培訓(xùn)并并考核合合格。 = 2 * GB3 掌握重重癥患者者重要器器官、系系統(tǒng)功能能監(jiān)測(cè)和和支持的的理論與與技能，要要對(duì)臟器器功能及及生命的的異常信信息具有有足夠的的快速反反應(yīng)能力力：休克克、呼吸吸功能衰衰竭、心心功能不不全、嚴(yán)嚴(yán)重心律律失常、急急性腎功功能不全全、中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)功能能障礙、嚴(yán)嚴(yán)重肝功功能障礙礙、胃腸腸功能障障礙與消消化道大大出血、急急性凝血血功能障障礙、嚴(yán)嚴(yán)重內(nèi)分分泌與代代謝紊亂亂、水電電解質(zhì)與與酸堿平平衡紊亂亂、腸內(nèi)內(nèi)與腸外外營(yíng)養(yǎng)支支持、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛、嚴(yán)嚴(yán)重感染染、多器器官功能能障礙綜綜合癥、免免疫功能能紊亂。要要掌握復(fù)復(fù)蘇和疾疾病危重重

19、程度的的評(píng)估方方法。 = 3 * GB3 除掌握握臨床科科室常用用診療技技術(shù)外，應(yīng)應(yīng)具備獨(dú)獨(dú)立完成成以下監(jiān)監(jiān)測(cè)與支支持技術(shù)術(shù)的能力力：心肺肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)、人工工氣道建建立與管管理、機(jī)機(jī)械通氣氣技術(shù)、深深靜脈及及動(dòng)脈置置管技術(shù)術(shù)、血流流動(dòng)力學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)技技術(shù)、持持續(xù)血液液凈化、纖纖維支氣氣管鏡等等技術(shù)。2-3-22護(hù)士： = 1 * GB3 經(jīng)過(guò)嚴(yán)嚴(yán)格的專專業(yè)理論論和技術(shù)術(shù)培訓(xùn)并并考核合合格。 = 2 * GB3 掌握重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)的專業(yè)業(yè)技術(shù)：輸液泵泵的臨床床應(yīng)用和和護(hù)理，外外科各類類導(dǎo)管的的護(hù)理，給給氧治療療、氣道道管理和和人工呼呼吸機(jī)監(jiān)監(jiān)護(hù)技術(shù)術(shù)，循環(huán)環(huán)系統(tǒng)血血液動(dòng)力力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)，心電電監(jiān)測(cè)及及除顫技

20、技術(shù)，血血液凈化化技術(shù)，水水、電解解質(zhì)及酸酸堿平衡衡監(jiān)測(cè)技技術(shù)，胸胸部物理理治療技技術(shù)，重重癥患者者營(yíng)養(yǎng)支支持技術(shù)術(shù)，危重重癥患者者搶救配配合技術(shù)術(shù)等。 = 3 * GB3 除掌握握重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)的專專業(yè)技術(shù)術(shù)外，應(yīng)應(yīng)具備以以下能力力：各系系統(tǒng)疾病病重癥患患者的護(hù)護(hù)理、重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制、重重癥患者者的疼痛痛管理、重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)的心理理護(hù)理等等?，F(xiàn)場(chǎng)察看與與考核（醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士各224名名）。合格者醫(yī)護(hù)護(hù)各得11.0分分?？平烫帯⑨t(yī)務(wù)處護(hù)理部重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房吳明郭敏收治對(duì)象與與出科標(biāo)準(zhǔn)12-4-11重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科收收治以下下患者： = 1 * GB3 急性、可

21、可逆、已已經(jīng)危及及生命的的器官或或系統(tǒng)功功能障礙礙的患者者； = 2 * GB3 存在各各種高危危因素，具具有潛在在生命危危險(xiǎn)的患患者； = 3 * GB3 在慢性性器官或或者系統(tǒng)統(tǒng)功能不不全的基基礎(chǔ)上，出出現(xiàn)急性性加重且且危及生生命的患患者； = 4 * GB3 其他適適合在重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行行監(jiān)護(hù)和和治療的的患者。慢慢性消耗耗性疾病病及腫瘤瘤的終末末狀態(tài)、不不可逆性性疾病和和不能從從加強(qiáng)監(jiān)監(jiān)測(cè)治療療中獲得得益處的的患者，一一般不是是重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科的的收治范范圍。2-4-22?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房只只能收治治本專科科的上述述重癥患患者。2-4-33下列病病理狀態(tài)態(tài)的患者者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出重癥癥醫(yī)學(xué)科科

22、或?qū)？瓶浦匕Y監(jiān)監(jiān)護(hù)病房房： = 1 * GB3 急性器器官或系系統(tǒng)功能能衰竭已已基本糾糾正，需需要其他他專科進(jìn)進(jìn)一步診診斷治療療； = 2 * GB3 病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入慢性性狀態(tài)； = 3 * GB3 病人不不能從繼繼續(xù)加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)護(hù)治治療中獲獲益?，F(xiàn)場(chǎng)察看與與查閱存存檔病歷歷。每查到1例例不符合合者扣00.2分分，扣滿滿1分為為止。醫(yī)務(wù)處重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房岑松趙建農(nóng)3醫(yī)院感染管管理(33分)病房布局與與醫(yī)療流流向0.53-1-11整體布布局應(yīng)該該使放置置病床的的醫(yī)療區(qū)區(qū)域、醫(yī)醫(yī)療輔助助用房區(qū)區(qū)域、污污物處理理區(qū)域和和醫(yī)務(wù)人人員生活活輔助用用房區(qū)域域等有相相對(duì)的獨(dú)獨(dú)立性。3-1-22要

