心律失常處置專家共識匯總課件

1、目錄心律失常緊急處理的總體原則 1各種心律失常的緊急處理 2急性心律失常處理常用技術(shù) 31心律失常處置專家共識匯總10/6/2022目錄心律失常緊急處理的總體原則 1各種心律失常的緊急處理 2一、心律失常緊急處理的總體原則2心律失常處置專家共識匯總10/6/2022一、心律失常緊急處理的總體原則2心律失常處置專家共識匯總10原則：心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)為核心。通過處理，達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。3心律失常處置專家共識匯總10/6/2022原則：3心律失常處置專家共識匯總10/2/20

2、22首先識別糾正血流動力學(xué)障礙：心律失常失常急性期控制，應(yīng)以血流動力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識障礙等。不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率，情況緊急時沒有充足時間來詳細(xì)詢問病史和體檢，應(yīng)邊詢問邊搶救。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。4心律失常處置專家共識匯總10/6/2022首先識別糾正血流動力學(xué)障礙：4心律失常處置專家共識匯總

3、10基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。5心律失常處置專家共識匯總10/6/2022基礎(chǔ)疾病和誘因的治療：5心律失常處置專家共識匯總10/2/某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進(jìn)等，糾正誘因后，心律失常得到控制。6心律失常處置專家共識匯總10/6/20226心律失常處置專家共識匯總10/2/2022基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，

4、應(yīng)優(yōu)先終止室速，之后盡早進(jìn)行血運(yùn)重建。不應(yīng)為處理室早延誤血運(yùn)重建。心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動（房顫）的藥物轉(zhuǎn)復(fù)，器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)該使用胺碘酮，而不應(yīng)使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮。7心律失常處置專家共識匯總10/6/2022基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，如ST段抬高急性心肌梗死合并持衡量效益與風(fēng)險比：對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。8心律失常處置專家共識匯總10/6/2022衡量效益與風(fēng)險比：8心律失常處

5、置專家共識匯總10/2/20對心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當(dāng)用藥，緩解癥狀，但不能過度應(yīng)用抗心律失常藥物。9心律失常處置專家共識匯總10/6/2022對心律失常本身的處理：9心律失常處置專家共識匯總10/

6、2/正確處理治療矛盾：在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對當(dāng)前對患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。10心律失常處置專家共識匯總10/6/2022正確處理治療矛盾：10心律失常處置專家共識匯總10/2/2二、各種心律失常的緊急處理11心律失常處置專家共識匯總10/6/2022二、各種心律失常的緊急處理11心律失常處置專家共識匯總10/1.竇性心動過速（竇速）竇速指成人的竇性心率10

7、0次/分，可由多種因素引起如生理(如運(yùn)動，興奮)或病理（如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎(chǔ)疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)母]速、體位改變時也可引起竇速、竇房結(jié)折返性心動過速。12心律失常處置專家共識匯總10/6/20221.竇性心動過速（竇速）12心律失常處置專家共識匯總10/2診治要點(diǎn) 竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢。尋找并去除引起竇速的原因，針對病因治療是

8、根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況?？刂聘]速建議使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用-阻滯劑等。13心律失常處置專家共識匯總10/6/2022診治要點(diǎn) 13心律失常處置專家共識匯總10/2/20222.室上性心動過速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖Q

9、RS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征”。14心律失常處置專家共識匯總10/6/20222.室上性心動過速（室上速）14心律失常處置專家共識匯總10診治要點(diǎn) 室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動過速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動過速，在診斷室上速前應(yīng)注意和其它心律失常鑒別。15心律失常處置專家共識匯總10/6/2022診治要點(diǎn) 15心律失常處置專家共識匯總10/2/2022一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激

10、懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速。16心律失常處置專家共識匯總10/6/202216心律失常處置專家共識匯總10/2/2022藥物治療：腺苷 6mg加入25ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。17心律失常處置專家共識匯總10/6/2022藥物治療：17心律失常處置專家共識匯總10/2/2022維拉帕米 0.150.2mg/kg （一般可用5mg）稀釋到20ml后

11、10min內(nèi)緩慢靜注。無效者1530min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓1520mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮 1.01.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者1015min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。18心律失常處置專家共識匯總10/6/2022維拉帕米 0.150.2mg/kg （一般可用5mg）稀釋胺碘酮 上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄

