彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療培訓(xùn)課件

1、彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療間質(zhì)性肺疾病的概念以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。臨床癥狀、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機(jī)制、病理特征也具有某些共性特點(diǎn)大部分原因不明，發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病隱匿，呈慢性過程ILD的間質(zhì)，并非僅指肺的間質(zhì)本身而言，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的實(shí)質(zhì)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療2間質(zhì)性肺疾病的概念以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質(zhì)性疾病組間質(zhì)性肺疾病的概念其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細(xì)支氣管領(lǐng)域由于細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙細(xì)支

2、氣管的炎癥以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調(diào)和彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療3間質(zhì)性肺疾病的概念其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細(xì)支氣管間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)的ILD無機(jī)粉塵（矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺有機(jī)粉塵/外源性性過敏性肺泡炎、空調(diào)-濕化器肺有害氣體/煙霧（二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)合金熔煉煙霧氧化物、二異氰甲苯和熱原樹脂等）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療4間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)的ILD彌散間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確藥物/治療相關(guān)的ILD抗腫瘤藥物（博萊霉素、絲裂

3、霉素、氨甲碟呤 ）心血管藥物（胺磺酮、肼苯達(dá)嗪等）抗生素及化療藥物相關(guān)的ILD口服避孕藥違林藥物（海洛因、阿片）非甾體類抗炎制劑口服降糖藥物抗痙攣藥（大侖丁、酰胺咪嗪）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療5間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確藥物/治療相關(guān)的ILD彌散性肺間間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確高濃度氧療放射照射誤服百草枯其它（青霉胺、秋水仙堿、金制劑、 三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療6間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確高濃度氧療彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確肺感染相關(guān)的ILD血行播散性肺結(jié)核，卡氏肺囊蟲病，病毒性肺炎慢性心臟疾病相關(guān)的ILD左心室功

4、能不全左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)的ILD彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療7間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確肺感染相關(guān)的ILD彌散性肺間質(zhì)疾間質(zhì)性肺疾病的分類病因未明確淋巴增殖性疾病相關(guān)的ILD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病ILD家族性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化病神經(jīng)纖維瘤Hermansky-pudiak綜合征Nieman-Pick病彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療8間質(zhì)性肺疾病的分類病因未明確淋巴增殖性疾病相關(guān)的ILD彌散間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確結(jié)節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤?。↖AM）膠原血管病相關(guān)的ILD RA、PSS、

5、SLE、 PM/DM、Siogren 綜合征、MCTD、AS（強(qiáng)直性性脊柱炎）肺血管炎相關(guān)性ILDWegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征微小多血管炎 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病（NSG）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療9間質(zhì)性肺疾病的分類病因明確結(jié)節(jié)病肺血管炎相關(guān)性ILD彌散性間質(zhì)性肺疾病的分類病因未明確原發(fā)性肺疾病的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（INSIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。―IP/RBILD）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診

6、療10間質(zhì)性肺疾病的分類病因未明確原發(fā)性肺疾病的ILD彌散性肺間彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制彌散性肺間質(zhì)疾病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明不同病種的肺間質(zhì)纖維化改變都從肺泡炎開始，在發(fā)展和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的傾向有共同之處彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療11彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制彌散性肺間質(zhì)疾病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應(yīng)細(xì)胞:肺泡巨噬細(xì)胞、間質(zhì)內(nèi)的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞炎癥細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞總數(shù):每毫升（0.20.5）104個(gè)其中肺泡巨噬細(xì)胞占8590，淋巴細(xì)胞占1015，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞僅占

7、1以下彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療12彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應(yīng)細(xì)彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制間質(zhì)性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同分為兩種類型: 巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞型，可稱為中性粒細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少，但仍占多數(shù)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療13彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制間質(zhì)性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺和組織細(xì)胞增多癥X等。肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎性和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性

