心房顫動抗凝治療中國專家共識講解培訓(xùn)課件

1、心房顫動抗凝治療中國專家共識講解心房顫動抗凝治療中國專家共識講解主要內(nèi)容前言分類房顫的抗凝治療 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解2主要內(nèi)容前言心房顫動抗凝治療中國專家共識講解2前 言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 2004年80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍心房顫動抗凝治療中國專家共識講解3前 言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 2房顫分類初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)7d，常7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律

2、失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。心房顫動抗凝治療中國專家共識講解4房顫分類初發(fā) AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（48h肝素化）心房顫動抗凝治療中國專家共識講解5抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分心房顫動抗凝治療中國專危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2積分 2010 ESC 房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C） 1 1高血壓（H） 1 1年齡75歲（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

3、 22血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 69老新 2分口服抗凝藥治療心房顫動抗凝治療中國專家共識講解6危險分層-CHADS2評分新拓展 危險因素 抗凝藥的選擇CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法林CHADS2評分2分: 華法林心房顫動抗凝治療中國專家共識講解7抗凝藥的選擇CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療心房顫動抗華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后

4、達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時檢測技術(shù)（point-of-care test,POCT）心房顫動抗凝治療中國專家共識講解8華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮凝血過程心房顫動抗凝治療中國專家共識講解9凝血過程心房顫動抗凝治療中國專家共識講解9華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊⌒姆款潉涌鼓委熤袊鴮＜夜沧R講解10華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷心房顫動抗凝治療中國

5、專家共識講解10影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素心房顫動抗凝治療中國專家共識講解11影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3.0，但5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1

6、（5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性心房顫動抗凝治療中國專家共識講解12INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險心房顫動

7、抗凝治療中國專家共識講解13HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）心房顫動抗凝治療中國專家共識講解14抗凝藥種類心房顫動抗凝治療中國專家共識講解14Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;1

8、19:95S.口服 達(dá)比加群酯（Dabigatran） 希美加群（Ximelagatran）靜脈 比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白心房顫動抗凝治療中國專家共識講解15Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIa口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010 ESC指南推薦：當(dāng)需要口服

9、抗凝治療時，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房顫動抗凝治療中國專家共識講解16口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快

10、(2小時內(nèi)達(dá)峰) 較慢(達(dá)峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房顫動抗凝治療中國專家共識講解17達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制達(dá)比加群酯與華法林的比較-RELY研究心房顫動抗

11、凝治療中國專家共識講解18達(dá)比加群酯與華法林的比較-RELY研究心房顫動抗凝治療中國專19RE-LY: 研究設(shè)計Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的: 證實達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有 1 項高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110 mg BIDn=6000華法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000達(dá)比加群150 mg BIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，

12、篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險增高，肌酐清除率30 mL/min，活動性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率心房顫動抗凝治療中國專家共識講解1919RE-LY: 研究設(shè)計Ezekowitz MD et 20達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中/全身性栓塞 (%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (S

13、up)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性心房顫動抗凝治療中國專家共識講解2020達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR 021達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群110 mg BID達(dá)比加群150 mg BID華法

14、林01025總體出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解31特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期合并房顫：心房顫動抗凝治療中國專家特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病合并房顫： 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。心房顫動抗凝治療中國專家共識講解32特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病合并房顫：心房顫特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與

15、冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解33特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心

16、絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房特殊人群的抗凝治療 非ST抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯毗格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解34特殊人群的抗凝治療 非ST抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)

17、合應(yīng)用阿司匹特殊人群的抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解35特殊人群的抗凝治療心房顫動抗凝治療中國專家共識講解35特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中合并房顫：在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始

18、抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解36特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中合并房顫：心房顫動抗凝治療中特殊人群的抗凝治療心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解37特殊人群的抗凝治療心房撲動 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生48小時且伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解38特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律 心房顫動抗凝治療中國專家共識講解 遵循指南，給每一個病人最好的保護(hù)！心房顫動抗凝治療中國專家共識講解39 遵循指南，給每一個病人最好的保護(hù)！心房顫動抗凝治療中國專家中國及其它國家房顫的發(fā)生率5.5%5.4% 50 yrs, 美國