23、有合合理的包包括人員員流動(dòng)和和物流在在內(nèi)的醫(yī)醫(yī)療流向向。現(xiàn)場(chǎng)察看。第(1)(2)每條00.255分?；ㄞk總務(wù)處重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)專專科重癥癥監(jiān)護(hù)病病房林峰張志鴻醫(yī)院感染管管理措施施1.53-2-11病房消消毒措施施3-2-22儀器設(shè)設(shè)備消毒毒措施3-2-33手衛(wèi)生生規(guī)范3-2-44特殊感感染患者者的隔離離措施3-2-55呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性性肺炎、血血管內(nèi)導(dǎo)導(dǎo)管及導(dǎo)導(dǎo)尿管所所致感染染的監(jiān)控控措施3-2-66抗菌藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用措施施現(xiàn)場(chǎng)察看與與查閱存存檔病歷歷。第(1)(6)每條00.255分。院感辦重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)專科重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房牟忠林鮮于舒銘建筑與環(huán)境境0.753-3-11建筑應(yīng)應(yīng)該滿

24、足足提供醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員便利的的觀察條條件和在在必要時(shí)時(shí)盡快接接觸病人人的通道道。裝飾飾必須遵遵循不產(chǎn)產(chǎn)塵、不不積塵、耐耐腐蝕、防防潮防霉霉、防靜靜電、容容易清潔潔和符合合防火要要求的原原則。3-3-22應(yīng)具備備良好的的通風(fēng)、采采光條件件。醫(yī)療療區(qū)域內(nèi)內(nèi)的溫度度應(yīng)維持持在(2241.55)左右。3-3-33具備足足夠的非非接觸性性洗手設(shè)設(shè)施和手手部消毒毒裝置，單單間每床床1套，開(kāi)開(kāi)放式病病床至少少每2床床1套?，F(xiàn)場(chǎng)察看。第(1)(3)每條00.255分?；ㄞk、總總務(wù)處、重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房林峰張志鴻探訪制度0.253-4應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格限限制非醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的探訪訪；確需需探訪的的，應(yīng)穿

25、穿隔離衣衣，并遵遵循有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染預(yù)防防控制的的規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)察看。合合格者得得0.225分。護(hù)理部重癥醫(yī)學(xué)科科相關(guān)?？浦刂匕Y監(jiān)護(hù)護(hù)病房岑松符林秋說(shuō)明：1. 重癥癥救治評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與細(xì)則則制定依依據(jù)：衛(wèi)衛(wèi)生部重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)設(shè)與管理理指南(試行)(衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政政發(fā)220099233號(hào))；2.重癥救救治評(píng)價(jià)價(jià)對(duì)象：三級(jí)與與二級(jí)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)內(nèi)所有有配備呼呼吸機(jī)的的臨床科科室與病病房(重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科與專專科重癥癥監(jiān)護(hù)病病房)；3. 每個(gè)個(gè)重癥救救治評(píng)價(jià)價(jià)對(duì)象滿滿分為115分；4.每個(gè)醫(yī)醫(yī)院重癥癥救治評(píng)評(píng)價(jià)最后后得分所有配配備呼吸吸機(jī)的臨臨床科室室與病房房實(shí)際評(píng)評(píng)價(jià)得分分之和配備呼呼吸機(jī)的的臨床科科室與

26、病病房數(shù)。五、新生兒兒科 分值值：4分分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1（1）專業(yè)業(yè)設(shè)置、人人員配備備及其設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施符合合醫(yī)院功功能任務(wù)務(wù)要求，布布局合理理；41-1布局局合理，專專業(yè)設(shè)置置，人員員配備及及其設(shè)備備、設(shè)施施符合要要求。無(wú)新生兒病病房不得得分，任任一項(xiàng)達(dá)達(dá)不到要要求扣11分。新生兒科吳明林靜（2）有質(zhì)質(zhì)量管理理制度落落實(shí)措施施保障安安全；1-2查質(zhì)質(zhì)量管理理制度和和措施。新生兒科吳明林靜（3）嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度與程程序，有有完整的的監(jiān)測(cè)記記錄與應(yīng)應(yīng)急管理理預(yù)案。1-3有感感染管理理制度，并并認(rèn)真落落實(shí)。院感辦牟忠林鮮

27、于舒銘六、護(hù) 理理 分分值：220分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管 院院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1組織領(lǐng)導(dǎo)11-1實(shí)行行院長(zhǎng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下的的護(hù)理部部主任負(fù)負(fù)責(zé)制；（0.3）查護(hù)理部文文件，有有得0.3分，沒(méi)沒(méi)有扣00.3分分。護(hù)理部岑松符林秋1-2根據(jù)據(jù)管理寬寬度和實(shí)實(shí)際情況況采取相相應(yīng)的管管理體制制；(00.4)查護(hù)理部文文件，具具有得00.4分分，管理理體制不不健全扣扣0.22分，無(wú)無(wú)管理組組織體系系圖扣00.2分分。1-3病房房護(hù)理管管理實(shí)行行護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制制；(00.3)查護(hù)理部文文件，落落實(shí)得00.3分分，未落落實(shí)扣00.3分分。2護(hù)理人力資資源配置置情況12-1病房房

28、床位與與護(hù)士比比1：0.44 ； ICUU床位與與護(hù)士11:2.5-33 ;CCCU為為1：11.5；護(hù)士總總數(shù)達(dá)到到全院衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員的的50%；(00.6)查護(hù)理部資資料或科科室編班班，達(dá)標(biāo)標(biāo)得0.6分，一一項(xiàng)不達(dá)達(dá)標(biāo)扣00.2分分。人事處護(hù)理部王宇田覃學(xué)琴2-2護(hù)理理人員中中具備大大專及以以上學(xué)歷歷者占440%。(0.44)查護(hù)理部資資料，達(dá)達(dá)標(biāo)得00.4分分，不達(dá)達(dá)標(biāo)扣00.4分分。3質(zhì)量管理73-1有完完善的組組織管理理體制；(0.1)查護(hù)理部資資料，有有得0.1分，無(wú)無(wú)扣0.1分。護(hù)理部岑松符林秋3-2實(shí)行行目標(biāo)管管理，有有工作計(jì)計(jì)劃及評(píng)評(píng)估； (0.2)查護(hù)理部資資料，落落實(shí)得

