妊娠高血壓疾病講義培訓(xùn)課件

1、妊娠高血壓疾病講義妊娠高血壓疾病講義流行病學(xué)資料發(fā)病率6-9%子癇前期-子癇70%慢性高血壓30%子癇0.5% - 1%國(guó)內(nèi)1%國(guó)外0.5%子癇發(fā)病率放映了醫(yī)療水平孕產(chǎn)婦死亡病因占20%，第二位早產(chǎn)病因占10%病因不明2妊娠高血壓疾病講義流行病學(xué)資料發(fā)病率6-9%2妊娠高血壓疾病講義高危因素年輕產(chǎn)婦升高3倍高齡產(chǎn)婦多胎妊娠高血壓慢性腎炎結(jié)締組織病3妊娠高血壓疾病講義高危因素年輕產(chǎn)婦升高3倍3妊娠高血壓疾病講義病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，但有很多的理論和假說與胎盤功能有關(guān)的疾病證據(jù)：多胎腹腔妊娠葡萄胎4妊娠高血壓疾病講義病因和發(fā)病機(jī)制病因不明，但有很多的理論和假說4妊娠高血壓疾病IL-8TNFMMP

2、ATFETNOPGF/TXA？5妊娠高血壓疾病講義IL-8TF？5妊娠高血壓疾病講義 Genetic susceptibilityImmune maladaptationPlacental ischemiaOxidativestressAbnormal placentalThe change of cytokinePEdevelopmentEndothelium injuredDICComplications6妊娠高血壓疾病講義 Genetic susceptibilityImmune 一、遺傳易感母系血緣關(guān)系母親子癇前期，子代風(fēng)險(xiǎn)升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳更換性伴侶后，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生改變

3、7妊娠高血壓疾病講義一、遺傳易感母系7妊娠高血壓疾病講義二、免疫因素第一次正常妊娠后，風(fēng)險(xiǎn)降低改變性伴侶后，多次妊娠效應(yīng)消失流產(chǎn)和輸血有預(yù)防作用供卵/捐精，高發(fā)8妊娠高血壓疾病講義二、免疫因素第一次正常妊娠后，風(fēng)險(xiǎn)降低8妊娠高血壓疾病講義三、胎盤缺血胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸入的二個(gè)時(shí)期受精卵著床、種植血管重鑄螺旋動(dòng)脈總面積升高4-6倍發(fā)生在14-16周子癇前期減少40%9妊娠高血壓疾病講義三、胎盤缺血胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸入的二個(gè)時(shí)期9妊娠高血壓疾病講義四、氧化應(yīng)激學(xué)說妊娠期能力需求增加VLDL升高甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能損傷10

4、妊娠高血壓疾病講義四、氧化應(yīng)激學(xué)說妊娠期能力需求增加VLDL升高甘油三酯濃細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞合體滋養(yǎng)細(xì)胞氧調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的分化 絨毛間隙氧分壓的變化妊娠810周17.96.9mmHg妊娠1012周90100mmHg11妊娠高血壓疾病講義細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的分化11妊娠高血壓疾病講義病理生理基本病變?nèi)硇?dòng)脈痙攣血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷12妊娠高血壓疾病講義病理生理基本病變12妊娠高血壓疾病講義血液系統(tǒng)13妊娠高血壓疾病講義血液系統(tǒng)13妊娠高血壓疾病講義腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加14妊娠高血壓

5、疾病講義腦腦水腫頭痛、眼花視力下降子癇、抽搐腦：14妊娠高血壓疾病講腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭15妊娠高血壓疾病講義腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球?yàn)V過率降低病理：臨床表現(xiàn)：15肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP 綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低16妊娠高血壓疾病講義肝臟肝血管痙攣肝臟腫大嚴(yán)重者：HELLP 綜合癥:16妊娠高血

6、壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺動(dòng)脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對(duì)過多醫(yī)源性血容量過多17妊娠高血壓疾病講義血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血血液系統(tǒng)血容量相對(duì)不足貧血血小板減少高凝狀態(tài)凝血因子消耗18妊娠高血壓疾病講義血液系統(tǒng)血容量相對(duì)不足18妊娠高血壓疾病講義胎盤-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動(dòng)脈硬化胎盤梗死胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水過少死胎19妊娠高血壓疾病講義胎盤-胎兒胎盤胎兒19妊娠高血壓疾病講義臨床表現(xiàn)典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸

