彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療課件

1、通往治愈之路RoadToCureMabTherainDLBCL僅供內(nèi)部使用二零一四年12月2015.8-MabThera-INT-2013.8通往治愈之路MabTherainDLBCL僅供內(nèi)部使用201目錄治愈DLBCL的歷史征程美羅華時(shí)代治療DLBCL經(jīng)典研究GELA LNH 98-5（老年初治）RICOVER-60（老年初治）MInT（年輕初治）一線使用美羅華帶來更多治愈、更長生存足療程使用美羅華以保證療效僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用目錄治愈DLBCL的歷史征程僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用目錄治愈DLBCL的歷史征程美羅華時(shí)代治療DLBCL經(jīng)典研究GELA LNH 98-5（老年初治）RICOVE

2、R-60（老年初治）MInT（年輕初治）一線使用美羅華帶來更多治愈、更長生存足療程使用美羅華以保證療效僅供內(nèi)部使用目錄治愈DLBCL的歷史征程僅供內(nèi)部使用DLBCL為最常見的NHL淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤（占大部分） 通常被分為惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤兩類1；惰性淋巴瘤治療有效，疾病能長期得到控制，具有較長的生存期，但不能被治愈；侵襲性淋巴瘤通常需要更強(qiáng)的治療方案，然而有可能被治愈1 。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，占所有淋巴瘤的30-58%2Merck Manual home edition, Non-Hodgkin Lymphomas.Ti

3、lly H, et al. Annals of Oncology. 2012; 23 (Supplement 7): vii78vii82僅供內(nèi)部使用DLBCL為最常見的NHL淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋DLBCL為可治愈的腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）將可治愈的腫瘤分為兩大類：一類即“早診斷早治療”且療效佳例如：早期的乳腺癌、宮頸癌、口腔癌等；另一類起病即為彌散性病變，但對(duì)癥治療十分有效并可治愈，例如：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）霍奇金淋巴瘤、M3型白血病等。WHO guide for Effective Programmes: Cancer Control-Knowledge int

4、o Action僅供內(nèi)部使用DLBCL為可治愈的腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）將可治愈的腫瘤罕見治愈40年來DLBCL的通往治愈之路1,Levitt M, et al. Cancer, 1972; 29(3):630-636; 2,DeVita VT Jr, et al. Lancet, 1975;1(7901):248-250; 3,Fisher et al, NEJM, 1993; 4,Feugier et al, JCO, 2005； 5,Shipp et al. N Engl J Med. 1993; WHO classification(4th ed)按分子分型決定治療？維持？新藥？靶向

5、治療藥物美羅華，esp. R-CHOP4,含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合方案，esp. CHOP2,31972年，Levitt M首次報(bào)道聯(lián)合化療1完美境界？治愈率50%-70%治愈率30%-40%治愈有望病理分類與診斷預(yù)后評(píng)價(jià)分期與評(píng)效520世紀(jì)60年代之前，罕見治愈；僅供內(nèi)部使用罕見治愈40年來DLBCL的通往治愈之路1,Levitt M前美羅華時(shí)代：CHOP方案在化療探索中成為經(jīng)典1,Levitt M, et al. Cancer. 1972;29:630-636；2,DeVita VT. et al. Lancet. 1975;1:248-2503,Armitage JO.Blood 2007; 1

6、10: 29-36；4,Step M,et al. Mayo Clin 2005;80(8):1087-1097；5,Richard,et al. New En J 1993;1002-1006上世紀(jì)70年代，Levitt和DeVita兩人均在各自研究中1,2發(fā)現(xiàn)，那些達(dá)到完全緩解的患者能夠獲得長期的無病生存在多次全美協(xié)作研究中，CHOP方案都證明能治愈約30%的晚期中-高度惡性NHL，成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案3之后的幾十年，各種新的第三代化療方案開始出現(xiàn)，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化療方案的爭論也層出不窮3 1993年SWOG和ECOG發(fā)表的大型期臨床研究報(bào)告，比較了CHOP和另三種更新方案，而四組預(yù)后無差別。研究認(rèn)

