急性胰腺炎的病例分析培訓(xùn)課件

1、急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎的病例分析胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素 外分泌功能腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶2酶原無活性，胰管排入十二指腸 胰腺自身消化急性胰腺炎的病例分析胰腺的生理作用內(nèi)分泌功能2酶原無活性，胰管排入十二指腸 概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多種病因（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。3急性胰腺炎的病例分析概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，A主要內(nèi)容1 AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)2小結(jié)3

2、病史匯報(bào)4急性胰腺炎的病例分析主要內(nèi)容1 AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)2小結(jié)3病史匯報(bào)4急性胰腺炎的病主要內(nèi)容1病史匯報(bào)5急性胰腺炎的病例分析主要內(nèi)容1病史匯報(bào)5急性胰腺炎的病例分析基本情況：女 ， 55歲，BMI：27.88 （Kg/m2 ） 主訴： 腹痛伴惡心、嘔吐1天入院：2013-8-12由急診以“急性胰腺炎”轉(zhuǎn)入消化科病房 病史摘要6急性胰腺炎的病例分析病史摘要6急性胰腺炎的病例分析現(xiàn)病史：1天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后無緩解，無頭暈，意識障礙，無胸悶、心悸及氣短，無嘔血、黑便、便血，無腹瀉及便秘。 既往史 ：無 個(gè)人史：不抽煙，不

3、喝酒病史摘要7急性胰腺炎的病例分析現(xiàn)病史：1天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放射至背部，患者表現(xiàn)： 急性發(fā)作，全腹痛，放射至背部，嘔吐后腹痛無緩解。輔助檢查（入院當(dāng)日）： 血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部CT ：腹腔內(nèi)滲出性改變(急性胰腺炎表現(xiàn))、 膽囊多發(fā)結(jié)石。 -急性胰腺炎入院診斷（2013-8-12）8急性胰腺炎的病例分析患者表現(xiàn)：入院診斷（2013-8-12）8急性胰腺炎的病例分初始治療1. 監(jiān)護(hù) ： 生命體征、動(dòng)態(tài)腹部檢查 動(dòng)態(tài)血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉?必要時(shí)B超、CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測2. 補(bǔ)液擴(kuò)容： 維持水、電解質(zhì)平衡 早期擴(kuò)容，維持有效血容

4、量3. 營養(yǎng)支持： 胃腸外營養(yǎng)4. 抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染ITUTI20110901039急性胰腺炎的病例分析初始治療1. 監(jiān)護(hù) ： 生命體征、動(dòng)態(tài)腹部檢初始治療5. 減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓： 減少胃酸與食物刺激 減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑） ： 抑制胃酸分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性 ：加貝酯ITUTI201109010310急性胰腺炎的病例分析初始治療5. 減少胰液外分泌ITUTI20110901031查房8月128月138月148月168月188月218月238月25治療方案患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘

5、憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋 強(qiáng)心、 利尿、擴(kuò)冠生命體征T()3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變（查體）11急性胰腺炎的病例分析查房8月128月138月148月168月188月218月23檢查項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值8.128.138.148.168.188.21治療方案AMY-S（U/L）32.0-641.04121876623130608

6、7 抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-9003288646347020740-317WBC（109/L）4.0-10.015.519.7422.8116.199.217.26抗感染NEUT(109/L）2.0-7.511.4717.1219.6213.58-ALT（U/L）0-41.0170.9124.659.335.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.677.136.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.437.4810.0911.158.498.28-LDH(U/L)135.0-225.0514438.7347433.4343308.

7、1-Ca(mmol/L)2.25-2.681.91-1.76-PO2(mmHg)80-1004268-65吸氧病情演變（實(shí)驗(yàn)室檢查）重癥：Ranson標(biāo)準(zhǔn)（3）12急性胰腺炎的病例分析檢查項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)值8.128.138.148.168.188.21病情演變（影象學(xué)檢查）檢查日期檢查項(xiàng)檢查結(jié)果8.12腹部B超脂肪肝，胃腸脹氣明顯。8.13腹部CT腹腔積液，腹腔內(nèi)滲出性改變；膽囊多發(fā)結(jié)石；兩側(cè)胸腔積液；兩下肺部分含氣不良？兩下肺感染？（急性胰腺炎表現(xiàn)）8.15腹部B超腹腔少量積液，胰腺彌漫性病變膽結(jié)石（嵌頓）8.20腹部CT腹腔多個(gè)小淋巴腺兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)葉間積液。胰腺炎癥、膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)肝內(nèi)炎？

