急性胰腺炎-教學(xué)查房課件

1、重癥胰腺炎護(hù)理教學(xué)查房1重癥胰腺炎護(hù)理教學(xué)查房1掌 握 急性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。熟 悉 急性胰腺炎的并發(fā)癥、病因及發(fā)病機(jī)制。了 解 胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能，胃腸減壓的意義。查房目標(biāo)2掌 握 急性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施一 、重癥胰腺炎的定義及分型二 、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)三 、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查四 、治療要點(diǎn)五 、患者病情簡(jiǎn)介六、護(hù)理措施及重癥PIO七、健康教育學(xué)習(xí)目錄3學(xué)習(xí)目錄3 急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應(yīng)什么是急性胰腺炎？4 急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后引起胰

2、腺組織自身按輕重程度輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎(SAP)以胰腺水腫為主，呈現(xiàn)自限性，預(yù)后良好以胰腺出血為主，常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等分 型：5按輕重程度輕癥急性重癥急性以胰腺水腫為以胰腺出血分 型：5按病理型態(tài)充血水腫性胰腺炎出血壞死性胰腺炎腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高黃疸加深、神志模糊、腰部或臍周青紫淤斑分 型：6按病理型態(tài)充血水腫性出血壞死性腹膜炎體征、黃疸加深、神志分 急性胰腺炎膽道疾病十二指腸腸液反流暴飲暴食 手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染【病因】主要因素：次要因素：飲酒過(guò)量7 急性胰腺炎膽道疾病十二指腸腸液反流暴飲暴食 手術(shù)胰腺自身消化胰酶激活【發(fā)病機(jī)制】胰腺分泌過(guò)度旺

3、盛 胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少8【發(fā)病機(jī)制】胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙8【臨床表現(xiàn)】腹痛：多在暴飲暴食后起病、 普通解痙藥不能緩解、 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓和休克腹部持續(xù)劇痛馳張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（ Gray-Turner（格雷特納征） 、 Cullen（卡倫征）重癥急性胰腺炎:輕急性胰腺炎:9【臨床表現(xiàn)】腹痛：多在暴飲暴食后起病、腹部持續(xù)劇痛重癥急性胰【體征】（1）Grey-Turner征（格雷特納）：腰部、季肋部，腹部皮膚出現(xiàn)青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至暗灰藍(lán)色瘀斑，多出現(xiàn)于急性胰

4、腺炎癥狀出現(xiàn)后三天到一周內(nèi)，發(fā)生左側(cè)者居多。（2）Cullen征(卡倫)：臍周圍皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色瘀斑 （少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達(dá)皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血）10【體征】101血清淀粉酶測(cè)定起病后612小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)35天，超過(guò)正常值3倍可確診為本病2血清脂肪酶測(cè)定在起病后2472小時(shí)開(kāi)始上升高，持續(xù)710天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值3，尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12-14h開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響4.血常規(guī)多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移5 血鈣降低，若低于1.75

5、mmol/L則預(yù)后不良。血糖升高較常見(jiàn)，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺壞死。三 實(shí)驗(yàn)室檢查111血清淀粉酶測(cè)定三 實(shí)驗(yàn)室檢查11三 影像學(xué)檢查腹部X線平片可見(jiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象； 腹部B超與CT顯像可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。12三 影像學(xué)檢查12132治療原則減輕腹痛減少胰腺分泌【治療要點(diǎn)】防止并發(fā)癥13132治療原則減輕腹痛減少胰腺分泌【治療要點(diǎn)】防止并發(fā)癥13盲插鼻空腸管胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是通過(guò)向胃內(nèi)注入一定量的氣體，促進(jìn)幽門口打開(kāi)及促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，有利于鼻腸管順利通過(guò)幽門進(jìn)入小腸。 14盲

