彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療培訓課件

1、彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療間質性肺疾病的概念以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質性疾病組成的疾病譜。臨床癥狀、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機制、病理特征也具有某些共性特點大部分原因不明，發(fā)病機制不清發(fā)病隱匿，呈慢性過程ILD的間質，并非僅指肺的間質本身而言，還要包含肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等的實質彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療2間質性肺疾病的概念以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質性疾病組間質性肺疾病的概念其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細支氣管領域由于細支氣管領域和肺泡壁纖維化使肺的順應性降低導致肺容量的減少和限制性的通氣障礙細支

2、氣管的炎癥以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調和彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療3間質性肺疾病的概念其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細支氣管間質性肺疾病的分類病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關的ILD無機粉塵（矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺有機粉塵/外源性性過敏性肺泡炎、空調-濕化器肺有害氣體/煙霧（二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質合金熔煉煙霧氧化物、二異氰甲苯和熱原樹脂等）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療4間質性肺疾病的分類病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關的ILD彌散間質性肺疾病的分類病因明確藥物/治療相關的ILD抗腫瘤藥物（博萊霉素、絲裂

3、霉素、氨甲碟呤 ）心血管藥物（胺磺酮、肼苯達嗪等）抗生素及化療藥物相關的ILD口服避孕藥違林藥物（海洛因、阿片）非甾體類抗炎制劑口服降糖藥物抗痙攣藥（大侖丁、酰胺咪嗪）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療5間質性肺疾病的分類病因明確藥物/治療相關的ILD彌散性肺間間質性肺疾病的分類病因明確高濃度氧療放射照射誤服百草枯其它（青霉胺、秋水仙堿、金制劑、 三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療6間質性肺疾病的分類病因明確高濃度氧療彌散性肺間質疾病和肺間間質性肺疾病的分類病因明確肺感染相關的ILD血行播散性肺結核，卡氏肺囊蟲病，病毒性肺炎慢性心臟疾病相關的ILD左心室功

4、能不全左至右異常分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關ILD移植物排斥反應相關的ILD彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療7間質性肺疾病的分類病因明確肺感染相關的ILD彌散性肺間質疾間質性肺疾病的分類病因未明確淋巴增殖性疾病相關的ILD淋巴細胞間質性肺炎（LIP）淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病ILD家族性肺纖維化結節(jié)性硬化病神經(jīng)纖維瘤Hermansky-pudiak綜合征Nieman-Pick病彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療8間質性肺疾病的分類病因未明確淋巴增殖性疾病相關的ILD彌散間質性肺疾病的分類病因明確結節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤?。↖AM）膠原血管病相關的ILD RA、PSS、

5、SLE、 PM/DM、Siogren 綜合征、MCTD、AS（強直性性脊柱炎）肺血管炎相關性ILDWegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征微小多血管炎 壞死性結節(jié)樣肉芽腫病（NSG）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療9間質性肺疾病的分類病因明確結節(jié)病肺血管炎相關性ILD彌散性間質性肺疾病的分類病因未明確原發(fā)性肺疾病的ILD特發(fā)性間質性肺炎特發(fā)性肺纖維化/普通型間質性肺炎（IPF/UIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（INSIP）脫屑型間質性肺炎/呼吸性細支氣管炎間質性肺?。―IP/RBILD）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診

6、療10間質性肺疾病的分類病因未明確原發(fā)性肺疾病的ILD彌散性肺間彌散性肺間質病-發(fā)病機制彌散性肺間質疾病確切的發(fā)病機制尚未完全闡明不同病種的肺間質纖維化改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復過程中導致肺纖維化的傾向有共同之處彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療11彌散性肺間質病-發(fā)病機制彌散性肺間質疾病確切的發(fā)病機制尚未完彌散性肺間質病-發(fā)病機制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應細胞:肺泡巨噬細胞、間質內(nèi)的單核細胞、淋巴細胞炎癥細胞，如中性粒細胞和嗜酸性細胞非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細胞總數(shù):每毫升（0.20.5）104個其中肺泡巨噬細胞占8590，淋巴細胞占1015，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞僅占

7、1以下彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療12彌散性肺間質病-發(fā)病機制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應細彌散性肺間質病-發(fā)病機制間質性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應細胞的比例不同分為兩種類型: 巨噬細胞淋巴細胞中性粒細胞型，可稱為中性粒細胞型肺泡炎中性粒細胞增多，巨噬細胞稍減少，但仍占多數(shù)彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療13彌散性肺間質病-發(fā)病機制間質性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應彌散性肺間質病-發(fā)病機制屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質纖維化、石棉肺和組織細胞增多癥X等。肺實質細胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎性和免疫細胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性

