心臟手術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)課件

1、小兒心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥與管理2020/11/41小兒心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥與管理2020/11/41心臟手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性手術(shù)創(chuàng)傷/疼痛/應(yīng)急/焦慮：交感+ 血液力動(dòng)學(xué)波動(dòng)普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、 抑郁、躁動(dòng)、精神障礙特殊患者：血液力動(dòng)學(xué)波動(dòng)可危及生命 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 2020/11/42心臟手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性手術(shù)創(chuàng)傷/疼痛/應(yīng)急/焦慮：不同類型先心病術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病 患兒對(duì)容量要求不高 早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可預(yù)防肺高壓危象 恢復(fù)期間斷鎮(zhèn)靜時(shí)需注意相對(duì)容量不足肺少血低壓型先心病（TOF/PAA/PS） 患兒對(duì)容量要求高 早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意對(duì)循環(huán)影響 中度鎮(zhèn)

2、靜鎮(zhèn)痛對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小右心旁路手術(shù)及減狀手術(shù) Gleen手術(shù)/全腔肺動(dòng)脈吻合/體肺分流 全腔肺動(dòng)脈吻合對(duì)容量要求高 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意循環(huán)影響 2020/11/43不同類型先心病術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病2020/11/先心病手術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級(jí)持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動(dòng) 刺激無(wú)反應(yīng)持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：能醒輕度活動(dòng) 刺激有反應(yīng)間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 醒輕度活動(dòng)2020/11/44先心病手術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級(jí)持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動(dòng)2020持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍： 芬太尼10ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.2mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 萬(wàn)可松0

3、.08mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬(wàn)可松8mg 原液20ml 10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量 2ml/h2020/11/45持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人 異丙酚：24mg/kg/h 萬(wàn)可松：0.08mg/kg/h2020/11/46持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人2020/11/46持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓：永存動(dòng)脈干 弓中斷/嚴(yán)重弓縮窄 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 完全性心內(nèi)膜墊缺損 完全性肺靜脈異位引流 右室雙出口 房室缺合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 2020/11/47持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴(yán)重

4、肺動(dòng)脈高壓：永存動(dòng)脈干2020/持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓病種 經(jīng)嚴(yán)格鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)支持后應(yīng)激狀態(tài)減輕心臟手術(shù)后早期血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 肺少血低壓型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS） 右心旁路手術(shù)及減狀手術(shù) Gleen手術(shù)/全腔肺動(dòng)脈吻合/體肺分流 短期不能撤呼吸機(jī)的病例2020/11/48持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓病種2020/11持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍： 芬太尼5ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.1mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 萬(wàn)可松0.04mg/kg/h 0.060.12mg/kg

5、/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬(wàn)可松8mg 原液20ml 10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量 1ml/h2020/11/49持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例 血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步穩(wěn)定 停用持續(xù)鎮(zhèn)靜做撤機(jī)準(zhǔn)備心臟手術(shù)輕癥病例 短期內(nèi)考慮撤機(jī)撤離呼吸機(jī)病例 疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、 躁動(dòng)、精神障礙、睡眠障礙2020/11/410間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例2020/11/41間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.030.3mg/kg/次芬太尼：0.0020.003mg/kg/次嗎啡： 0.10.3mg/kg/次非那更 1mg/kg/次得普利麻帶

6、管： 13mg/kg/次 0.51mg/kg/h 不帶管： 0.31mg/kg/次2020/11/411間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.030.3mg/kg/次202先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種肺動(dòng)脈高壓危象高危病種：病理生理/臨床表現(xiàn)/處理 永存動(dòng)脈干 弓中斷 嚴(yán)重弓縮窄 完全性心內(nèi)膜墊缺損 完全性肺靜脈異位引流 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 右室雙出口 房室缺合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓2020/11/412先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種肺動(dòng)脈高壓危象高危病種：病理生理先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種永存動(dòng)脈干病理生理臨床表現(xiàn)處理2020/11/413先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種永存動(dòng)脈干2020/11/413先心病肺動(dòng)脈高壓