6、插鼻空腸管胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是通過(guò)向胃內(nèi)注入一定量的氣體， 盲插鼻空腸管15 盲插鼻空腸管15判斷營(yíng)養(yǎng)管端的位置1.聽(tīng)診法：最常見(jiàn)的方法聽(tīng)診氣過(guò)水聲最強(qiáng)的部位：胃區(qū)與臍周對(duì)比胃區(qū) 最強(qiáng)臍周 無(wú)聲減弱或消失最強(qiáng)16判斷營(yíng)養(yǎng)管端的位置1.聽(tīng)診法：最常見(jiàn)的方法胃區(qū) 最強(qiáng)減弱或消判斷營(yíng)養(yǎng)管端的位置2.抽吸腸液法：回抽腸液用PH試紙測(cè)試 堿性 為胃液 酸性 為腸液 3.拍X光片確定位置17判斷營(yíng)養(yǎng)管端的位置2.抽吸腸液法：回抽腸液用PH試紙測(cè)試17四 患者病情簡(jiǎn)介18四 患者病情簡(jiǎn)介1801020304姓名：楊某 性別：女年齡：52歲 民族：漢族入院時(shí)間：2017-9-2入院診斷：急性重癥胰腺炎主訴：上

7、腹部疼痛72小時(shí) 現(xiàn)病史患者于09月2日3.50因“呼吸困難”轉(zhuǎn)入我科。上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，伴惡心，嘔吐。否認(rèn)發(fā)熱。 T：37，P：96次/分，R：28次/分，BP：161/95mmHg，SPO2:100%患者神志為清醒，持續(xù)鼻塞吸氧4L/min。精神差，未進(jìn)食，大便通暢，尿量少，體重?zé)o明顯改變，體力下降。既往史：平時(shí)健康狀況一般，高血壓病史，否認(rèn)過(guò)敏史。 1901020304姓名：楊某 性別：女主訴：上腹部疼痛72跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：50分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：13分疼痛評(píng)分：1分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分：4分康復(fù)篩查：陰性心理評(píng)估：恐懼患者入院各類評(píng)分20跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：50分患者入院各類評(píng)

8、分20泵入藥物5%葡萄糖注射液50ml+鹽酸右美托咪定注射液0.4mg4ml/h泵入去甲腎上腺素50mg+0.9%氯化鈉注射液47.5ml8ml/h泵入鹽酸精氨酸注射液60ml30ml/h泵入0.9%氯化鈉注射液50ml+善寧0.3mg3ml/h泵入5%葡萄糖注射液40ml+硝酸甘油50mg5ml/h泵入5%葡萄糖注射液30ml+持續(xù)氯化鉀20mg15ml/h泵入21泵入藥物5%葡萄糖注射液50ml+鹽酸右美托咪定注射液0.4日期病情發(fā)展 9-2 6:26PCO2 74mmHg 給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)械通氣 9-2 7:15鼻腸管胃腸減壓 9-2 15:27PCO2 62mmHg 報(bào)危急值，通知趙淵博

9、大夫。 9-3 00:25床旁氣管插管22日期病情發(fā)展 9-2 6:26PCO2 74mmHg 日期 病情發(fā)展9-3 1:20鎖骨下中心靜脈置管 CVP波動(dòng)范圍：6-139-3 2:00入院測(cè)腹內(nèi)壓13厘米水柱 腹內(nèi)壓波動(dòng)范圍7-16厘米水柱 9-4 13:50李建大夫經(jīng)皮腹腔靜脈穿刺置管術(shù)9-6 17:30床旁纖支鏡檢查9-9 14:00拔出氣管插管，給予面罩吸氧4L/分23日期 病情發(fā)展9-3 1:20鎖骨下中心靜脈置管 2424日期24小時(shí)入量（ml）24小時(shí)出量（ml）平衡量（ml）9-210401050-109-327483830-10829-4313625106269-519004

10、390-24909-617502150-4009-720502095-459-8231321102039-926432670-279-102417207034725日期24小時(shí)入量（ml）24小時(shí)出量（ml）平衡量（ml）26261.PC：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克3.清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)4.PC：體溫過(guò)高5.PC：腹腔積液6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食水、消化道功能紊亂有關(guān)7.疼痛：與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關(guān)8.恐懼：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)體溫 護(hù)理問(wèn)題271.PC：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理問(wèn)題27日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo) 護(hù)