8、肝內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀鈣化灶樣高度密影，結(jié)石？13急性胰腺炎的病例分析病情演變（影象學(xué)檢查）檢查日期檢查項(xiàng)檢查結(jié)果8.12腹部B超急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷（2013-8-25）14急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎出院診斷（2013-8-25）14急性胰腺炎的病例主要內(nèi)容1 AP治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2病史匯報(bào)15急性胰腺炎的病例分析主要內(nèi)容1 AP治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2病史匯報(bào)15急性胰腺炎的病例藥物治療糾正水電紊亂，維持有效血容量減少及抑制胰腺分泌防治并發(fā)癥16急性胰腺炎的病例分析藥物治療糾正水電紊亂，維持有效血容量16急性胰腺炎的病例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)17急性胰腺炎的病

9、例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)17急性胰腺炎的病例分析重癥急性胰腺炎治療要點(diǎn)1、禁食、胃腸減壓2、補(bǔ)液3、營養(yǎng)支持4、抑酶、抑酸治療5、抗感染6、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護(hù)、處理ARDS-2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案)18何時(shí)開放飲食？補(bǔ)液原則？谷氨酰胺配伍？聯(lián)合方案評價(jià)抗生素調(diào)整？急性胰腺炎的病例分析重癥急性胰腺炎治療要點(diǎn)1、禁食、胃腸減壓18何時(shí)開放飲食？補(bǔ)目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進(jìn)一步消化。執(zhí)行日期：8月12日-8月18日問題1：何時(shí)開放飲食？（血淀粉酶？）1、禁食、胃腸減壓19急性胰腺炎的病例分析目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進(jìn)一步消化。1、禁食、1、禁食、胃腸減壓血淀粉酶（

10、U/L) 腹痛緩解腹痛情況腹痛 開放飲食 患者教育禁食、胃腸減壓20指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2）患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。3）開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。 急性胰腺炎的病例分析1、禁食、胃腸減壓血淀粉酶（U/L) 2、補(bǔ)液21補(bǔ)液過多加重液體潴留、心肺超負(fù)荷致ARDS、急性心功能衰竭補(bǔ)液過少休克、微循環(huán)障礙、急性腎功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，而緩激肽增多又會導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。早期液體復(fù)蘇，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護(hù)。？個(gè)體化

11、：邊治療， 邊觀察； 需要什么， 補(bǔ)什么； 需要多少， 補(bǔ)多少急性胰腺炎的病例分析2、補(bǔ)液21補(bǔ)液過多補(bǔ)液過少目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、問題2: 補(bǔ)液的平衡點(diǎn)？目前建議， SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 （early goal-directed therapy， EGDT） 心率80110次/min、 尿量0.5 mL/ （kgh）、 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg、 紅細(xì)胞比容 （HCT） 30%、 中心靜脈血氧飽合度 （ScvO2 ） 70%、 中 心 靜 脈 壓（CVP）812mmHg 2、補(bǔ)液22急性胰腺炎的病例分析問題2: 補(bǔ)液的平衡點(diǎn)？2、補(bǔ)液22急性胰腺炎

12、的病例分析2、補(bǔ)液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500ml Qd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液500ml Qd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖注射液500ml Qd1門冬氨酸鉀鎂20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日訴喘憋，考慮心功能不全、I型呼衰逐步開放飲食逐步停液診療過程：23補(bǔ)什么？水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。 急性胰腺炎的病例分析2、補(bǔ)液8.128.158.168.178.188.198.診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21

13、日電解質(zhì)檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)-喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-500(tid)24急性胰腺炎的病例分析診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日

14、8藥師建議：2、補(bǔ)液251）入3880ml,出3900ml,出入量基本平衡，且考慮患者呼衰和心功能不全，不增加補(bǔ)液量。但必須注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。2）可適當(dāng)補(bǔ)鉀。3）可補(bǔ)充維生素。急性胰腺炎的病例分析藥師建議：2、補(bǔ)液251）入3880ml,出3900ml,出指南： 合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機(jī)體營養(yǎng)不良,阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。 注意補(bǔ)充谷酰胺制劑，其對腸道衰竭有重要意義。診療過程： 復(fù)方氨基酸(15)雙肽（2）注射液500ml L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、營養(yǎng)支持Qd,ivgtt（10h)？問題3 谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳補(bǔ)充能量？26急性

15、胰腺炎的病例分析指南：3、營養(yǎng)支持Qd,ivgtt（10h)？問題3 谷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒選擇：必須以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液為載體混合輸注。 載體比例：1體積本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合。 -N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液藥品誰明書臨床常見的處方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺的配伍？增加惡心、嘔吐的不良反應(yīng)27急性胰腺炎

