急性心肌梗死急救及護(hù)理課件

1、急性心肌梗死急救及護(hù)理急性心肌梗死急救及護(hù)理急性心肌梗死急救及護(hù)理 一 定義 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊出血血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死急性心肌梗死急救及護(hù)理急性心肌梗死急救及護(hù)理急性心肌梗死急救 一 定義 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊出血血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死 一 定義 二 臨床癥狀 (一）梗死先兆 1.原有心絞痛突然頻發(fā)，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度較前加重，舌下含硝酸甘油不能緩解。 2.原無(wú)心絞痛者，突然發(fā)生心絞痛，并且發(fā)作頻繁

2、加重，伴有惡心、嘔吐、上腹部不適。（二）疼痛 突然胸骨后或心前區(qū)疼痛，成壓榨性，伴有恐懼或?yàn)l死感，并且向左肩、背、臂和其他部位（咽喉部、下巴、劍突下）放射。疼痛時(shí)間可達(dá)30分鐘至1小時(shí)以上，經(jīng)休息或含硝酸甘油無(wú)效，常伴有煩躁不安、大汗、惡心，嘔吐等；必須使用麻醉劑才能止痛。胸痛雖然是常見(jiàn)的主訴但不是所有急性心肌梗死病人都會(huì)有疼痛，約有1520%的病人不會(huì)胸痛。胸痛的性質(zhì)為劇痛，病人常會(huì)以壓榨、窒息、沉悶感來(lái)描述。（三）低血壓、休克 表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、血壓下降、尿少、神志遲鈍、甚至昏迷。 二 臨床癥狀 (一）梗死先兆 三 評(píng)估（一）胸痛 由于冠狀動(dòng)脈阻塞，造成心肌血液供應(yīng)完全阻

3、斷，導(dǎo)致心肌缺氧壞死部位內(nèi)未氧化代謝物（乳酸）堆積，因而刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。（二）休克 血壓降低，臉色蒼白、冒冷汗、心搏過(guò)速，脈搏微弱。休克主要由劇烈胸痛而引起；其余則因心輸出量急劇減少，組織灌注不足所致。（三)呼吸困難 心肌梗死嚴(yán)重影響左心室收縮功能，導(dǎo)致急性肺充血，引起呼吸困難，呼吸困難也會(huì)因胸痛及焦慮而引起。（四)心律失常 心肌梗死部位若在心臟下壁，會(huì)引起異常電流充動(dòng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心律失常，有一些病人會(huì)因疼痛、焦慮而刺激交感神經(jīng)，使心跳快而規(guī)則（100110次/分),緩解其疼痛與焦慮后，心跳逐漸減慢。（五）疲倦、虛弱 心肌梗死會(huì)嚴(yán)重影響左心室收縮功能，使心輸出量減少，導(dǎo)致組織缺氧，致使出現(xiàn)

4、疲倦、虛弱現(xiàn)象。 三 評(píng)估（一）胸痛 評(píng)估 (六)惡心、嘔吐 可以由劇烈的疼痛引起，也可以由于受傷心肌刺激迷走神經(jīng)所致，更多的惡心、嘔吐也可見(jiàn)于注射嗎啡而引起。（七）壓力 病人面對(duì)壓力情境時(shí)，會(huì)刺激交感神經(jīng)，也會(huì)刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺，這兩種生理反應(yīng)均導(dǎo)致血管收縮、血壓上升、心臟負(fù)荷增加。此時(shí)病人的心肌由于冠狀動(dòng)脈已被堵塞，無(wú)法供應(yīng)足夠的氧氣，導(dǎo)致心肌缺氧，劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鈡，讓病人有一種死亡逼近壓迫感，所有會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、恐懼。 （八）發(fā)熱 梗死后發(fā)熱及白細(xì)胞增多為身體對(duì)壞死組織的非特異性反應(yīng)，發(fā)熱常在梗死后2448小時(shí)發(fā)生(37.539.5），梗死后的7-8天自行消退。（九）體征

5、急性前壁心肌梗死早期可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，急性下壁心肌梗死可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，以后血壓和心率的變化與梗死范圍和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。心排血量明顯下降者，血壓液明顯降低，急性廣泛左室前壁梗死嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血壓明顯下降甚至休克。（十）心臟體征：心臟輕、中度擴(kuò)大，心率增快或過(guò)緩，心尖部第一心音減弱，聽(tīng)診可聞及奔馬律，收縮期雜音。 評(píng)估 (六)惡 四 輔助檢查 （一） 血漿標(biāo)志物 心肌標(biāo)志物的檢測(cè)主要用于心肌缺血壞死的診斷和臨床預(yù)后的判斷，目前臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物有:肌酸激酶同工酶()，起病4小時(shí)內(nèi)增高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常，其