11、理措施評(píng)價(jià)完成日期9-24:15PC：氣體交換受損 肺部炎癥導(dǎo)致肺部組織有效呼吸面積減少有關(guān)患者在ICU期間氣體交換受損得到改善。1.評(píng)估患者氣體交換受損的的原因。2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.遵醫(yī)囑給予雙通道高流量吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。4.密切觀察患者血氧飽和度，口唇面色，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。5.做好家屬的健康宣教患者在ICU期間氣體交換受損得到改善28日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施評(píng)完日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:15潛在并發(fā)癥：低血容量性休克患者在ICU期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血容量性休克并通知醫(yī)生，配合采取治療。1.評(píng)估患者發(fā)生低血容量性休克的原因。2.協(xié)助患者取中凹臥位

12、，注意保暖，給予氧氣吸入。3.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。4.根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量及速度。5.做好家屬的宣教?；颊咴贗CU期間未發(fā)生低血容量性休克29日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)完成9-2 4:15潛在并發(fā)癥：低日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-300:30清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)患者在ICU期間呼吸道通暢1.評(píng)估患者痰液的粘稠度、性狀、量、氣味不能有效咳痰的原因。2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.遵醫(yī)囑給予化痰藥物及霧化吸入治療。4.置管期間，拔管前后密切觀察患者生命體征，口唇面色，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。5.做好家屬的健

13、康宣教患者在ICU期間呼吸道通暢30日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施評(píng)完日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:17PC：體溫過(guò)高38.4 與胰腺周圍組織炎癥有關(guān)患者ICU期間體溫降至37.5以下1.評(píng)估引起體溫過(guò)高的原因。2.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、體溫變化。3.給予降溫毯物理降溫，注意保暖，記錄降溫效果。4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5.嚴(yán)格無(wú)菌操作,手衛(wèi)生。6.密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化指標(biāo)，體溫超過(guò)38.5，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)。7.做好家屬的健康宣教。患者ICU期間體溫降至37.5 以下31日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:19PC: 腹腔積液患者在I

14、CU期間護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液顏色、性質(zhì)、量的改變，及時(shí)通知醫(yī)生配合采取措施。1.評(píng)估患者造成腹腔積液的原因及因素。2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.密切觀察并記錄腹腔引流管引出液的顏色、性狀、量。4. 加強(qiáng)引流管護(hù)理，按時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防管路打折、脫出。5.做好家屬的健康宣教。患者在ICU期間護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液顏色、性質(zhì)、量的改變，及時(shí)通知醫(yī)生配合采取措施32日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)完成日期9-2 4:19PC: 腹日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:19營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量，與禁食水有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)分4分患者在ICU期間機(jī)體需要量得以滿足1.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及

15、引起營(yíng)養(yǎng)不足的原因2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3. 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診、制定合理的膳食方法。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)5.做好家屬的健康宣教患者在ICU期間機(jī)體需要量得以滿足33日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)完成日期9-2 4:19營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:17疼痛CPOT 1分：與胰腺周圍炎癥水腫有關(guān)患者在ICU期間疼痛有所緩解1.定時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度。2.協(xié)助患者采取舒適的體位。3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥、緩解疼痛，并觀察疼痛的緩解情況。4.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。5.向家屬進(jìn)行疼痛的知識(shí)宣教?；颊咴贗CU期間疼痛可耐受34日期護(hù)理預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)完成日期9-2 4:17疼痛CPO日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)完成日期9-2 4:19恐懼：與腹痛劇烈及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者在ICU期間恐懼得到改善。1.評(píng)估患者引起恐懼的原因。2. 建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者回憶或自述恐懼的感受，討論和應(yīng)用正確的應(yīng)對(duì)方式。3. 提供安全舒適的環(huán)境，減少應(yīng)激源的刺激。4. 在恐懼害怕時(shí)，陪伴患者，及時(shí)給予安慰、解釋和支持。5. 給患者講述成功的病例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。6. 做好患者和家屬的相關(guān)疾病知