8、肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化的巨噬細(xì)胞釋出中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至下呼吸道彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療14彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制同時(shí)還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胞至肺泡壁的發(fā)炎部位，促使成纖維細(xì)胞增生；在結(jié)節(jié)病，活化T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素，使淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，釋出單核細(xì)胞趨化因子，吸引和激活單核細(xì)胞，引起肉芽腫形成。彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療15彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制同時(shí)還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胸部影像學(xué)檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略進(jìn)一步發(fā)展，廣泛散在斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀陰

9、影，部分網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影嚴(yán)重者出現(xiàn)蜂窩肺近來高分辨和放大CT影像，對(duì)于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價(jià)值彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療16胸部影像學(xué)檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略彌呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低第一秒用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說明無氣道阻塞間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應(yīng)性差彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療17呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙肺活量和肺總量減少，殘氣量隨呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥多數(shù)學(xué)

10、者證實(shí)間質(zhì)性肺病在X線未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)發(fā)生低氧血癥肺功能檢查對(duì)評(píng)價(jià)呼吸功能損害的性質(zhì)和程度，以及治療效果有幫助彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療18呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥，并引起通氣代血液檢查血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關(guān)聯(lián)對(duì)血清免疫負(fù)荷體的檢查，如血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的檢查對(duì)某些疾病診斷可提供參考彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療19血液檢查血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無密切關(guān)支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的23倍細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病

11、種不同而異: 結(jié)節(jié)病時(shí)T淋巴細(xì)胞增加 特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)液性成份變化：研究局部炎癥發(fā)生機(jī)理及纖維化彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療20支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉彌散性肺間質(zhì)疾病和肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，可獲取診斷不能確診時(shí)，可作局部性開胸在直視下有選擇地摘取較大的肺組織，對(duì)病理診斷更有幫助有淋巴結(jié)或其他臟器受累，亦可進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，以驗(yàn)證肺活檢的診斷或提供病因診斷彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療21肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢法摘取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，可獲取診斷【治療】糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，?？苫謴?fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)，故全療程需在

12、一年以上彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療22【治療】糖皮質(zhì)激素治療效果顯著，常可恢復(fù)正常，因停藥較易復(fù)發(fā)藥物性肺纖維化引起彌散性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化藥物日益增多，最常見的是細(xì)胞毒素藥物。肺纖維化可因使用麥角新堿、肼肽嗪（hydrralazine）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博來霉素等而引起。用藥到發(fā)病間隔的時(shí)間不一，可為急性型或慢性型?；颊吒袣獯倩騒線胸片肺間質(zhì)性炎變，停服藥后大多可恢復(fù)，但發(fā)展到纖維化則呼吸困難。至今對(duì)發(fā)生肺纖維化的機(jī)理還不清楚彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療23藥物性肺纖維化引起彌散性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化藥物日益增多，最藥物性肺纖維化如博來霉素對(duì)肺臟上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有直

13、接的細(xì)胞毒性，能引起型上皮細(xì)胞增生及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的肺泡炎肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞可釋放腫瘤壞死因子、血小板衍生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子,均對(duì)肺纖維化的形成產(chǎn)生作用，最后導(dǎo)致廣泛肺纖維化糖皮質(zhì)激素治療可有一定效果彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療24藥物性肺纖維化如博來霉素對(duì)肺臟上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有直接的細(xì)膠原性疾病所導(dǎo)致肺間質(zhì)性疾病可累及肺的膠原性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮癥、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener壞死性肉芽腫等，產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化和呼吸功能障礙等病理、病理生理和臨床表現(xiàn)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療25膠原性疾病所導(dǎo)致肺間質(zhì)性疾病可累

14、及肺的膠原性疾病：彌散性肺間特發(fā)性肺纖維化（ IPF）指原因不明以肺實(shí)質(zhì)炎癥（肺泡炎）和進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化為特征的肺病IPF這一概念自70年代以后在北美得到廣泛 接受，我國(guó)亦使用這一名稱 歐洲更常用的是隱原性致纖維化性肺泡炎 （ CFA），與IPF指的是同樣的疾病彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療26特發(fā)性肺纖維化（ IPF）指原因不明以肺實(shí)質(zhì)炎癥（肺泡炎）和特發(fā)性肺纖維化亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。本病因未明，彌散性肺間質(zhì)纖維化局限于肺部彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療27特發(fā)性肺纖維化亦稱隱源性纖維化肺泡炎或特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。本特發(fā)性肺纖維化本病多在4050歲發(fā)病，