8、肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化的巨噬細胞釋出中性粒細胞趨化因子，吸引中性粒細胞至下呼吸道彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療14彌散性肺間質病-發(fā)病機制屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性彌散性肺間質病-發(fā)病機制同時還釋放纖維結合蛋白，吸引成纖維細胞至肺泡壁的發(fā)炎部位，促使成纖維細胞增生；在結節(jié)病，活化T淋巴細胞分泌白細胞介素，使淋巴細胞數(shù)量增加，釋出單核細胞趨化因子，吸引和激活單核細胞，引起肉芽腫形成。彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療15彌散性肺間質病-發(fā)病機制同時還釋放纖維結合蛋白，吸引成纖維細胸部影像學檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略進一步發(fā)展，廣泛散在斑點、結節(jié)狀陰

9、影，部分網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影嚴重者出現(xiàn)蜂窩肺近來高分辨和放大CT影像，對于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價值彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療16胸部影像學檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略彌呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進展而減低第一秒用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞間質纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應性差彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療17呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙肺活量和肺總量減少，殘氣量隨呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥多數(shù)學

10、者證實間質性肺病在X線未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運動負荷時發(fā)生低氧血癥肺功能檢查對評價呼吸功能損害的性質和程度，以及治療效果有幫助彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療18呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調低氧血癥，并引起通氣代血液檢查血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關聯(lián)對血清免疫負荷體的檢查，如血清血管緊張素轉化酶的檢查對某些疾病診斷可提供參考彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療19血液檢查血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應細胞總數(shù)可達正常的23倍細胞類型的比例亦根據(jù)病

11、種不同而異: 結節(jié)病時T淋巴細胞增加 特發(fā)性肺纖維化則中性粒細胞占多數(shù)液性成份變化：研究局部炎癥發(fā)生機理及纖維化彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療20支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉彌散性肺間質疾病和肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標本進行病理檢查，可獲取診斷不能確診時，可作局部性開胸在直視下有選擇地摘取較大的肺組織，對病理診斷更有幫助有淋巴結或其他臟器受累，亦可進行淋巴結活檢，以驗證肺活檢的診斷或提供病因診斷彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療21肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標本進行病理檢查，可獲取診斷【治療】糖皮質激素治療效果顯著，?？苫謴驼?，因停藥較易復發(fā)，故全療程需在

12、一年以上彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療22【治療】糖皮質激素治療效果顯著，?？苫謴驼?，因停藥較易復發(fā)藥物性肺纖維化引起彌散性間質性肺炎和肺纖維化藥物日益增多，最常見的是細胞毒素藥物。肺纖維化可因使用麥角新堿、肼肽嗪（hydrralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博來霉素等而引起。用藥到發(fā)病間隔的時間不一，可為急性型或慢性型。患者感氣促或X線胸片肺間質性炎變，停服藥后大多可恢復，但發(fā)展到纖維化則呼吸困難。至今對發(fā)生肺纖維化的機理還不清楚彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療23藥物性肺纖維化引起彌散性間質性肺炎和肺纖維化藥物日益增多，最藥物性肺纖維化如博來霉素對肺臟上皮細胞和內(nèi)皮細胞具有直

13、接的細胞毒性，能引起型上皮細胞增生及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和巨噬細胞的肺泡炎肺泡巨噬細胞等炎癥細胞可釋放腫瘤壞死因子、血小板衍生長因子等細胞因子,均對肺纖維化的形成產(chǎn)生作用，最后導致廣泛肺纖維化糖皮質激素治療可有一定效果彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療24藥物性肺纖維化如博來霉素對肺臟上皮細胞和內(nèi)皮細胞具有直接的細膠原性疾病所導致肺間質性疾病可累及肺的膠原性疾病：類風濕性關節(jié)炎、進行性系統(tǒng)性硬皮癥、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、Wegener壞死性肉芽腫等，產(chǎn)生肺間質纖維化和呼吸功能障礙等病理、病理生理和臨床表現(xiàn)彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療25膠原性疾病所導致肺間質性疾病可累

14、及肺的膠原性疾病：彌散性肺間特發(fā)性肺纖維化（ IPF）指原因不明以肺實質炎癥（肺泡炎）和進行性肺間質纖維化為特征的肺病IPF這一概念自70年代以后在北美得到廣泛 接受，我國亦使用這一名稱 歐洲更常用的是隱原性致纖維化性肺泡炎 （ CFA），與IPF指的是同樣的疾病彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療26特發(fā)性肺纖維化（ IPF）指原因不明以肺實質炎癥（肺泡炎）和特發(fā)性肺纖維化亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質性肺炎等。本病因未明，彌散性肺間質纖維化局限于肺部彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療27特發(fā)性肺纖維化亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質性肺炎等。本特發(fā)性肺纖維化本病多在4050歲發(fā)病，