12、糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后1015min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。19心律失常處置專家共識匯總10/6/202219心律失常處置專家共識匯總10/2/2022其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以12mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過1015mg。西地蘭首次劑量0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋

13、后緩慢注射；24小時后可再給予0.20.4 mg?？偭靠蛇_(dá)1.01.2 mg。 20心律失常處置專家共識匯總10/6/2022其它：靜脈-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。21心律失常處置專家共識匯總10/6/2022食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險大于胎兒時應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時可行電轉(zhuǎn)復(fù)。22心律失常處置專家共識匯總10/6/2022孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險大于胎兒時應(yīng)該進(jìn)行治療。

14、盡量避免靜脈3.房性心動過速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差 23心律失常處置專家共識匯總10/6/20223.房性心動過速（房速）23心律失常處置專家共識匯總10/2對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和受體阻滯劑）一般是通過不同機(jī)制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。24心律失常處置專家共識匯總10/6/2022對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋

15、地黃類和受體阻滯劑）一般是4.心房顫動和心房撲動心房顫動（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350600次/分f 波，RR間期絕對不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者。25心律失常處置專家共識匯總10/6/20224.心房顫動和心房撲動25心律失常處置專家共識匯總10/2/房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此

16、種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。26心律失常處置專家共識匯總10/6/2022房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若房顫急性發(fā)作期的治療原則：評價血栓栓塞的風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同。27心律失常處置專家共識匯總10/6/2022房顫急性發(fā)作期的治療原則：27心律失常處置專家共識匯總10/基礎(chǔ)病因或誘因治療：應(yīng)初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾

17、病等），對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。28心律失常處置專家共識匯總10/6/202228心律失常處置專家共識匯總10/2/2022根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。29心律失常處置專家共識匯總10/6/2022根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應(yīng)急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風(fēng)險并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的一項首要和重要措施

18、。 30心律失常處置專家共識匯總10/6/2022急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風(fēng)險并給予抗凝治療是急性房顫對于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.52.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊?yīng)用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。31心律失常處置專家共識匯總10/6/202231心律失常

19、處置專家共識匯總10/2/2022新近發(fā)生的房顫48小時，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝。無危險因素者，不需要長期抗凝。32心律失常處置專家共識匯總10/6/2022新近發(fā)生的房顫48小時，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低對于房顫發(fā)作時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。對于房顫發(fā)作時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝

20、素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。33心律失常處置專家共識匯總10/6/2022對于房顫發(fā)作時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)

21、行監(jiān)測和治療。34心律失常處置專家共識匯總10/6/2022若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分2分應(yīng)給予華法林抗凝治療，評分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用華法林），評分為0分，可暫時不用抗凝。 35心律失常處置專家共識匯總10/6/2022對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）危險因素 評分

22、 充血性心衰（CHF） 1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 75 歲（ Age） 1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ） 2分36心律失常處置專家共識匯總10/6/2022表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略?？鼓委熤?，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險的評估。在抗凝過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出血的風(fēng)險。一旦發(fā)生出血，應(yīng)視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。37心律失常處置專家共識匯總10/6/2022房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性

23、期開始行房顫的抗控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。38心律失常處置專家共識匯總10/6/2022控制房顫室率治療:38心律失常處置專家共識匯總10/2/20急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標(biāo)為80100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。 39心律失常處置專家共識匯總10/6/2022急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標(biāo)為80100次/分。3阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。40心律失

24、常處置專家共識匯總10/6/2022阻滯劑：40心律失常處置專家共識匯總10/2/2022對于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。41心律失常處置專家共識匯總10/6/2022對于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在2030min后再給0.20.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預(yù)激綜合征者禁用。42心律失常處

25、置專家共識匯總10/6/2022胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。43心律失常處置專家共識匯總10/6/2022合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，房顫的復(fù)律治療：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評價復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需

26、要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。44心律失常處置專家共識匯總10/6/2022房顫的復(fù)律治療：44心律失常處置專家共識匯總10/2/202電復(fù)律以下血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。45心律失常處置專家共識匯總10/6/2022電復(fù)律45心律失常處置專家共識匯總10/2/2022若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。復(fù)律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重程度和患者的意識狀態(tài)