7、悶、心悸20妊娠高血壓疾病講義臨床表現(xiàn)典型20妊娠高血壓疾病講義分類妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓合并妊娠慢性高血壓并發(fā)子癇前期子癇21妊娠高血壓疾病講義分類妊娠期高血疾病妊娠期高血壓子癇前期慢性高血壓合并妊娠慢性妊娠期高血壓定義高血壓妊娠期出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)SBP=140mmHgDBP =90mmHg無蛋白尿診斷思路：產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常妊娠期高血壓產(chǎn)后12W，血壓仍異常慢性高血壓以后出現(xiàn)蛋白尿子癇前期（25%）22妊娠高血壓疾病講義妊娠期高血壓定義22妊娠高血壓疾病講義子癇前期發(fā)生在20W后血壓升高BP=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清潔

8、中段尿23妊娠高血壓疾病講義子癇前期發(fā)生在20W后23妊娠高血壓疾病講義血壓測(cè)量坐位（仰臥位？）心臟平面右手記錄第一和第五音10-15min重復(fù)24妊娠高血壓疾病講義血壓測(cè)量坐位（仰臥位？）24妊娠高血壓疾病講義重度子癇前期下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高血壓改變：收縮壓P160mmHg，或舒張壓110mmHg血小板減少：100109L蛋白尿：5g/24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（+）少尿：24小時(shí)尿量500mL肺水腫腦血管

9、意外血管內(nèi)溶血：貧血、黃疸、或乳酸脫氫酶升高凝血功能障礙胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少 25妊娠高血壓疾病講義重度子癇前期下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為重度子癇前期：25重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫HELLP綜合癥早發(fā)型子癇前期26妊娠高血壓疾病講義重度子癇前期并發(fā)癥肝包膜下血腫26妊娠高血壓疾病講義子癇過程：強(qiáng)直抽搐嗜睡昏迷分類產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后27妊娠高血壓疾病講義子癇過程：分類27妊娠高血壓疾病講義妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)妊娠20W前出現(xiàn)產(chǎn)后12W不恢復(fù)妊娠期無明顯加重28妊娠高血壓疾病講義妊娠合并慢性高血壓妊娠前出現(xiàn)28妊娠高血壓疾病講義慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)并發(fā)子癇

10、前期20W出現(xiàn)蛋白尿血壓進(jìn)一步升高血小板減少29妊娠高血壓疾病講義慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓29妊娠高血壓疾病講義診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。這個(gè)過程可能是幾小時(shí)，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準(zhǔn)備。30妊娠高血壓疾病講義診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發(fā)展過程。30妊娠高血壓疾診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規(guī)血常規(guī)第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質(zhì)凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查31妊娠高血壓疾病講義診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？31妊娠高血壓疾病講鑒別診斷子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性

11、尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血糖尿病高滲性昏迷32妊娠高血壓疾病講義鑒別診斷子癇前期32妊娠高血壓疾病講義處理目的：防治子癇或并發(fā)癥試圖治療子癇前期改善孕婦狀態(tài)，適合的時(shí)候終止妊娠方法鎮(zhèn)靜解痙降壓利尿適時(shí)終止妊娠33妊娠高血壓疾病講義處理目的：33妊娠高血壓疾病講義34妊娠高血壓疾病講義34妊娠高血壓疾病講義一般處理休息左側(cè)臥位住院間斷吸氧飲食充足的營(yíng)養(yǎng)不限鈉和水母胎監(jiān)護(hù)35妊娠高血壓疾病講義一般處理休息35妊娠高血壓疾病講義母胎監(jiān)護(hù)Qd 癥狀血壓水腫/體重/腹水尿常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)自數(shù)胎動(dòng)Q3d24h尿蛋白定量血常規(guī)肝功能腎功能凝血功能電解質(zhì)眼底檢查36妊娠高血壓疾病講義母

12、胎監(jiān)護(hù)Qd Q3d36妊娠高血壓疾病講義鎮(zhèn)靜地西泮2.5-3mg tid po10mg im qd冬眠合劑哌替啶 100mg氯丙嗪 50mg異丙嗪 50mg用法(1) +5%GS 500mL ivgtt用法（2）1/3 +5%GS 20mL IV(5min)2/3 +5%GS 250 Ivgtt其他：苯巴比妥/嗎啡注意事項(xiàng)：胎兒抑制鑒別腦病37妊娠高血壓疾病講義鎮(zhèn)靜地西泮注意事項(xiàng)：37妊娠高血壓疾病講義解痙硫酸鎂首選用法（1）25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt用法（2）25%MgSO4 20mL +普魯卡因2mL