29、00.2分分，無(wú)扣扣0.22分，無(wú)無(wú)計(jì)劃扣扣0.11分，無(wú)無(wú)評(píng)估扣扣0.11分。3-3有質(zhì)質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)及及質(zhì)量控控制辦法法，有定定期和不不定期檢檢查評(píng)價(jià)價(jià)及反饋饋；(00.2)查護(hù)理部資資料和護(hù)護(hù)士長(zhǎng)資資料，資資料齊全全得0.2分，不不齊全一一處扣00.1分分。3-4有護(hù)護(hù)理安全全管理制制度，有有護(hù)理缺缺陷報(bào)告告、登記記制度并并組織實(shí)實(shí)施(00.1)查護(hù)理部資資料和提提問(wèn)1名名護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)，落實(shí)實(shí)得0.1分，落落實(shí)不夠夠扣0.1分。3-5危重重癥護(hù)理理合格率率900%；(2)A、壓瘡發(fā)發(fā)生率為為“0”（不不可逆壓壓瘡除外外），有有防范措措施；B、跌倒發(fā)發(fā)生率，有有防范措措施；C、管路脫脫落發(fā)生生

30、率，有有防范措措施；D、掌握重重病人病病情“八知道道”（床號(hào)號(hào)、姓名名、診斷斷、病情情、治療療、護(hù)理理、心理理及飲食食）；E、重病人人護(hù)理做做到“五五潔”（口口腔、頭頭發(fā)、皮皮膚、指指/趾甲甲、會(huì)陰陰）；查看2名危危重病人人，提問(wèn)22名護(hù)士士，并查查看病歷歷和有關(guān)關(guān)登記。符符合要求求得2分分，發(fā)生生壓瘡、跌跌倒、管管道脫落落每例扣扣0.55分；無(wú)無(wú)防范措措施或落落實(shí)不到到位或回回答不全全一處扣扣0.22分。3-6護(hù)理理部門應(yīng)應(yīng)有護(hù)理理文件的的書寫的的標(biāo)準(zhǔn)與與規(guī)范，護(hù)護(hù)理記錄錄符合真真實(shí)、客客觀、連連續(xù)和反反映護(hù)理理工作；五種表表格書寫寫合格率率900%(22)查在架病歷歷5份，符符合要求求得2

31、分分，一處處不符合合扣0.2分。3-7健康康宣教率率達(dá)1000%(0.11)問(wèn)5名病人人，落實(shí)實(shí)得0.1分，落落實(shí)不到到位扣00.1分分。3-8護(hù)士士對(duì)患者者入院、出出院、用用藥、治治療、特特殊檢查查、圍手手術(shù)期等等提供規(guī)規(guī)范服務(wù)務(wù)；(11)到病房查看看病人及及提問(wèn)22名護(hù)士士，落實(shí)實(shí)得1分分，一處處不符合合扣0.2分。3-9急救救物品完完好率1100%(1)A、各種儀儀器設(shè)備備處于備備用狀態(tài)態(tài)B、急救物物品有交交接班，并并有記錄錄查急救儀器器、搶救救車，符符合要求求得1分分，不符符合要求求一處不不符合扣扣0.22分。4護(hù)理常規(guī)與與操作規(guī)規(guī)程的執(zhí)執(zhí)行情況況34-1護(hù)理理人員“三三基”理理論考核

32、核達(dá)標(biāo)，達(dá)達(dá)標(biāo)率95%。全院院護(hù)士總總數(shù)抽考考10%； (1.5)達(dá)標(biāo)得1.5分，不不達(dá)標(biāo)每每下降00.11%扣扣0.33分。護(hù)理部岑松符林秋4-2掌握握護(hù)理急急救技術(shù)術(shù)，掌握握搶救程程序、搶搶救藥品品和搶救救儀器的的使用。(0.55)考核1-22名護(hù)士士相關(guān)急急救技術(shù)術(shù)，掌握握得0.5分，掌掌握不夠夠扣0.200.5分分。4-3熟練練掌握消消毒滅菌菌知識(shí)、消消毒隔離離原則和和技術(shù)操操作。(0.33)考核1-22名護(hù)士士相關(guān)知知識(shí)，熟熟悉得00.3分分，不熟熟悉扣00.10.33分。4-4護(hù)理理人員應(yīng)應(yīng)知曉本本科的技技術(shù)操作作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)護(hù)理工作作流程。(0.22)考核護(hù)士相相關(guān)工作作流程，熟熟悉

33、得00.2分分，不熟熟悉扣00.10.22分。4-5在實(shí)實(shí)際工作作中能做做到認(rèn)真真地遵守守技術(shù)操操作規(guī)范范(核查查護(hù)士單單項(xiàng)技術(shù)術(shù)操作的的過(guò)程，量量化給分分)。(0.55)考核2-44名護(hù)士士基礎(chǔ)操操作，熟熟練得00.5分分，不熟熟練扣00.10.55分。5護(hù)理人員培培訓(xùn)與護(hù)護(hù)理繼續(xù)續(xù)教育落落實(shí)情況況15-1有護(hù)護(hù)理人員員培訓(xùn)進(jìn)進(jìn)修計(jì)劃劃，年培培訓(xùn)率15%；(00.2)查資料，落落實(shí)得00.2分分，無(wú)計(jì)計(jì)劃扣00.1分分，不達(dá)達(dá)標(biāo)扣00.1分分。護(hù)理部岑松符林秋5-2對(duì)不不同層次次護(hù)士有有分級(jí)培培養(yǎng)目標(biāo)標(biāo)、培養(yǎng)養(yǎng)計(jì)劃并并組織實(shí)實(shí)施；(0.22)查護(hù)理部和和科室資資料，落落實(shí)得00.2分分，無(wú)計(jì)