16、的病例分析N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：谷氨酰胺的配伍？指南：對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充?；颊弑憩F(xiàn)： 腹部B超示脂肪肝 生化示 肝功能異常 BMI： 27.88 （Kg/m2 ）藥師建議：可不給予脂肪乳。 脂肪乳如何控制？28急性胰腺炎的病例分析指南：對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。脂肪乳如何控4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國外報(bào)道療效尚未最后確任，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張SAP使用2、加貝脂廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。3、H2受體拮抗劑（H

17、2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。29聯(lián)合給藥急性胰腺炎的病例分析4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 1、生長抑素及類似物：可治療過程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 治療起止時(shí)間藥物名稱用量給藥頻次用法8/12-8/213mg注射用生長抑素3mgQ12hivgtt(12h)0.9% 250ml氯化鈉注射液250ml8/12-8/190.1g 注射用甲磺酸加貝酯0.3gQdivgtt5% 250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奧美拉唑鈉40mgBidivgtt0.9% 100ml氯化鈉注射

18、液100ml30急性胰腺炎的病例分析4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 治療起止時(shí)間藥物名稱用量臨床常見處方： 注射用甲磺酸加貝酯 100mg 葡萄糖注射液 250ml藥師建議：在治療開始3天每日用量300mg，癥狀減輕后改為100mg/d，療程6-10日。Qd，ivgtt31急性胰腺炎的病例分析臨床常見處方：Qd，ivgtt31急性胰腺炎的病例分析指南： 對于該患者為膽源性急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。遵循三大原則： 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性強(qiáng)等。推薦的一線用藥： 碳?xì)涿瓜╊?；青霉?內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+抗厭氧菌等。 -2013年中國急性胰腺

19、炎診治指南(草案)5、抗感染32急性胰腺炎的病例分析指南：5、抗感染32急性胰腺炎的病例分析何時(shí)調(diào)整？ 抗菌藥物療程714天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。如何調(diào)整？ 藥物選擇？ 無效：青霉素G、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類抗生素調(diào)整監(jiān)護(hù)？33抗菌譜廣抗菌譜窄降階梯升階梯藥敏實(shí)驗(yàn)急性胰腺炎的病例分析何時(shí)調(diào)整？抗生素調(diào)整監(jiān)護(hù)？33抗菌譜廣抗菌譜窄降階梯升階梯頭孢他啶 1.5g Bid,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g Q12h,ivgtt亞胺培南0.5g Q12h,ivgtt頭孢哌酮舒巴坦鈉0.5g Q12h,ivgtt 抗生素調(diào)整過程奧硝

20、唑氯化鈉注射液100ml,Bid+34藥物選擇？ 藥物調(diào)整？ 欠合理 藥師建議？藥敏實(shí)驗(yàn)急性胰腺炎的病例分析頭孢他啶 亞胺培南頭孢哌酮舒巴坦鈉 抗生素調(diào)整過程奧硝6、并發(fā)癥ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78%鼻管吸氧、強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%面罩吸氧，強(qiáng)心、擴(kuò)冠、利尿8月22日，患者喘憋好轉(zhuǎn)PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%撤除面罩吸氧，低氧血癥可能為肺部感染所致，繼續(xù)抗感染35急性胰腺炎的病例分析6、并發(fā)癥ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋鼻管吸氧(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠

21、等 )藥物起止日期藥物名稱用量頻次用法8/14-8/250.25g:2ml 二羥丙茶堿注射液0.5 gQd靜點(diǎn)(30ml/h)5% 250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸異山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg 呋塞米注射液2mlQd入壺余補(bǔ)液、抑酶、抑酸、保肝治療同前。診療過程電解質(zhì)情況？36急性胰腺炎的病例分析(強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠等 )藥物起止日期藥物名稱用量頻次用法8/呋塞米的藥學(xué)監(jiān)護(hù)診療過程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日電解質(zhì)檢測值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)10

22、61021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表現(xiàn)-喘憋竇性心律竇性心律改善改善血壓(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化鉀緩釋片(mg)-500(tid)37急性胰腺炎的病例分析呋塞米的藥學(xué)監(jiān)護(hù)診療過程8月12日8月13日8月14日8月1）與螺內(nèi)酯合用？ （無注射劑）2）換用甘露醇？ （同樣致電解質(zhì)紊亂）3）換用氫氯噻嗪？ （噻嗪類誘