7、為CHOP方案仍是治療晚期中高度惡性淋巴瘤最佳的化療方案3-5從此，CHOP方案成為惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案31234僅供內(nèi)部使用前美羅華時(shí)代：CHOP方案在化療探索中成為經(jīng)典1,LevitRegimenptsdeaths3-yr OS Pro-MACE-CytaBOM 2258854%MACOP-B2239352%m-BACOD2339750%CHOP 2189350% P = 0.90前美羅華時(shí)代： CHOP方案曾作為標(biāo)準(zhǔn)方案10余年100%80%60%40%20%0 0 2 4 6 yearsOVERALL SURVIVALFisher et al, NEJM, 1993研究結(jié)論：CHO

8、P方案相對(duì)其他三種第三代化療方案（增加藥物種類或增強(qiáng)劑量）療效相當(dāng)，安全性佳。僅供內(nèi)部使用Regimenptsdeaths3-yr OS前美羅華The REAL WORLD：加拿大BC省不同治療時(shí)代DLBCL患者的生存狀況-美羅華時(shí)代顯著提高生存率。Sehn, L. H. et al. J Clin Oncol; 2005加拿大 British Columbia省全部DLBCL患者: N=294直至美羅華的問世，改變了治療標(biāo)準(zhǔn)美羅華上市后美羅華上市前僅供內(nèi)部使用The REAL WORLD：加拿大BC省不同治療時(shí)代DLB目錄治愈DLBCL的歷史征程美羅華時(shí)代治療DLBCL經(jīng)典研究GELA LN

9、H 98-5（老年初治）RICOVER-60（老年初治）MInT（年輕初治）一線使用美羅華帶來更多治愈、更長生存足療程使用美羅華以保證療效僅供內(nèi)部使用目錄治愈DLBCL的歷史征程僅供內(nèi)部使用美羅華時(shí)代最具份量的臨床研究GELA LNH 98-5 10年隨訪報(bào)告：研究背景這是第一項(xiàng)針對(duì)老年DLBCL患者使用R-CHOP對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)化療方案CHOP的大型國際多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，由GELA發(fā)起1多數(shù)DLBCL相關(guān)研究的中位隨訪時(shí)間都不超過5年，但GELA隨訪達(dá)到了10年。2入組患者中位年齡69歲；隨訪10年分析時(shí)，患者中位年齡為80歲，其中最大的患者91歲。1-2在淋巴瘤新發(fā)病的患者中，DLBCL

10、占比將近40% 11. Coiffier B, et al. N Engl J Med, Vol.346,No.4 ; 2. Coiffier B, et al. Blood 2010; 116:20402045.僅供內(nèi)部使用美羅華時(shí)代最具份量的臨床研究GELA LNH 98-5CHOP: 環(huán)磷酰胺 750 mg/m多柔比星 50 mg/m長春新堿 1.4 mg/m潑尼松 40 mg/m/天x 5天 R: 美羅華375 mg/m2 每個(gè)周期的第1天 21天為1個(gè)周期美羅華時(shí)代最具份量的臨床研究GELA LNH 98-5 10年隨訪報(bào)告：研究設(shè)計(jì)初治DLBCL年齡 60歲II、III、IV期PS

11、評(píng)分0-2分8 x R-CHOPN=2028 x CHOPN=197R分層：中心和aaIPI患者入組時(shí)間：1998年7月至2000年3月首次發(fā)表時(shí)間：2002年1月 新英格蘭雜志五年隨訪發(fā)表：2005年6月 JCON=3991. Coiffier B, et al. N Engl J Med, Vol.346,No.4 ; 2. Coiffier B, et al. Blood 2010; 116:20402045.主要終點(diǎn)參數(shù)：EFS；次要終點(diǎn)：OS、PFS、DFS、RR和安全性1. Coiffier B, et al. N Engl J Med, Vol.346,No.4 ; 2. Coi

