彌漫性血管內(nèi)凝血課件

1、定義 DIC是由多種原因引起的一種臨床綜合癥，是許多疾病的一個中間環(huán)節(jié)。致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成、凝血因子消耗及繼發(fā)纖溶亢進而致全身出血。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20221定義 DIC是由多種原因引起的一種臨床綜合癥，是許多疾病病因感染：占30%。細菌、病毒、真菌、原蟲、立克次體等。急性白血病，各種實體瘤：占20%30%。如前列腺、胰腺、肝、肺、腎腫瘤產(chǎn)科意外：占4%12%。羊水栓塞、前置胎盤、胎盤早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流產(chǎn)等。手術及創(chuàng)傷：占5%10%醫(yī)源性疾?。赫?%8%。藥物、手術及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應彌漫性血管內(nèi)凝血10/6

2、/20222病因感染：占30%。細菌、病毒、真菌、原蟲、立克次體等。彌漫發(fā)病機制1組織損傷，TF釋放入血，激活外源性凝血途徑2血管內(nèi)皮損傷，啟動內(nèi)源性凝血途徑3血小板活化，多部位促進凝血反應4纖溶酶激活，致凝血纖溶進一步失調(diào)Note：中心關鍵環(huán)節(jié)：凝血酶生成； 非必要條件：纖溶彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20223發(fā)病機制1組織損傷，TF釋放入血，激活外源性凝血途徑彌漫性彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20224彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20224病理生理1高凝期：為DIC的早期階段，凝血檢查可為高凝狀態(tài)或正常，CT、PT、APTT可縮短。2消耗性低凝期：出血傾向明顯，CT、PT、APTT均延長，各種

3、凝血因子水平下降。3繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期：出血癥狀進一步惡化，各項纖溶試驗陽性。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20225病理生理1高凝期：為DIC的早期階段，凝血檢查可為高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)出血 特點：出血突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋； 出血部位廣泛；彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20226臨床表現(xiàn)出血 彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20226休克和微循環(huán)衰竭 特點： 休克在DIC早期即可出現(xiàn)，突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋；彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20227休克和微循環(huán)衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20227微血管栓塞特點： 分布廣泛，常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜發(fā)紺，進一步可發(fā)展為血栓栓塞性壞死。 體腔

4、深部臟器檢查表現(xiàn)為有關臟器功能衰竭MODS ，發(fā)生率最高為腎(54%)，其次為肺、大腦等。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20228微血管栓塞彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20228診斷包括3個方面：1.引起DIC的原發(fā)??；2.臨床表現(xiàn)；3.實驗室檢查 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/20229診斷包括3個方面：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20229臨床依據(jù)1 存在可引起DIC的基礎疾病。2 有下列臨床表現(xiàn)：（1）嚴重或多發(fā)性出血傾向。（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。（3）廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性出血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。（4）抗凝治療有效。彌漫性血管內(nèi)凝血1

5、0/6/202210臨床依據(jù)1 存在可引起DIC的基礎疾病。彌漫性血管內(nèi)凝血實驗室依據(jù)強調(diào)兩點：多項指標動態(tài)過程彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202211實驗室依據(jù)強調(diào)兩點：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202211實驗室檢查包括二個方面：1.反映止血功能變化的指標，如凝血酶原時 間(PT)、活化的部分凝血酶原酶時間 (APTT)或血小板計數(shù)等，這些信息可反映 凝血因子消耗程度和活化程度。2.纖溶系統(tǒng)活化的指標，可由纖維蛋白降解 產(chǎn)物(如D-二聚體)等來評價。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202212實驗室檢查包括二個方面：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20221常用指標出現(xiàn)異常的概率由高至低： 血小板減少

6、 纖維蛋白降解產(chǎn)物增加 PT延長 APTT延長 纖維蛋白原降低 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202213常用指標出現(xiàn)異常的概率由高至低：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/2血小板減少：血小板減少或進行性下降是診斷DIC非常敏感但非特異的指標，98的DIC存在血小板減少，其中大約50計數(shù)低于50109/L。血小板計數(shù)進行性下降對診斷DIC更有價值。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202214血小板減少：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202214纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP):纖維蛋白原和絞鏈纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物 D-二聚體 (相對更具特異性）:絞鏈纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202215纖維蛋

7、白降解產(chǎn)物（FDP):彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202PT和APTT: 在DIC病程的某些節(jié)點，50-60患者PT或APTT延長，主要是因為凝血因子消耗所致。近半數(shù)患者PT和APTT正常甚至縮短，主要因為DIC患者循環(huán)中存在活化的凝血因子，如凝血酶或凝血因子Xa。所以，PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的活化，需反復檢測。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202216PT和APTT:彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202216纖維蛋白原： 盡管DIC進程中被消耗，但在很長一段時間內(nèi)其血漿水平可仍保持在正常范圍內(nèi)，靈敏度較低，僅在重型DIC患者中才能見到低Fg血癥，超過57患者Fg水平正常。動態(tài)測定Fg對D