15、男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近10年來發(fā)病率及病死率皆升高，絕大多數(shù)為慢性型發(fā)病年齡越高，病程越長急性型罕見近年多數(shù)學者認為系自身免疫性疾病，可能與遺傳因素有關彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療28特發(fā)性肺纖維化本病多在4050歲發(fā)病，男性稍多于女性，是遍特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)隱襲性，進行性呼吸困難體力衰弱，可有盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等,輕度干咳、偶有痰血體檢：呼吸淺速，兩肺底吸氣期羅音似Velcro音50患者有杵狀指和紫紺晚期病例右心受累，顯示肺心病癥狀和體征最后多死于呼吸、循環(huán)衰竭彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療29特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)隱襲性，進行性呼吸困

16、難彌散性肺間質疾特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)早期：呼吸困難癥狀，胸片可能基本正常；中后期：可出現(xiàn)兩肺中下肺野彌散性網(wǎng)狀或結節(jié)陰影，偶見胸膜腔積液、增厚或鈣化肺功能：進行性限制性通氣功能障礙和彌散量減少實驗室檢查：血乳酸脫氫酶增高；類風濕因子、抗核抗體和丙種球蛋白可增高彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療30特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)早期：呼吸困難癥狀，胸片可能基本正常IPF的臨床特征隱襲性，進行性呼吸困難雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質浸潤影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙這些特點構成IPF的臨床診斷標準彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療31IPF的臨床特征隱襲性，進行性呼吸困難

17、彌散性肺間質疾病和肺間特發(fā)性肺纖維化-治療老年病人，發(fā)紺、杵狀指、低氧血癥，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，只對癥治療，吸氧，不宜用糖皮質激素。皮質激素無效或不能接受者，可應用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤繼發(fā)感染常是病情惡化、死亡的因素，故預防和及時控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環(huán)節(jié)彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療32特發(fā)性肺纖維化-治療彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療32IPF的臨床特征IPF起初是一個臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標準診斷英國97年發(fā)表的588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學資料, 28%病人接受了 經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸肺活檢在美國,

18、 調查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國，開胸肺活檢的比例更少彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療33IPF的臨床特征IPF起初是一個臨床概念彌散性肺間質疾病和肺IPF的診斷步驟IPF:原因不明間質性肺疾病中最常見肺間質病診斷和鑒別診斷從病史和查 體開始結合血清學抗體檢查, 胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關性肺病、藥物所致間質性及結締組織病相關性肺間質病彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療34IPF的診斷步驟IPF:原因不明間質性肺疾病中最常見彌散性肺組織病理學分型1975年，Liebow首次對IPF進行了組織 形態(tài)學分類，共分為五個類型：尋常型（ UIP）脫屑型（ DIP）閉塞性細支氣管炎伴間

19、質性肺炎型（BIP）淋巴樣型（ LIP）巨細胞型（ GIP）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療35組織病理學分型1975年，Liebow首次對IPF進行了組織組織病理學分型此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關GIP是硬金屬塵肺的表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱的閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎 （BOOP），也被稱為隱原性機化性肺炎（COP）近十余年又提出:急性間質性肺炎（AIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）非特 異性間質性肺炎( NSIP)。彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療36組織病理學分型此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關彌散性肺間質疾病和間質性肺炎的病理組織學分類彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療

20、37間質性肺炎的病理組織學分類彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診組織病理學分型根據(jù)Bjoraker等對104例經(jīng)開胸肺活檢診 斷的IPF病人的回顧性統(tǒng)計：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療38組織病理學分型根據(jù)Bjoraker等對104例經(jīng)開胸肺活檢診UIP病理學特點病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在明顯異質性：正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂

21、窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療39UIP病理學特點病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在明顯UIP病理學特點梭形的細胞位于淡染的粘液樣基質中，長軸通常與肺泡間隔走向平行由于淡染的基質與鄰近染色較深的肺實質形成明顯對比，這些病灶即使在低倍鏡下也很容易被發(fā)現(xiàn)成纖維細胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異質性的必要條件，也是診斷UIP的關鍵彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療40UIP病理學特點梭形的細胞位于淡染的粘液樣基質中，長軸通常與UIP的臨床表現(xiàn)UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對IPF的一般理解UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在5070歲，男女比接

22、近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢的病例計算在內(nèi)，則平均年齡接近70歲UIP多為隱襲性，就診時通常已有13年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療41UIP的臨床表現(xiàn)UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對IPF的一般理解彌UIP的臨床表現(xiàn)病程呈慢性進行性發(fā)展，僅10 15% 病人對糖皮質激素治療有反應，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳UIP是慢性間質性肺炎中預后最差的一種類型，死亡率達65 75%，平均存活 時間36年。彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療42UIP的臨床表現(xiàn)病程呈慢性進行性發(fā)展，僅10 15% 病DIP病理學特點1965年由Liebow等提出