34、計(jì)劃扣00.1分分，不實(shí)實(shí)施扣00.1分分。5-3護(hù)理理管理各各層面有有實(shí)施繼繼續(xù)教育育和護(hù)士士能力開(kāi)開(kāi)發(fā)的計(jì)計(jì)劃和文文件，并并有具體體措施；(0.4)查護(hù)理部和和科室業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)、?？瓶?、專題題講座等等安排資資料，有有計(jì)劃及及實(shí)施得得0.44分，無(wú)無(wú)計(jì)劃扣扣0.22分，措措施不具具體或不不落實(shí)扣扣0.22分。5-4護(hù)理理部門建建有個(gè)人人繼續(xù)教教育與培培訓(xùn)等記錄（技技術(shù)檔案案）；(0.22)查護(hù)理部資資料，有有得0.2分，不不齊全扣扣0.11分。6醫(yī)德醫(yī)風(fēng)16-1護(hù)理理服務(wù)滿滿意度85%；(0.8)發(fā)調(diào)查表550份，達(dá)達(dá)標(biāo)得00.8分分，不達(dá)達(dá)標(biāo)每下下降0.511%扣00.2分分。護(hù)理部岑松符

35、林秋6-2護(hù)士士具有良良好的素素質(zhì)、儀儀表端莊莊、言行行規(guī)范；(0.2)查護(hù)士?jī)x表表，符合合要求得得0.22分，一一人不符符合扣00.1分分。7手術(shù)室護(hù)理理質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)情況37-1護(hù)士士長(zhǎng)主持持的手術(shù)術(shù)室護(hù)理理質(zhì)量管管理小組組，有制制度，有有工作記記錄；(0.1)查手術(shù)室資資料，資資料齊全全得0.1分，不不齊全扣扣0.11分。護(hù)理部岑松符林秋7-2手術(shù)術(shù)室內(nèi)限限制區(qū)、半半限制區(qū)區(qū)、非限限制區(qū)布布局清晰晰合理，環(huán)環(huán)境整潔潔、肅靜靜，有安安全感；(0.2)查現(xiàn)場(chǎng)，符符合要求求得0.2分，布布局不合合理扣00.1分分，環(huán)境境不整潔潔、安全全扣0.1分。7-3術(shù)前前有訪視視，手術(shù)術(shù)過(guò)程與與

36、病人有有交流和和人文關(guān)關(guān)懷、術(shù)術(shù)后有評(píng)評(píng)估，與與病房有有接交程程序和記記錄；(0.2)查記錄資料料，問(wèn)若干病人人，符合合要求得得0.22分，不不符合要要求扣00.10.22分。7-4對(duì)查查對(duì)制度度、消消毒隔離離制度、手手術(shù)室的的管理制制度以以及各崗崗位人員員工作制制度是否否能夠有有效地落落實(shí)(以以本院自自定文件件為準(zhǔn))；(0.2)查資料，提提問(wèn)2名名護(hù)士，資資料齊全全，回答答正確得得0.22分，資資料不全全扣0.1分，回回答不正正確扣00.1分分。7-5手術(shù)術(shù)室、敷敷料室、器器械室、藥藥品室以以及大型型設(shè)備的的使用和和管理到到位；(0.5)現(xiàn)場(chǎng)檢查和和看記錄錄資料，符符合要求求得0.5分，不不

37、符合要要求一處處扣0.100.2分分。7-6核查查巡回護(hù)護(hù)士、器器械護(hù)士士的手術(shù)術(shù)記錄 , 護(hù)護(hù)士長(zhǎng)管管理和監(jiān)監(jiān)控記錄錄文件；(0.3)查資料、現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查，符合合要求得得0.33分，不不符合要要求一處處扣0.1分。7-7有術(shù)術(shù)前器械械的配置置、術(shù)中中的配合合、應(yīng)急急器具使使用等方方面有規(guī)規(guī)范與程程序的文文件 , 并得得到切實(shí)實(shí)執(zhí)行；(0.3)現(xiàn)場(chǎng)檢查看看資料和和提問(wèn)一一名護(hù)士士，符合合要求得得0.33分，不不符合要要求一處處扣0.1分。7-8手術(shù)術(shù)室有對(duì)對(duì)意外事事件( 如停電電、停水水、停氣氣等意外外情況 ) 有有應(yīng)急預(yù)預(yù)案，員員工均知知曉，并并有定期期演練；(0.3)查資料和提提問(wèn)一名名護(hù)

38、士，資資料齊全全和回答答正確得得0.33分，資資料不齊齊一項(xiàng)扣扣0.11分，回回答不正正確扣00.1分分。7-9臨床床醫(yī)護(hù)人人員對(duì)工工作的評(píng)評(píng)價(jià)，與與病房及及相關(guān)部部門有定定期聯(lián)席席會(huì)議或或有征求求臨床意意見(jiàn)的制制度。；(0.3)查記錄，問(wèn)問(wèn)病人，有有制度和和實(shí)施記記錄得00.3分分，無(wú)制制度扣00.2分分，實(shí)施施不夠扣扣0.11分。7-10一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品的管理理制度與與機(jī)制，索索證記錄錄、熱源源監(jiān)測(cè)、存存貯庫(kù)房房 ；(0.3)查資料和現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，符符合要求求得0.3分，不不符合要要求一處處扣0.1分。7-11有有手術(shù)標(biāo)標(biāo)本管理理制度，并并執(zhí)行；(0.3)查資料和現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查，有制制度并執(zhí)執(zhí)

39、行得00.3分分，無(wú)制制度扣00.2分分，執(zhí)行行不夠扣扣0.11分。8部供應(yīng)室質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)情情況38-1護(hù)士士長(zhǎng)主持持的供應(yīng)應(yīng)室護(hù)理理質(zhì)量管管理小組組，有制制度，有有工作記記錄；(0.1)查供應(yīng)室資資料，資資料齊全全得0.1分，不不齊全扣扣0.11分。護(hù)理部岑松符林秋8-2由污污染到清清潔的流流程布局局合理，工工作區(qū)與與生活區(qū)區(qū)分開(kāi)，滅滅菌與未未滅菌分分開(kāi)，無(wú)無(wú)逆行；(0.1)現(xiàn)場(chǎng)檢查，符符合要求求得0.1分，不不符合要要求一處處扣0.1分。8-3下收收下送符符合無(wú)菌菌配送與與污染回回收原則則，并能能夠及時(shí)時(shí)滿足臨臨床需要要；(0.5)現(xiàn)場(chǎng)檢查，符符合要求求得0.5分，不不符合要要