15、男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近10年來發(fā)病率及病死率皆升高，絕大多數(shù)為慢性型發(fā)病年齡越高，病程越長(zhǎng)急性型罕見近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系自身免疫性疾病，可能與遺傳因素有關(guān)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療28特發(fā)性肺纖維化本病多在4050歲發(fā)病，男性稍多于女性，是遍特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難體力衰弱，可有盜汗、食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等,輕度干咳、偶有痰血體檢：呼吸淺速，兩肺底吸氣期羅音似Velcro音50患者有杵狀指和紫紺晚期病例右心受累，顯示肺心病癥狀和體征最后多死于呼吸、循環(huán)衰竭彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療29特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)隱襲性，進(jìn)行性呼吸困

16、難彌散性肺間質(zhì)疾特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)早期：呼吸困難癥狀，胸片可能基本正常；中后期：可出現(xiàn)兩肺中下肺野彌散性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)陰影，偶見胸膜腔積液、增厚或鈣化肺功能：進(jìn)行性限制性通氣功能障礙和彌散量減少實(shí)驗(yàn)室檢查：血乳酸脫氫酶增高；類風(fēng)濕因子、抗核抗體和丙種球蛋白可增高彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療30特發(fā)性肺纖維化-臨床表現(xiàn)早期：呼吸困難癥狀，胸片可能基本正常IPF的臨床特征隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質(zhì)浸潤(rùn)影肺功能呈限制性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙這些特點(diǎn)構(gòu)成IPF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療31IPF的臨床特征隱襲性，進(jìn)行性呼吸困難

17、彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間特發(fā)性肺纖維化-治療老年病人，發(fā)紺、杵狀指、低氧血癥，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，只對(duì)癥治療，吸氧，不宜用糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素?zé)o效或不能接受者，可應(yīng)用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤繼發(fā)感染常是病情惡化、死亡的因素，故預(yù)防和及時(shí)控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環(huán)節(jié)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療32特發(fā)性肺纖維化-治療彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療32IPF的臨床特征IPF起初是一個(gè)臨床概念即使90年代，大多數(shù)IPF仍靠臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷英國(guó)97年發(fā)表的588例CFA病人研究表明：60%病人無組織學(xué)資料, 28%病人接受了 經(jīng)支氣管肺活檢,僅12%患者行開胸肺活檢在美國(guó),

18、 調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國(guó)，開胸肺活檢的比例更少彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療33IPF的臨床特征IPF起初是一個(gè)臨床概念彌散性肺間質(zhì)疾病和肺IPF的診斷步驟IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見肺間質(zhì)病診斷和鑒別診斷從病史和查 體開始結(jié)合血清學(xué)抗體檢查, 胸片逐步深入排除職業(yè)或環(huán)境相關(guān)性肺病、藥物所致間質(zhì)性及結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療34IPF的診斷步驟IPF:原因不明間質(zhì)性肺疾病中最常見彌散性肺組織病理學(xué)分型1975年，Liebow首次對(duì)IPF進(jìn)行了組織 形態(tài)學(xué)分類，共分為五個(gè)類型：尋常型（ UIP）脫屑型（ DIP）閉塞性細(xì)支氣管炎伴間

19、質(zhì)性肺炎型（BIP）淋巴樣型（ LIP）巨細(xì)胞型（ GIP）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療35組織病理學(xué)分型1975年，Liebow首次對(duì)IPF進(jìn)行了組織組織病理學(xué)分型此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關(guān)GIP是硬金屬塵肺的表現(xiàn)BIP即現(xiàn)所稱的閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 （BOOP），也被稱為隱原性機(jī)化性肺炎（COP）近十余年又提出:急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特 異性間質(zhì)性肺炎( NSIP)。彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療36組織病理學(xué)分型此后發(fā)現(xiàn)LIP與免疫缺陷有關(guān)彌散性肺間質(zhì)疾病和間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療