23、病理學特點；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對較 輕肺泡結構通常無明顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細胞過去被誤認為是從肺 泡壁脫落的上皮細胞，故稱之為脫屑性彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療43DIP病理學特點1965年由Liebow等提出彌散性肺間質疾DIP病理學特點病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集現(xiàn)象僅限于細支氣管旁區(qū)域，而較遠的肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療44DIP病理學特點病變呈彌漫分布彌散性肺間質疾病和肺間質纖

24、維化DIP與RBILD臨床特點DIP與RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學都很相似Katzenstein認為這兩者實際上是同一疾病的不 同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個錯誤命名，改稱 RBILD更為合適DIP/RBILD病人多在3050歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時通常已有612個月的病史60%以上的病人對糖皮質激素治療有反應，部 分病人能自行緩解DIP的5年死亡率只有5%彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療45DIP與RBILD臨床特點DIP與RBILD的病人基本上都是AIP的臨床特點AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險，死亡率5088%，多發(fā)生于12月內(nèi)如病程能持續(xù)

25、足夠時間（一個月以上），則可演變成為蜂窩肺對AIP尚無有效的干預手段彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療46AIP的臨床特點AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS彌散性肺間質疾病和 NSIP臨床特點KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個IPF的病理學類型,有一部分病人病理學上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質性 肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個獨立臨床-病理學實體看待，病理學上最需要 與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi)彌散性

26、肺間質疾病和肺間質纖維化的診療47 NSIP臨床特點KatzensteinFiorelli于1NSIP病理特點：在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個狹窄的時間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進程中的同一階段；同一標本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療48NSIP病理特點：在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化NSIP的特點：不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥與纖維化比例將病人分三組:第一組：只有細胞性炎癥而幾乎沒有纖 維化者，約占NSIP一半；肺泡間隔內(nèi)有 明

27、顯的慢性炎癥細胞浸潤，細胞密集程 度超過其他各型IPF。浸潤細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，肺泡結構變形不明顯彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療49NSIP的特點：不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥NSIP的病理特點：第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細胞及漿細胞互混雜，偶有成纖維細胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結構重建第三組：以致密的間質膠原沉積為主缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無 疾病活動的表現(xiàn)彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療50NSIP的病理特點：第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%彌

28、散NSIP的臨床特點 發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很 少超過1年，最近報道的一組31例NSIP病 人就診時平均病程只有60天NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下 肺爆裂音，2233%的病人有發(fā)熱，杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療51NSIP的臨床特點 發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療培訓課件IPF的病理學類型的意義對IPF的病理學類型的劃分在很 大程度上解釋了長期以來觀察到的IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應及 預后等方面的異質性彌散性肺間質

29、疾病和肺間質纖維化的診療53IPF的病理學類型的意義對IPF的病理學類型的劃分在很 大程高分辨CT HRCT能發(fā)現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT的敏感性和特異性均明顯高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高的可信度某些間質性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診斷：結節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、朗罕細胞性組織細胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療54高分辨CT HRCT能發(fā)現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變彌散性IPF在HRCT的基本改變磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細支氣管擴張、斑片狀實變影、小結

30、節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變: 均勻薄霧狀的透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變體現(xiàn)肺泡間隔的增厚或氣腔的部分充盈，其原因可是炎癥細胞的浸潤，亦可能由間質纖維化所致彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療55IPF在HRCT的基本改變磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影IPF在HRCT的基本改變當磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴張時，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴張時，所對應的病理改變通常就是細胞性炎癥彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療56IPF在HRCT的基本改變當磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則IPF在HRCT的基本

31、改變牽引性支氣管擴張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴張，較少累及中心性支氣管后者的軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支的管壁內(nèi)島狀分布的軟骨則難以抵抗外力的牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化至于它是否提示病變的不可逆性尚有爭議彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療57IPF在HRCT的基本改變牽引性支氣管擴張為外周性支氣管分支IPF在HRCT的基本改變片狀實變影：原有氣腔被細胞性或非細胞性物質占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實變影小結節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結果彌散

32、性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療58IPF在HRCT的基本改變片狀實變影：原有氣腔被細胞性或非細IPF在HRCT的基本改變蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結構嚴重破壞的結果，胸膜下區(qū)最明顯病變不斷進展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖的型肺泡上皮重新覆蓋，形成新的氣腔結構這一肺泡反復塌陷-再組合過程的最終結果就是 肉眼觀察到的蜂窩樣結構彌散性肺間質疾病和肺間質纖維化的診療59IPF在HRCT的基本改變蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺UIP在HRCT的特征雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴張常見，也可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷彌散性肺間質疾病和肺間