7、危象高危病種弓中斷病理生理臨床表現(xiàn)處理2020/11/414先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種弓中斷2020/11/414先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種嚴(yán)重弓縮窄病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/415先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種嚴(yán)重弓縮窄2020/11/415先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種完全性心內(nèi)膜墊缺損病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/416先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種完全性心內(nèi)膜墊缺損2020/11先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流 病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/417先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流 2020/先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

8、病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/418先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2020/11/418先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種右室雙出口 病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/419先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種右室雙出口 2020/11/41先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種 房室缺合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 病理生理臨床表現(xiàn)處理2020/11/420先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種 房室缺合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 20先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種 特殊情況：PAA（UF手術(shù)）病理生理臨床表現(xiàn)處理 2020/11/421先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種 特殊情況：PAA（UF手術(shù)）2先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種早期

9、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后血壓下降/飽和度下降 肺阻力升高后右心功能衰竭 深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 減少刺激：減少吸痰次數(shù)及強(qiáng)度 擴(kuò)血管藥物/NO吸入 呼吸機(jī)過(guò)度通氣PH偏堿例10kg患兒： 芬太尼1mg+力月西20mg+萬(wàn)可松8mg 原液20ml 術(shù)后 2ml/h大齡兒童： 異丙酚：12mg/kg/h 萬(wàn)可松：0.04mg/kg/h2020/11/422先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療后：刺激后血壓升高/飽和度下降 肺阻力升高后右心收縮加強(qiáng)/血壓升高 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 視患者耐受程度決定吸痰次數(shù)及強(qiáng)度 吸痰后適當(dāng)加呼吸機(jī)條件

10、例10kg患兒： 芬太尼1mg 力月西20mg 萬(wàn)可松8mg 原液20ml 術(shù)后 1ml/h2020/11/423先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)治療刺激后血壓升穩(wěn)定/飽和度穩(wěn)定：間斷鎮(zhèn)靜，做脫機(jī)準(zhǔn)備脫機(jī)后間斷鎮(zhèn)靜時(shí) 注意相對(duì)容量不足，可導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定2020/11/424先心病肺動(dòng)脈高壓危象高危病種治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術(shù)芬太尼1mg力月西20mg萬(wàn)可松8mg 原液20ml 術(shù)后 2ml/h持續(xù)7天 1ml/h應(yīng)用6天 間斷鎮(zhèn)靜4天 手術(shù)17天拔

11、管2020/11/425病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術(shù)2肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)與方法 肺少血低壓型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS） 特點(diǎn)：右心功能差，對(duì)容量要求較高 CVP：12mmHg 左右 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為宜例10kg患兒： 芬太尼1mg 力月西20mg 萬(wàn)可松8mg 原液20ml 術(shù)后 1ml/h 2020/11/426肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)與方法 肺少血低壓型先心右心旁路手術(shù)及減狀手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)與方法 右心旁路手術(shù)及減狀手術(shù) Gleen手術(shù)/全腔肺動(dòng)脈吻合/體肺分流 短期不能撤呼吸機(jī)的病例 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜為宜

12、全腔肺動(dòng)脈吻合：非搏動(dòng)性血流 對(duì)容量要求較高 CVP：1418mmHg 左右2020/11/427右心旁路手術(shù)及減狀手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)與方法 右心旁路手術(shù)深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問(wèn)題循環(huán)系統(tǒng)：擴(kuò)血管/容量需求增大呼吸系統(tǒng)：咳痰反射弱甚至無(wú) 肺分泌物蓄積 吸痰效果差消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)降低/消化功能降低神經(jīng)系統(tǒng)：抑制 2020/11/428深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問(wèn)題循環(huán)系統(tǒng)：擴(kuò)血管/容量需求增大202中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問(wèn)題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有蓄積作用考慮拔管需提前減量或停藥（撤肌松劑）2020/11/429中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問(wèn)題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有蓄積作用2020/11間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問(wèn)題相對(duì)容量不足引起血壓下降小嬰