40、求一處處扣0.2分。8-4壓力力蒸氣滅滅菌器使使用人員員持證上上崗，有有計(jì)量部部門的定定期檢測(cè)測(cè)記錄，有有工作運(yùn)運(yùn)行記錄錄，無(wú)安安全隱患患；(0.2)現(xiàn)場(chǎng)檢查、檢檢測(cè)資料料和查看上崗證，符符合要求求得0.2分，不符合要求一處扣0.1分。8-5各崗崗位人員員職責(zé)明明確，制制度健全全；(0.3)查資料，符符合要求求得0.3分，不符合要求一處扣0.1分。查資料，資資料齊全全得0.4分，不不齊全扣扣0.22分。8-6有一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品的管理理制度與與機(jī)制，索索證記錄錄、熱源源監(jiān)測(cè)、存存貯庫(kù)房房；(0.4)8-7有回回收的醫(yī)醫(yī)療廢棄棄物的管管理制度度與機(jī)制制，登記記制度落落實(shí)；(0.3)查資料，查查

41、資料，符合要要求得00.3分分，不符符合要求求一處扣扣0.11分。8-8對(duì)停停電、停停水、泛泛水、消消毒鍋遇遇到冷氣氣團(tuán)等意意外事故故有應(yīng)對(duì)對(duì)措施，并并得到貫貫徹；(0.3)查資料，提提問(wèn)一名名護(hù)士，符合要求得0.3分，無(wú)應(yīng)對(duì)措施扣0.2分，回答不正確扣0.1分。8-9滅菌菌物品的的質(zhì)量控控制應(yīng)有有流程，各各環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控有規(guī)范范，并得得到切實(shí)實(shí)執(zhí)行，有有記錄；(0.5)查資料，符符合要求求得0.5分，不符合要求一處扣0.1分。8-10臨臨床醫(yī)護(hù)護(hù)人員對(duì)對(duì)工作的的評(píng)價(jià)，與與病房及及相關(guān)部部門有定定期聯(lián)席席會(huì)議或或有征求求臨床意意見(jiàn)的制制度；(0.3)查記錄，有有制度和和實(shí)施記記錄得00.3分

42、分，無(wú)制制度扣00.2分分，實(shí)施施不夠扣扣0.11分。七、藥劑科科 分值：15分分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管 院院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1成立藥事管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)：21-1 是是否成立立醫(yī)院藥藥事管理理委員會(huì)會(huì)；未成立扣11分藥學(xué)部吳明韓方璇1-2 醫(yī)醫(yī)院藥事事管理委委員會(huì)有有否履行行其職責(zé)責(zé)；檢查查藥事管管理委員員會(huì)會(huì)議議記錄。未履行職責(zé)責(zé)扣1分分2藥學(xué)人員資資質(zhì)符合合規(guī)定：1.52-1藥劑劑科(藥藥學(xué)部)主任是是否藥學(xué)學(xué)專業(yè)技技術(shù)人員員。非藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員扣11分人事處藥學(xué)部王宇田韓方璇2-2藥品品保管和和藥品調(diào)調(diào)劑人員員是否藥藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員。非藥學(xué)專業(yè)業(yè)技術(shù)

43、人人員扣00.5分分3藥品管理規(guī)規(guī)范：23-1 有有否本院院基本本用藥目目錄；沒(méi)有基本本用藥目目錄扣扣0.55分藥學(xué)部吳明韓方璇3-2 查查閱資料料，20007年年5月11日后是是否按照照藥品通通用名稱稱購(gòu)進(jìn)藥藥品；同同一通用用名稱購(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品品的品種種，增加加的劑型型或規(guī)格格是否合合理，是是否經(jīng)過(guò)過(guò)醫(yī)院藥藥事管理理委員會(huì)會(huì)審批；注射劑劑型和口口服劑型型是否超超過(guò)2種種，處方方組分類類同的復(fù)復(fù)方制劑劑是否112種種；不符合規(guī)定定扣0.75分分3-3 藥藥品是否否按照規(guī)規(guī)定的溫溫度、濕濕度及不不同區(qū)域域存放；不符合規(guī)定定扣0.25分分3-4 麻麻醉和精精神藥品品管理是是否符合合規(guī)定。不符合規(guī)定定扣

44、0.5分4處方管理理辦法實(shí)實(shí)施情況況：34-1 醫(yī)醫(yī)院貫徹徹處方方管理辦辦法的的具體措措施；沒(méi)有具體措措施扣00.5分分醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部岑松韓方璇4-2 隨隨機(jī)抽查查1000張門診診處方，是是否符合合處方標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；書書寫是否否符合規(guī)規(guī)范；是是否使用用藥品通通用名；處方用用藥合理理性；不符合規(guī)定定扣1分分4-3 現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查藥師是是否按照照操作規(guī)規(guī)程審核、調(diào)調(diào)配、核核對(duì)和發(fā)發(fā)藥調(diào)劑劑處方藥藥品；是是否對(duì)處處方用藥藥適宜性性進(jìn)行審審核；是是否做到到“四查查十對(duì)”；不符合規(guī)定定扣0.25分分4-4 查查閱資料料，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)是是否建立立處方評(píng)評(píng)價(jià)制度度；是否否對(duì)藥物物用量動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)測(cè)。(1)沒(méi)有處處方評(píng)價(jià)價(jià)

45、制度扣扣0.225分(2)未進(jìn)行行處方評(píng)評(píng)價(jià)扣00.5分分(3) 未未對(duì)藥物物用量動(dòng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行行監(jiān)測(cè)扣扣0.225分4-5 查查看醫(yī)師師處方權(quán)權(quán)、藥師師調(diào)劑權(quán)權(quán)簽字樣樣備案與與實(shí)際簽簽字是否否相符。不符合規(guī)定定扣0.25分分5合理用藥：45-1 隨隨機(jī)抽查查10份份清潔手手術(shù)病歷歷，對(duì)照照抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原原則，檢檢查抗菌菌藥物用用藥合理理性：適適應(yīng)癥、禁禁忌證、藥藥物選擇擇、用法法、用量量、用藥藥途徑、聯(lián)聯(lián)合用藥藥、圍手手術(shù)期用用藥時(shí)間間、頻繁繁換藥等等；各份病歷每每一項(xiàng)不不合理扣扣0.33分醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部岑松趙建農(nóng)5-2 是是否開(kāi)展展抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用和和細(xì)菌耐耐藥監(jiān)測(cè)測(cè)。未開(kāi)展扣