13、 IM控制控制補(bǔ)液，輸液泵，1-1.5g/hMg濃度正常濃度：0.75 -1 mmol/L有效濃度：1.7 -3.0mmol/L重度濃度：3.0mmol/L38妊娠高血壓疾病講義解痙硫酸鎂首選38妊娠高血壓疾病講義MgSO4監(jiān)測(cè)尿量25mL/h呼吸16次/分膝反射（+）鎂離子濃度心電圖解毒10%葡萄糖酸鈣 10mL IV39妊娠高血壓疾病講義MgSO4監(jiān)測(cè)39妊娠高血壓疾病講義降壓控制血壓160/110MmHg,or MBP 34周重度PE，孕周34W,但胎兒成熟重度PE，孕周600U/LTB1.2mg/dl肝酶升高AST70u/L, or 3SDLDH600u/L血小板減少PLC100,00

14、0/mm3定義：尚無統(tǒng)一Sibai (1990)的標(biāo)準(zhǔn)：49妊娠高血壓疾病講義HELLP診斷標(biāo)準(zhǔn)溶血肝酶升高定義：尚無統(tǒng)一49妊娠高血壓疾HELLP嚴(yán)重子癇前期患者中：一項(xiàng)異常6%二項(xiàng)異常12%三項(xiàng)異常10%20周前很少發(fā)生在1/3患者在產(chǎn)后出現(xiàn)80%在產(chǎn)前診斷50妊娠高血壓疾病講義HELLP嚴(yán)重子癇前期患者中：50妊娠高血壓疾病講義HELLP臨床診斷可能無癥狀右上腹疼痛80%體重增加或嚴(yán)重水腫50-60%20%的患者最高血壓 140/90mmHg6%的患者沒有蛋白尿51妊娠高血壓疾病講義HELLP臨床診斷可能無癥狀51妊娠高血壓疾病講義Some investigatiors regard H

15、ELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia52妊娠高血壓疾病講義Some investigatiors regard HELHELLP分類根據(jù)血小板減少的程度分類：100,000/mm3Not widely accepted53妊娠高血壓疾病講義HELLP分類根據(jù)血小板減少的程度分類：53妊娠高血壓疾病講HELLP的發(fā)病和流行病特點(diǎn)核心機(jī)制內(nèi)皮損傷血管內(nèi)凝血功能障礙好發(fā)因素白人經(jīng)產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦54妊娠高血壓疾病講義HELLP的發(fā)病和流行病特點(diǎn)核心機(jī)制54妊娠高血壓疾病講義死亡率孕產(chǎn)婦0-24%肝破裂

16、DIC急性腎衰血栓形成腦血管意外圍產(chǎn)兒7.7-60%早產(chǎn)IUGR胎盤早剝55妊娠高血壓疾病講義死亡率孕產(chǎn)婦0-24%圍產(chǎn)兒7.7-60%55妊娠高血壓治療原則主要目的穩(wěn)定病情改善圍產(chǎn)兒預(yù)后預(yù)防子癇增加胎肺成熟度56妊娠高血壓疾病講義治療原則主要目的56妊娠高血壓疾病講義HELLP：終止妊娠34wk, （不管宮頸是否容受）引產(chǎn)57妊娠高血壓疾病講義HELLP：終止妊娠57妊娠高血壓疾病講義剖宮產(chǎn)術(shù)HELLP+剖宮產(chǎn)血腫形成 20%！留置皮下或筋膜下引流，產(chǎn)后24-48h取出檢查凝血功能產(chǎn)時(shí)：q6h產(chǎn)后：qd58妊娠高血壓疾病講義剖宮產(chǎn)術(shù)HELLP+剖宮產(chǎn)血腫形成 20%！58妊娠高特殊治療擴(kuò)容膠體和晶體溶栓制劑：小劑量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制劑免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素血漿置換透析59妊娠高血壓疾病講義特殊治療擴(kuò)容免疫抑制劑59妊娠高血壓疾病講義HELLP糖皮質(zhì)激素治療（1）產(chǎn)前DXM治療作用增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延長(zhǎng)孕齡地塞米松 優(yōu)于倍他米松用法：Univ of Missi