27、。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射地西泮或咪達(dá)唑侖，直至意識朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。 46心律失常處置專家共識匯總10/6/2022若條件允許，復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時間允許，推薦復(fù)律前給予胺碘酮但若血流動力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后開始應(yīng)用。藥物在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情持持續(xù)應(yīng)用一段時間，在穩(wěn)定的前提下停用。 47心律失常處置專家共識匯總10/6/2022為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，若時間允許，推薦復(fù)律電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）

28、。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。 48心律失常處置專家共識匯總10/6/2022電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J藥物復(fù)律建議：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。復(fù)律的主要目的是改善患者的癥狀。藥物復(fù)律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復(fù)律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注10min，無效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。49心律失常處置專家共識匯總10/6/2022藥物復(fù)律建議：

29、49心律失常處置專家共識匯總10/2/2022有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。50心律失常處置專家共識匯總10/6/2022有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/ 藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。需對轉(zhuǎn)復(fù)后的患者進(jìn)行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。51心律失常處置專家共識匯總10/6/202251心律失常處

30、置專家共識匯總10/2/2022心房撲動（房撲） 是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過快時可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至?xí)炟实劝Y狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的撲動波（F波)，撲動波的頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。52心律失常處置專家共識匯總10/6/2022心房撲動（房撲）52心律失常處置專家共識匯總10/2/202房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。53心律失常處置專家共識匯總10/6/202253心律失

31、常處置專家共識匯總10/2/2022房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。54心律失常處置專家共識匯總10/6/202254心律失常處置專家共識匯總10/2/2022預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想。可以使用普羅帕酮或胺碘酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。55心律失常處置專家共識匯總10/6/202255心律失常處置專家共識匯總10/2/202

32、26.室性期前收縮（室早） 室早是常見的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期， T波的方向與QRS主波方向相反。56心律失常處置專家共識匯總10/6/20226.室性期前收縮（室早）56心律失常處置專家共識匯總10/2診治建議：主要目的是預(yù)防室性心動過速、心室顫動和猝死的發(fā)生，對于室早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對待，避免動輒應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物的做法 57心律失常處置專家共識匯總10/6/2022診治建議：57心律失常處置專家共識匯總10/2/2022對室早的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體檢，了解有無器質(zhì)性心臟病，有無誘發(fā)因素，并詢問

33、既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查（如心電圖，超聲心動圖，心肌標(biāo)記物，電解質(zhì)，血?dú)獾龋?，判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。 58心律失常處置專家共識匯總10/6/202258心律失常處置專家共識匯總10/2/2022合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病。應(yīng)糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護(hù)觀察，不做特殊處理。59心

34、律失常處置專家共識匯總10/6/2022合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消其顧慮，減輕心理壓力。對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg50mg 口服，每日2次；如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時間使用美西律150mg200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg200mg/次口服 每日3次。60心律失常處置專家共識匯總10/6/2022 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律Brugada

35、綜合征的多形室速 Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。61心律失常處置專家共識匯總10/6/202261心律失常處置專家共識匯總10/2/2022治療建議：發(fā)生多形性室速伴血流動力學(xué)障礙時，首選同步直流電復(fù)律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。置入ICD是Brugada 綜合征患者預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法。62心律失常處置專家共識匯總10/6/2022治療建

36、議：62心律失常處置專家共識匯總10/2/202213.緩慢性心律失常 緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見的可造成血流動力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機(jī)械分離。注意有些心動過緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性

37、腦缺血癥狀。 63心律失常處置專家共識匯總10/6/202213.緩慢性心律失常63心律失常處置專家共識匯總10/2/2診治建議：若心動過緩造成血流動力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。64心律失常處置專家共識匯總10/6/2022診治建議：64心律失常處置專家共識匯總10/2/2022藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復(fù)，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用，起

38、始劑量為2-10g/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10g /min靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴胺2-10g/kg/min，可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。65心律失常處置專家共識匯總10/6/202265心律失常處置專家共識匯總10/2/2022起搏治療：對有血流動力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動過緩，應(yīng)盡早實行起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見急性心律失常處理常用技術(shù)。積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低、和高鉀血癥等。66心律失常處置專家共識匯總10/6/202266心律失常處置專家共