46、11分6開(kāi)展臨床藥藥學(xué)工作作：2.56- 1 有無(wú)臨臨床藥師師,檢查查其職責(zé)責(zé)落實(shí)情情況；無(wú)臨床藥師師扣0.5分藥學(xué)部吳明韓方璇6-2 臨臨床藥師師是否堅(jiān)堅(jiān)持每周周臨床查查房；未堅(jiān)持每周周臨床查查房扣00.5分分6-3 有有無(wú)成立立藥品不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)；檢查查藥品不不良反應(yīng)應(yīng)與藥害害事故監(jiān)監(jiān)測(cè)的落落實(shí)情況況。無(wú)藥品不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)扣11.5分分，無(wú)機(jī)機(jī)構(gòu)扣11分。八、放射科科 分分值:112分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管 院院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1設(shè)備與人員員準(zhǔn)入方方面41-1有射射線裝置置工作許許可證、大大型設(shè)備備有配配置許可可證及及應(yīng)用質(zhì)質(zhì)量合格格。查相

47、應(yīng)證書書，應(yīng)用用質(zhì)量合合格需提提交檢測(cè)測(cè)報(bào)告，缺缺1項(xiàng)扣扣2分。設(shè)備處放射科岑松陳書林1-2從事事CT、MMRI人人員需經(jīng)經(jīng)上崗培培訓(xùn)。查上崗證，新新開(kāi)機(jī)單單位（11年內(nèi)）的的醫(yī)技人人員需在在上級(jí)或或同級(jí)醫(yī)醫(yī)院進(jìn)修修學(xué)習(xí)，時(shí)時(shí)間為：二甲醫(yī)醫(yī)院半年年以上，三三甲醫(yī)院院3個(gè)月月以上，并并有進(jìn)修修合格證證、少11人扣00.5分分。人事處放射科王宇田覃學(xué)琴1-3三級(jí)級(jí)醫(yī)院診診斷報(bào)告告由主治治醫(yī)師或或以上人人員簽發(fā)發(fā)，二級(jí)級(jí)醫(yī)院診診斷報(bào)告告由高年年資住院院醫(yī)師及及以上人人員簽發(fā)發(fā)。（夜夜間或休休息日等等非正常常上班時(shí)時(shí)間除外外）隨機(jī)抽查XX線、CCT及MMRI檢檢查報(bào)告告各100份 ，11份不符符合扣0

48、0.2分分。放射科牟忠林李建軍1-4獨(dú)立立從事介介入治療療醫(yī)師應(yīng)應(yīng)具備主主治醫(yī)師師資格。隨機(jī)查100例介入入治療記記錄，不不符合每每例扣00.5分分放射科牟忠林李建軍2質(zhì)量管理方方面：62-1建立立實(shí)施疑疑難病例例讀片制制度、放放射診斷斷與病理理隨訪制制度、業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)制度等等規(guī)章制制度。查記錄，未未開(kāi)展，無(wú)無(wú)記錄扣扣1.22分，不不完整扣扣0.22-0.5分。放射科牟忠林李建軍2-2建立立機(jī)器操操作規(guī)程程，并上上墻或隨隨機(jī)器。缺1項(xiàng)扣00.5分分2-3開(kāi)展展常規(guī)XX線造影影和CTT增強(qiáng)掃掃描，有有對(duì)比劑劑副反應(yīng)應(yīng)應(yīng)急處處理制度度和條件件。實(shí)地查看，缺缺1項(xiàng)扣扣0.55分。常常規(guī)X線線造影指指

49、胃腸鋇鋇劑檢查查和IVVP檢查查，2-4放射射檢查出出報(bào)告限限時(shí)承諾諾服務(wù)：急診：檢查后后30分分鐘內(nèi)；常規(guī)照照片：檢檢查后66小時(shí)內(nèi)內(nèi)，疑難難病例除除外。CM等檢檢2時(shí)節(jié)除實(shí)地查看，不不符合扣扣1分。2-5照片片質(zhì)量符符合要求求，報(bào)告告書寫規(guī)規(guī)范。隨機(jī)抽查XX線、CCT、MMRI檢檢查片（或或圖）和和報(bào)告各各10份份，按片片子質(zhì)量量規(guī)范和和報(bào)告書書寫規(guī)范范，每11張片或或每份報(bào)報(bào)告扣00.2分分。3放射防護(hù)方方面：23-1提供供必要的的放射防防護(hù)用品品，機(jī)房房輻射防防護(hù)符合合要求。實(shí)地查看，全全缺扣11分，不不完善扣扣0.55分。總務(wù)處放射科林峰馮瓊3-2照胸胸片檢查查提供更更衣服務(wù)務(wù)設(shè)施。

50、實(shí)地查看，全全缺扣11分，不不完善扣扣0.55分。九、檢驗(yàn)科科 分分值：112分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管 院院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1檢驗(yàn)報(bào)告0.61-1 檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告內(nèi)容容完整：檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目結(jié)果果、單位位、參考考范圍、異異常結(jié)果果提示、操操作者姓姓名、審審核者姓姓名、標(biāo)標(biāo)本接受受時(shí)間、報(bào)報(bào)告時(shí)間間。每缺1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.3分分。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部部牟忠林符生苗1-2有無(wú)無(wú)非臨床床實(shí)驗(yàn)室室向臨床床科室出出具檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告存在扣0.3分，不不超過(guò)00.3分分。2檢驗(yàn)手冊(cè)0.42-1有無(wú)無(wú)向臨床床科室提提供檢檢驗(yàn)手冊(cè)冊(cè)沒(méi)有向臨床床提供檢檢驗(yàn)手冊(cè)冊(cè)扣0.4分。3與臨床召開(kāi)開(kāi)