6、增高的程度能較準(zhǔn)確地反應(yīng)梗死范圍，肌紅蛋白()，起病2小時(shí)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，肌鈣蛋白I（)或T(),兩者起病34小時(shí)后升高， 1124小時(shí)達(dá)高峰，710日降至正常，2448小時(shí)達(dá)高峰，1014日降至正常。 （二）心電圖 心肌梗死發(fā)生后，心電圖的特征性改變?yōu)橹行膮^(qū)病理性Q波，Q波寬度0.04s,深度為R波的1/4,中間層為損傷性段抬高，呈弓背向上單向曲線，外周為缺血性T波倒置。 四 輔助檢查 （一） 血漿心肌梗死定位診斷心肌梗死定位診斷急性心肌梗死急救及護(hù)理課件 五 急救流程（一）一般治療 1.將病人安置在或搶救室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，絕對(duì)臥床休息，檢測(cè)生命體征，包括血運(yùn)、脈

7、搏、呼吸、尿量，注意保暖，室溫適宜，空氣新鮮。 2.立即給氧治療，吸氧可改善心肌含氧量，提高動(dòng)脈血氧張力，有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積，同時(shí)也可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。 3. 立即建立靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)建立多條靜脈通路，以保證急救時(shí)靜脈給藥,無(wú)禁忌癥者即可遵醫(yī)囑服用阿司匹林和波立維。 4.鎮(zhèn)靜止痛 嗎啡24靜脈注射，對(duì)心肌梗死的疼痛有效，但應(yīng)注意其對(duì)呼吸的抑制，由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩可為下肢的即刻抬高所消除。 5.監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征 五 急救流程（一）一般治療 急救流程 （二）抗凝治療 抗凝 治療應(yīng)排除有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、肝腎功能不

8、全、嚴(yán)重高血壓、年老體弱。 （三）溶栓治療 在起病12小時(shí)內(nèi)（6小時(shí)使用為最佳）使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可是閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，常用藥物有尿激酶150萬(wàn)200萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶150U靜脈滴注，在601分鐘內(nèi)滴完；重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑先靜脈注射15，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50,后60分鐘內(nèi)再滴注35。 （四）介入治療 （五）積極治療并發(fā)癥 急救流程 （二）抗凝治療 六 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止刺激，關(guān)心體貼患者， 許其表達(dá) 感受以減輕焦慮，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度

9、監(jiān)測(cè)，盡 快解除疼痛。急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和源性休克。 應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心律及心率變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。 （一）心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 心動(dòng)過(guò)緩：常發(fā)生在梗死后12小時(shí)，多見(jiàn)于下壁心肌梗死，其原因是竇房結(jié)缺血或反射性迷走神經(jīng)張力增高。 六 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 傳導(dǎo)阻滯：急性心肌梗死無(wú)論是單純右束支阻滯或雙束支阻滯，常無(wú)先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起心臟驟停，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。 竇性心動(dòng)過(guò)緩：原因與心衰、疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、血容量不足、低血壓等因素有關(guān)。治療主要是去除病因，交感神經(jīng)興奮者，可用小劑量-受體

10、阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾等），用藥期間嚴(yán)密觀察血壓和心率。 室心心律失常：室性早搏：常在梗死后23天發(fā)生，是心 電不穩(wěn)的表現(xiàn)， 也是致命性室速或室顫的先兆； 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：短陣室速常發(fā)生在廣泛心肌梗死后；心室顫動(dòng)：在梗死后幾小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)，室顫發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)場(chǎng)電除顫。 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(二)心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓，以了解病情變化和指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測(cè)血氧飽和度，急性左心衰發(fā)作時(shí)患者處于缺氧狀態(tài)，血氧飽和度低，應(yīng)給以持續(xù)高流量氧氣吸入，迅速將血氧飽和度提高到90%以上應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡應(yīng)用洋地黃時(shí)，宜從小劑量開(kāi)

11、始，監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度及患者的臨床表現(xiàn)，避免發(fā)生洋地黃中毒，加強(qiáng)病情 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)(二)心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（三)心源性休克的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)密切監(jiān)測(cè)血壓情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，如高于2.4（182O)時(shí)禁用擴(kuò)容，以免發(fā)生肺水腫監(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂經(jīng)補(bǔ)液治療后應(yīng)用縮血管和血管擴(kuò)張劑時(shí)，靜滴液量根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（三)心源性休克的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（四）溶栓治療患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 出血是溶栓治療最常見(jiàn)的副作用，輕度出血表現(xiàn)為皮膚瘀斑，粘膜出血、穿刺部位出血、輕度咯血、黑便、或血尿。重度出血最常見(jiàn)消化道大出血，最嚴(yán)重為顱內(nèi)出血。應(yīng)注意觀察

12、有無(wú)皮膚、粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道、及顱內(nèi)出血征象，監(jiān)測(cè)凝血功能再灌注心律失常為冠脈再通的間接征象之一，多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律，下壁心肌梗死出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯等，也可發(fā)生致死性心律失常。再灌注心律失常出現(xiàn)突然，嚴(yán)重者可致猝死，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備 過(guò)敏反應(yīng)見(jiàn)于有抗原做溶栓劑，如鏈激酶、等包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹或過(guò)敏性休克 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（四）溶栓治療患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 七 健康指導(dǎo)1.飲食護(hù)理：患者由于心肌供血不足和絕對(duì)臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能降低，進(jìn)食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質(zhì)飲食，尤其注意低脂低鹽、少食多餐、避免過(guò)飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負(fù)擔(dān)，盡量少喝茶、咖啡、忌煙酒2.排便護(hù)