20、37間質(zhì)性肺炎的病理組織學(xué)分類彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診組織病理學(xué)分型根據(jù)Bjoraker等對(duì)104例經(jīng)開胸肺活檢診 斷的IPF病人的回顧性統(tǒng)計(jì)：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4%其余部分為支氣管炎、過敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療38組織病理學(xué)分型根據(jù)Bjoraker等對(duì)104例經(jīng)開胸肺活檢診UIP病理學(xué)特點(diǎn)病變?cè)诳臻g分布和時(shí)間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性：正常與病變肺組織互相錯(cuò)雜，不同部位病變新舊參差。低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動(dòng)性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂

21、窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療39UIP病理學(xué)特點(diǎn)病變?cè)诳臻g分布和時(shí)間（新舊程度）上都存在明顯UIP病理學(xué)特點(diǎn)梭形的細(xì)胞位于淡染的粘液樣基質(zhì)中，長(zhǎng)軸通常與肺泡間隔走向平行由于淡染的基質(zhì)與鄰近染色較深的肺實(shí)質(zhì)形成明顯對(duì)比，這些病灶即使在低倍鏡下也很容易被發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時(shí)存在是判斷時(shí)間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療40UIP病理學(xué)特點(diǎn)梭形的細(xì)胞位于淡染的粘液樣基質(zhì)中，長(zhǎng)軸通常與UIP的臨床表現(xiàn)UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對(duì)IPF的一般理解UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在5070歲，男女比接

22、近2：1如將更多數(shù)未行肺活檢的病例計(jì)算在內(nèi)，則平均年齡接近70歲UIP多為隱襲性，就診時(shí)通常已有13年病史臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見發(fā)熱等全身性癥狀較少見彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療41UIP的臨床表現(xiàn)UIP的臨床表現(xiàn)符合人們對(duì)IPF的一般理解彌UIP的臨床表現(xiàn)病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10 15% 病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差的一種類型，死亡率達(dá)65 75%，平均存活 時(shí)間36年。彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療42UIP的臨床表現(xiàn)病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10 15% 病DIP病理學(xué)特點(diǎn)1965年由Liebow等提出

23、病理學(xué)特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細(xì)胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對(duì)較 輕肺泡結(jié)構(gòu)通常無明顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細(xì)胞灶極少見肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過去被誤認(rèn)為是從肺 泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療43DIP病理學(xué)特點(diǎn)1965年由Liebow等提出彌散性肺間質(zhì)疾DIP病理學(xué)特點(diǎn)病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細(xì)支氣管周圍更顯著若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時(shí)，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療44DIP病理學(xué)特點(diǎn)病變呈彌漫分布彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖

24、維化DIP與RBILD臨床特點(diǎn)DIP與RBILD的病人基本上都是吸煙者從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)都很相似Katzenstein認(rèn)為這兩者實(shí)際上是同一疾病的不 同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個(gè)錯(cuò)誤命名，改稱 RBILD更為合適DIP/RBILD病人多在3050歲，男女比約2：1發(fā)病較隱襲，確診時(shí)通常已有612個(gè)月的病史60%以上的病人對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部 分病人能自行緩解DIP的5年死亡率只有5%彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療45DIP與RBILD臨床特點(diǎn)DIP與RBILD的病人基本上都是AIP的臨床特點(diǎn)AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS起病急驟，病程兇險(xiǎn)，死亡率5088%，多發(fā)生于12月內(nèi)如病程能持續(xù)

25、足夠時(shí)間（一個(gè)月以上），則可演變成為蜂窩肺對(duì)AIP尚無有效的干預(yù)手段彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療46AIP的臨床特點(diǎn)AIP臨床表現(xiàn)如同ARDS彌散性肺間質(zhì)疾病和 NSIP臨床特點(diǎn)KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個(gè)IPF的病理學(xué)類型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性 肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別作為一個(gè)獨(dú)立臨床-病理學(xué)實(shí)體看待，病理學(xué)上最需要 與UIP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi)彌散性