51、聯(lián)席會(huì)會(huì)0.23-1有無(wú)無(wú)與臨床床科室定定期或不不定期召召開(kāi)聯(lián)席席會(huì)沒(méi)有召開(kāi)扣扣0.22分4無(wú)重復(fù)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目0.24-1臨床床實(shí)驗(yàn)室室間有無(wú)無(wú)開(kāi)展重重復(fù)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目有重復(fù)項(xiàng)目目扣0.2分5質(zhì)量控制小小組0.25-1有無(wú)無(wú)質(zhì)量控控制小組組無(wú)質(zhì)量控制制小組扣扣0.22分6標(biāo)本采集、儲(chǔ)儲(chǔ)存、運(yùn)運(yùn)送“操操作規(guī)程程”0.56-1有無(wú)無(wú)患者準(zhǔn)準(zhǔn)備標(biāo)本本采集、標(biāo)標(biāo)本儲(chǔ)存存、標(biāo)本本運(yùn)送“操操作規(guī)程程”缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.5分分。7標(biāo)本接收“標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作作規(guī)程”0.27-1標(biāo)本本接收有有無(wú)“標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作作規(guī)程”缺少1項(xiàng)00.1，不不超過(guò)00.2分分。8不合格的標(biāo)標(biāo)本的處處理程序序0.28-1有無(wú)無(wú)不

52、合格格的標(biāo)本本的處理理程序缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.2分分。9分析前保證證措施及及實(shí)施情情況0.49-1 醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)有無(wú)分分析前保保證措施施無(wú)無(wú)分析前前保證措措施扣00.2分分9-2 是是否實(shí)施施沒(méi)有進(jìn)行實(shí)實(shí)施扣00.2分分10平診、急診診明確的的報(bào)告時(shí)時(shí)限及執(zhí)執(zhí)行0.410-1平平診有無(wú)無(wú)明確的的報(bào)告時(shí)時(shí)限及執(zhí)執(zhí)行情況況（血尿尿便三項(xiàng)項(xiàng)常規(guī)爭(zhēng)爭(zhēng)取半日日內(nèi)或當(dāng)當(dāng)日發(fā)報(bào)報(bào)告，血血?dú)?小小時(shí)發(fā)報(bào)報(bào)告）無(wú)明確的報(bào)報(bào)告時(shí)限限或不執(zhí)執(zhí)行扣00.2分分10-2急急診有無(wú)無(wú)明確的的報(bào)告時(shí)時(shí)限及執(zhí)執(zhí)行情況況（尿常常規(guī)300分鐘，生生化離子子60分分鐘，淀淀粉酶330分鐘鐘，血?dú)鈿?0分分鐘，肝肝

53、功900分鐘，凝凝血4項(xiàng)項(xiàng)2小時(shí)時(shí)）無(wú)明確的報(bào)報(bào)告時(shí)限限或不執(zhí)執(zhí)行扣00.2分分11危急值報(bào)告告制度及及執(zhí)行情情況0.411-1有有無(wú)危急急值報(bào)告告制度及及執(zhí)行情情況無(wú)危急值報(bào)報(bào)告制度度扣0.2分，不不執(zhí)行扣扣0.22分12檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作作規(guī)程0.512-1所所有檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目有有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.5分分13分析儀器標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作作規(guī)程及及維護(hù)規(guī)規(guī)程0.413-1 分析儀儀器有無(wú)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)操操作規(guī)程程缺少 1項(xiàng)項(xiàng)扣0.1分，不不超過(guò)00.2分分13-2 分析儀儀器有無(wú)無(wú)維護(hù)規(guī)規(guī)程缺少 1項(xiàng)項(xiàng)扣0.1分，不不超過(guò)00.2分分14操作規(guī)程執(zhí)執(zhí)行情況況0.514-1操操

54、作規(guī)程程是否得得到切實(shí)實(shí)執(zhí)行每項(xiàng)不執(zhí)行行者扣00.1分分，不超超過(guò)0.5分15分析儀器使使用狀態(tài)態(tài)標(biāo)識(shí)0.115-1分分析儀器器有無(wú)使使用狀態(tài)態(tài)標(biāo)識(shí)無(wú)使用狀態(tài)態(tài)標(biāo)識(shí)扣扣0.11分16大型檢測(cè)儀儀器專人人使用及及保管0.216-1大大型檢測(cè)測(cè)儀器有有無(wú)專人人使用及及保管無(wú)專人使用用及保管管扣0.2分17無(wú)使用過(guò)期期試劑0.217-1有有無(wú)使用用過(guò)期試試劑有使用過(guò)期期試劑扣扣0.22分18試劑保存條條件符合合要求0.218-1試試劑保存存條件是是否符合合要求試劑保存條條件不符符合要求求扣0.2分19分析儀器校校準(zhǔn)程序序及記錄錄0.419-1 分析儀儀器是否否有校準(zhǔn)準(zhǔn)程序缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不

55、超過(guò)00.2分分19-2 分析儀儀器是否否有校準(zhǔn)準(zhǔn)程序記記錄缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.2分分20分析天平、分分光光度度計(jì)等強(qiáng)強(qiáng)檢的儀儀器設(shè)備備年檢0.220-1分分析天平平、分光光光度計(jì)計(jì)等強(qiáng)檢檢的儀器器設(shè)備有有無(wú)進(jìn)行行年檢缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.2分分21檢驗(yàn)結(jié)果有有影響的的輔助設(shè)設(shè)備定期期校準(zhǔn)0.221-1對(duì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果有影影響的輔輔助設(shè)備備能否定定期校準(zhǔn)準(zhǔn)缺少1項(xiàng)扣扣0.11分，不不超過(guò)00.2分分22室內(nèi)質(zhì)控1.022-1開(kāi)開(kāi)展室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控的的情況每項(xiàng)不開(kāi)展展扣0.2，不不超過(guò)00.4分分22-2對(duì)對(duì)失控原原因分析析是否及及時(shí)，處處理措施施是否恰恰當(dāng)每項(xiàng)缺少失失