12、ffier B, et al. Blood 2010; 116:20402045.治療前后均無放療僅供內(nèi)部使用CHOP: 環(huán)磷酰胺 750 mg/m美羅華時(shí)代最具份量GELA LNH 98-5 10年隨訪報(bào)告：研究結(jié)果一線使用美羅華讓總生存期延長4.9年02468100.20.40.60.81.0CHOP: 中位3.5年R-CHOP: 中位8.4年0.0時(shí)間 (年)總生存率Coiffier B, et al. Blood 2010; 116:20402045.P0.0001延長中位總生存時(shí)間長達(dá)4.9年僅供內(nèi)部使用GELA LNH 98-5 10年隨訪報(bào)告：研究結(jié)果一02468100.20.4

13、0.60.81.0CHOP: 中位1.2年R-CHOP:中位4.8年0.0p 0.0001時(shí)間 (年)無進(jìn)展生存率GELA LNH 98-5 10年隨訪報(bào)告：研究結(jié)果一線使用美羅華讓無進(jìn)展生存期延長3.6年Coiffier B, et al. Blood 2010; 116:20402045.-延長中位無疾病進(jìn)展時(shí)間長達(dá)3.6年僅供內(nèi)部使用02468100.20.40.60.81.0CHOP: 中位GELA LNH 98-5 2年、5年及10年隨訪均提到：一線使用美羅華能顯著改善完全緩解率Coiffier B, NEJM 2002;346:235-242. 患者 (%)CR+CRu = 76

14、%(n = 202)CR+CRu = 63 %(n = 197)P=0.005僅供內(nèi)部使用GELA LNH 98-5 2年、5年及10年隨訪均提到：02468100.20.40.60.81.0CHOP: 中位3.4年R-CHOP:中位值尚未達(dá)到（NR）0.0p 60歲60-80歲8R-CHOP21I AGELA 98-5研究8R-6CHOP14I CRICOVER 60研究80歲6R-miniCHOPIII BGELA LNH03-7B研究低危 aaIPI =0,無大包塊6R-CHOP21I AMInT研究中低危 aaIPI=1或aaIPI=0,有大包塊 6R-CHOP21+RT(b)或8R-

15、ACVBPII BMInT研究及GELA LNH03-2B研究中高危 aaIPI=2目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案 最常用的有：8R-CHOP21或8R-6CHOP14III B基于臨床經(jīng)驗(yàn)及小樣本研究強(qiáng)化治療方案有：6-8R-CHOEP14/ACVBPII B基于臨床經(jīng)驗(yàn)及小樣本研究，缺乏與R-CHOP的對(duì)照上述免疫化療后，序貫HDCT+ASCTII C基于II期研究結(jié)果60歲推薦方案推薦級(jí)別證據(jù)來源年齡分層-僅供內(nèi)部使用2012年ESMO指南DLBCL一線治療：IA類證據(jù)推薦使NCCN指南對(duì)DLBCL的一線治療推薦美羅華：I類證據(jù)支持使用，一線起至少6 周期2013 NCCN NHL Version

16、 1.僅供內(nèi)部使用NCCN指南對(duì)DLBCL的一線治療推薦美羅華：I類證據(jù)支持一線足療程使用美羅華治療以保證療效只有足療程才有程度夠強(qiáng)的完全緩解，這是治愈的關(guān)鍵2012 年ESMO指南IA類證據(jù)推薦對(duì)DLBCL患者使用6-8周期的美羅華進(jìn)行一線治療；NCCN指南I類證據(jù)支持對(duì)DLBCL患者使用至少6周期的美羅華進(jìn)行一線治療； 60歲的年輕DLBCL患者應(yīng)使用6-8周期美羅華聯(lián)合CHOP治療；60歲的老年患者應(yīng)使用8周期美羅華聯(lián)合CHOP或miniCHOP治療。僅供內(nèi)部使用一線足療程使用美羅華治療以保證療效只有足療程才有程度夠強(qiáng)的完中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013年版）816 中華血液學(xué)雜志2013年9月第34卷第9期Chin J Hematol， September 2013，Vol，34，No，9 標(biāo)準(zhǔn)與討論中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013年版）僅供內(nèi)部使用二線治療方案（不考慮大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植） 臨床試驗(yàn)CEPP+利妥昔單抗EPOCH+利妥昔單抗中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì).中華血液學(xué)雜志 2013:34（9）：816-819中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013年版）81僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用