8、IC的診斷更為有用。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202217纖維蛋白原：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202217優(yōu)球蛋白溶解時間：篩選試驗 若血凝塊在70min內(nèi)完全溶解，表明血液纖溶活性增強，主要見于原發(fā)性纖溶亢進癥、DIC晚期等。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202218優(yōu)球蛋白溶解時間：篩選試驗彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20223P試驗 3P試驗陽性，常見于DIC伴繼發(fā)性纖溶的早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，結果3P試驗反呈陰性。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/2022193P試驗彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202219抗凝血酶(AT)蛋

9、白C兩項指標常下降。對DIC的診斷具有提示意義。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202220抗凝血酶(AT)彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202220彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202221彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202221彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202222彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202222鑒別診斷原發(fā)性纖溶亢進：1微循環(huán)衰竭及栓塞表現(xiàn)甚少見2除Fg明顯減少外，其他凝血因子減少不明顯3血小板減少不明顯4D-二聚體陰性5凝血因子激活分子標記物如FPA、AT-III及TAT等一般均正常。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202223鑒別診斷原發(fā)性纖溶亢進：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20222血栓性血小板

10、減少性紫癜:1vWFCP缺乏2少有消耗性凝血病狀態(tài)，凝血酶原時間正常，纖維蛋白原定量正常，3P試驗陰性3血小板計數(shù)減少4紅細胞形態(tài)碎片多見5%彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202224血栓性血小板減少性紫癜:彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/20222治療1.原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療和誘發(fā)因素的去除是其他治療的基礎。凡是能迅速去除或控制病因的DIC患者，其治療較易獲得療效。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202225治療1.原發(fā)病的治療彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/2022252.抗凝治療治療DIC的主要手段，肝素是最常用的首選藥物。（禁忌癥：嚴重出血、嚴重肝腎損害、過敏等）英國：血栓形成為主要矛盾的DIC患者，

11、末端缺血所致的暴發(fā)性紫癜或皮膚血管梗死等，應使用治療劑量肝素(實際：一經(jīng)診斷即用）。在血栓與出血危險共存的患者，應連續(xù)輸注肝素（半減期短），使用劑量為10 U/kg.h，且不需要監(jiān)測APTT，以臨床發(fā)現(xiàn)出血信號最為重要 。在重癥或無出血的DIC患者，推薦使用預防劑量的肝素或低分子量肝素（LMWH)，以預防血栓形成。LMWH特點:抗a活性高、出血危險低、半衰期長彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/2022262.抗凝治療彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/202226 國內(nèi)：強調(diào)小劑量，加大劑量并不能提高療效，反而增加出血危險。對急性DIC患者，首次標準肝素5000U，隨后每6-8h 2500U， 或10 U/kg

12、.h，持續(xù)靜滴或皮下注射，根據(jù)病情連續(xù)使用3-5d；對慢性DIC患者，劑量還可減少約50。LMWH用法：預防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長。 治療：每日75-150IU/kg，每日1-2次靜滴或皮下注射，療程5-8天。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202227 國內(nèi)：強調(diào)小劑量，加大劑量并不能提高療效，反而增其他抗凝藥物： 丹參和低分子右旋糖苷等可單獨用輕癥或亞急性、慢性DIC患者，或病因可很快去除的DIC患者。在有肝素應用禁忌時可作為肝素的替代藥物；與肝素合并使用，可增強抗凝血效果，減少肝素用量，減輕肝素副反應；在肝素治療取得滿意療效后，用這類抗凝血劑

13、代替肝素作維持治療。 彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/202228其他抗凝藥物：彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/2022283. 血小板輸注 DIC患者血小板輸注并不主要依賴實驗室結果，應主要以患者出血情況而定 。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/2022293. 血小板輸注彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/2022294.凝血因子的補充 有高危出血表現(xiàn)，在PT、APTT延長并伴出血的DlC患者用新鮮冷凍血漿(FFP)治療頗為有效 。FFP初始劑量為15ml/kg，但FFP 30ml/kg對糾正凝血效果更佳。 因體液過量而不能輸注FFP時，可考慮使用凝血因子濃縮物，如凝血酶原復合物(PCC)；但應注意，PCC含凝血因子量少，且缺乏基本的凝血因子如凝血因子V，在濃縮物中可能還殘留活化的凝血因子，致使凝血病惡化，故在DIC治療中應慎用 。劑量為20-40U/kg，每日1-2次。 嚴重的低纖維蛋白原血癥可用FFP作替代治療，也可使用純化纖維蛋白原或冷沉淀 。彌漫性血管內(nèi)凝血10/6/2022304.凝血因子的補充彌漫性血管內(nèi)凝血10/2/2022305.抗纖溶治療 一般而言，DIC患者不使用抗纖溶治療?？?/p>