56、控原因因分析扣扣0.11分，每每項(xiàng)沒(méi)有有采取措措施扣00.1分分，不超超過(guò)0.6分23室間質(zhì)評(píng)1.523-1開(kāi)開(kāi)展的項(xiàng)項(xiàng)目是否否按規(guī)定定皆參加加了衛(wèi)生生部認(rèn)定定機(jī)構(gòu)的的室間質(zhì)質(zhì)評(píng)每項(xiàng)不參加加扣0.1分，不不超過(guò)00.5分分23-2室室間質(zhì)評(píng)評(píng)檢測(cè)結(jié)結(jié)果的檢檢查，不不合格項(xiàng)項(xiàng)目能否否及時(shí)尋尋找原因因并采取取措施不合格項(xiàng)目目沒(méi)有及及時(shí)尋找找原因扣扣0.11分，不不采取措措施扣00.1分分，不超超過(guò)0.5分23-3室室間質(zhì)評(píng)評(píng)合格率率及證明明文件現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查不符合扣.分分24PCR實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室驗(yàn)收收批準(zhǔn)0.524-1衛(wèi)衛(wèi)生部規(guī)規(guī)定的特特殊檢查查臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室有有無(wú)驗(yàn)收收批準(zhǔn)PCR實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室沒(méi)有有驗(yàn)收批批準(zhǔn)扣

57、00.5分分25建筑要求：0.625-1能能否防節(jié)節(jié)肢動(dòng)物物及嚙齒齒動(dòng)物不合格者扣扣0.11分，25-2近近出口處處是否有有洗手裝裝置不合格者扣扣0.11分25-3墻墻壁、天天花板、地地面應(yīng)是是否平整整、清潔潔、滲水水、是否否耐腐蝕蝕，地面面是否防防滑格0分超.25-4實(shí)實(shí)驗(yàn)臺(tái)面面是否防防水、是是否耐腐腐蝕、是是否耐熱熱格0分超.25-5是是否自然然通風(fēng)、窗窗戶是否否可開(kāi)啟啟，有無(wú)無(wú)紗窗格0分超.25-6有有無(wú)適當(dāng)當(dāng)消毒設(shè)設(shè)備無(wú)適當(dāng)消毒毒設(shè)備扣扣0.11分26基本生物安安全措施施保護(hù)配配置0.426-1有有無(wú)紫外外線消毒毒燈無(wú)紫外線消消毒燈扣扣0.11分26-2有有無(wú)消毒毒/滅菌菌器無(wú)消毒/滅

58、滅菌器扣扣0.11分26-3有有無(wú)生物物安全柜柜無(wú)生物安全全柜扣00.1分分26-4有有無(wú)洗眼眼/洗手手設(shè)備無(wú)洗眼/洗洗手設(shè)備備扣0.1分27菌、毒株及及培養(yǎng)物物管理辦辦法1.427-1有有無(wú)菌、毒毒株及培培養(yǎng)物的的管理辦辦法及制制度無(wú)管理辦法法及制度度扣.27-2菌菌、毒株株及培養(yǎng)養(yǎng)物有無(wú)無(wú)專人管管理無(wú)專人管理理扣0.527-3菌菌、毒株株及培養(yǎng)養(yǎng)物有無(wú)無(wú)專門容容器存放放無(wú)專門容器器存放扣扣0.2227-4有有無(wú)菌、毒毒株登記記、使用用、銷毀毀記錄無(wú)菌、毒株株登記、使使用、銷銷毀記錄錄每項(xiàng)扣扣0.55注：本次檢檢查要點(diǎn)點(diǎn)依據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部頒頒發(fā)的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室管管理辦法法制定定十、病理科

59、科 分分值：112分序號(hào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分值評(píng)價(jià)細(xì)則評(píng)價(jià)方法與與得分責(zé)任部門分管 院院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人聯(lián)絡(luò)員1工作條件61-1用房房：取材材室（包包括取材材及標(biāo)本本存放間間）（00.3分分）、技技術(shù)室（00.2分分）、細(xì)細(xì)胞室（00.2分分）、免免疫組化化及分子子病理室室（0.2分）、診診斷室（00.2分分）、檔檔案室（00.2分分）、接接診室（00.2分分）。二二級(jí)醫(yī)院院免疫組組化及分分子病理理室、接接診室可可根據(jù)情情況設(shè)置置?，F(xiàn)場(chǎng)查看病理科牟忠林龔選舉1-員：按百床2備.技按師1例0分醫(yī)有執(zhí)師并初上學(xué)技務(wù)資1冰理醫(yī)有以理經(jīng)中上學(xué)技職1；醫(yī)理責(zé)當(dāng)副上學(xué)技務(wù)資二院科人具學(xué)以歷理級(jí)專術(shù)任格1)?，F(xiàn)場(chǎng)查看查

60、資料人事處病理科王宇田覃學(xué)琴1-3工作作流程合合理。 (0.5分)現(xiàn)場(chǎng)查看查資料病理科牟忠林龔選舉2質(zhì)量控制62-1建立立各種制制度：標(biāo)本交交接及核核對(duì)記錄錄（0.3分）；切片交交接記錄錄（0.2分）；報(bào)告發(fā)發(fā)放記錄錄（0.2分）；檔案交交接記錄錄（0.2分）；借閱片片（會(huì)診診）記錄錄（0.2分）； 崗位位職責(zé)（00.2分分）； 技術(shù)術(shù)室的各各種技術(shù)術(shù)規(guī)范及及操作規(guī)規(guī)程（00.2分分）；現(xiàn)場(chǎng)查看查資料病理科牟忠林龔選舉2-2建立立科內(nèi)診診斷質(zhì)量量控制制制度（00.5分分）；病病理報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、書書寫規(guī)范范（1分分）；冰冰凍病理理報(bào)告由由2個(gè)醫(yī)醫(yī)師簽發(fā)發(fā)（1分分）。現(xiàn)場(chǎng)查看查資料2-3使用