26、肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療47 NSIP臨床特點(diǎn)KatzensteinFiorelli于1NSIP病理特點(diǎn)：在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時(shí)間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個(gè)狹窄的時(shí)間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中的同一階段；同一標(biāo)本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療48NSIP病理特點(diǎn)：在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化NSIP的特點(diǎn)：不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥與纖維化比例將病人分三組:第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒有纖 維化者，約占NSIP一半；肺泡間隔內(nèi)有 明

27、顯的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞密集程 度超過其他各型IPF。浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療49NSIP的特點(diǎn)：不同病例間，纖維化程度可有很大差異,根據(jù)炎癥NSIP的病理特點(diǎn)：第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原沉積為主缺乏炎癥及活動(dòng)性纖維化表現(xiàn)者，占10%左右病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無 疾病活動(dòng)的表現(xiàn)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療50NSIP的病理特點(diǎn)：第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%彌

28、散NSIP的臨床特點(diǎn) 發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 40歲，也有20歲以下發(fā)病起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很 少超過1年，最近報(bào)道的一組31例NSIP病 人就診時(shí)平均病程只有60天NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下 肺爆裂音，2233%的病人有發(fā)熱，杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療51NSIP的臨床特點(diǎn) 發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療培訓(xùn)課件IPF的病理學(xué)類型的意義對(duì)IPF的病理學(xué)類型的劃分在很 大程度上解釋了長(zhǎng)期以來觀察到的IPF在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)及 預(yù)后等方面的異質(zhì)性彌散性肺間質(zhì)

29、疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療53IPF的病理學(xué)類型的意義對(duì)IPF的病理學(xué)類型的劃分在很 大程高分辨CT HRCT能發(fā)現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變判斷肺組織是否正常方面也優(yōu)于胸片HRCT的敏感性和特異性均明顯高于普通胸片HRCT圖像更易解讀，具更高的可信度某些間質(zhì)性肺病，HRCT表現(xiàn)比較特異，因而能據(jù)此做出診斷：結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎樣癌彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療54高分辨CT HRCT能發(fā)現(xiàn)胸片上尚未表現(xiàn)出來的早期病變彌散性IPF在HRCT的基本改變磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張、斑片狀實(shí)變影、小結(jié)

30、節(jié)影以及蜂窩樣改變磨玻璃樣變: 均勻薄霧狀的透光減低區(qū)，在此區(qū)域內(nèi)的血管和支氣管紋理并不被掩蓋磨玻璃樣改變體現(xiàn)肺泡間隔的增厚或氣腔的部分充盈，其原因可是炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，亦可能由間質(zhì)纖維化所致彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療55IPF在HRCT的基本改變磨玻璃樣改變、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影IPF在HRCT的基本改變當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴(kuò)張時(shí)，所對(duì)應(yīng)的病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療56IPF在HRCT的基本改變當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時(shí)存在不規(guī)則IPF在HRCT的基本

31、改變牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心性支氣管后者的軟骨完整，受纖維疤痕組織牽拉外周支氣管分支的管壁內(nèi)島狀分布的軟骨則難以抵抗外力的牽拉不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化至于它是否提示病變的不可逆性尚有爭(zhēng)議彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療57IPF在HRCT的基本改變牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支IPF在HRCT的基本改變片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實(shí)變影小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結(jié)果彌散

32、性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療58IPF在HRCT的基本改變片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)IPF在HRCT的基本改變蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯病變不斷進(jìn)展，肺泡上皮與基底膜破壞，肺泡腔被炎癥組織占據(jù)，肺泡間隔增厚纖維化并融合肺泡腔內(nèi)纖維化組織又被增殖的型肺泡上皮重新覆蓋，形成新的氣腔結(jié)構(gòu)這一肺泡反復(fù)塌陷-再組合過程的最終結(jié)果就是 肉眼觀察到的蜂窩樣結(jié)構(gòu)彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間質(zhì)纖維化的診療59IPF在HRCT的基本改變蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺UIP在HRCT的特征雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變?cè)谔瞧べ|(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷彌散性肺間質(zhì)疾病和肺間