23、發(fā)急性胰腺炎）4）減藥或停藥？ 患者不宜長期使用（8月12-8月26日） 患者血壓已恢復(fù)正常，未喘憋（8月21日） 患者同時(shí)的使用硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解癥狀 呋塞米可能致電解質(zhì)紊亂的思考？38急性胰腺炎的病例分析1）與螺內(nèi)酯合用？ （無注射劑）呋塞米可能致電解質(zhì)主要內(nèi)容1 病史匯報(bào)2AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)3概述39 小結(jié)4急性胰腺炎的病例分析主要內(nèi)容1 病史匯報(bào)2AP治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)3概述39 小結(jié)4急性1、AP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢復(fù)情況。2、 AP患者補(bǔ)液應(yīng)遵循個(gè)體化原則。3、谷氨酰胺必須以5倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。4、 AP患者抑酶制劑宜早期足量使用。

24、5、 AP患者抗生素需根據(jù)三項(xiàng)原則、藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行升階梯及降階梯治療。6、利尿劑使用中需監(jiān)測電解質(zhì)情況，結(jié)合病情可適當(dāng)干預(yù)。小結(jié)40急性胰腺炎的病例分析1、AP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢1 孫備,張?zhí)? 董明.重癥急性胰腺炎的液體治療 J .中國實(shí)用外科雜志， 2010,30(6): 466-468.2 Rivers E, Nguyen B, Havstad S， et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockJ. N EnglJ Med, 200

25、1,345(19):1368-137 3Whitcomb DC.Clinical practice. Acute pancreatitisJ . N Engl JMed, 2006, 354(20): 2142- 2150.4 Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 23375 Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.6王興鵬,李兆申,李耀宗等.中國急性胰腺炎治療指南J.中華消化雜志，2013,33 （4）,217-220參考文獻(xiàn)4

26、1急性胰腺炎的病例分析1 孫備,張?zhí)? 董明.重癥急性胰腺炎的液體治療 J謝謝！42急性胰腺炎的病例分析42急性胰腺炎的病例分析急性胰腺病因：膽源性小結(jié)43急性胰腺炎的病例分析急性胰腺病因：膽源性小結(jié)43急性胰腺炎的病例分析內(nèi)鏡治療44急性胰腺炎的病例分析內(nèi)鏡治療44急性胰腺炎的病例分析臨床診斷45急性胰腺炎的病例分析臨床診斷45急性胰腺炎的病例分析胰腺的生理作用 外分泌功能導(dǎo)管細(xì)胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶腺泡細(xì)胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 內(nèi)分泌功能 胰島A細(xì)胞-胰高血糖素 胰島B細(xì)胞-胰島素46急性胰腺炎的病例分析胰腺的生理作用 外分泌功能46急性胰腺炎的病例分析胰腺抗自

27、身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無生物活性2、防治膽汁和腸液的反流 胰管壓力大于膽管和十二指腸 oddis括約肌及胰管括約肌3、胰腺實(shí)質(zhì)、胰液及血液中存在抑制劑以拮抗蛋白分解酶的過早活化47急性胰腺炎的病例分析胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無生物活性47急AP發(fā)病共同通路胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷胰腺及周圍組織炎癥炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途徑到全身致多臟器損害48急性胰腺炎的病例分析AP發(fā)病共同通路胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺自身消化膽道疾 特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： Ranson診斷指標(biāo)3項(xiàng) APAC

28、HE診斷標(biāo)準(zhǔn)8分 BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）3分SAP49急性胰腺炎的病例分析 特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭SAP49急性胰腺炎的病例查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表現(xiàn)全腹壓痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛緩解輕微腹痛無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋無腹痛無喘憋T()3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)68861027889826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演變50急性胰

29、腺炎的病例分析查房8月128月138月148月168月188月218月23查體： T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。 急性面容。全腹有壓痛，無反跳痛，腹肌稍緊張。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染。雙肺呼吸音強(qiáng)清；心律齊。入院當(dāng)日51急性胰腺炎的病例分析查體：入院當(dāng)日51急性胰腺炎的病例分析概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其它器官功能的改變。52急性胰腺炎的病例分析概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，

30、A臨床表現(xiàn)1）急性腹痛，惡心、嘔吐。2）血尿淀粉酶正常值3倍。3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。53急性胰腺炎的病例分析臨床表現(xiàn)1）急性腹痛，惡心、嘔吐。53急性胰腺炎的病例分析輕癥急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（SMAP）重癥急性胰腺炎（SAP） -2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案) 分型54急性胰腺炎的病例分析輕癥急性胰腺炎（MAP）分型54急性胰腺炎的病例分析病 因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性 其他 胰管阻塞 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌及代謝障礙 感染 藥物 乳頭及周圍疾病 自身免疫性疾病55急性胰腺炎的病例分析病 因膽道疾病酗酒其他特發(fā)性 其他55急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎

31、型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石出院診斷56急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎出院診斷56急性胰腺炎的病例分析急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐血淀粉酶正常值3倍。腹部CT超示：腹腔內(nèi)滲出性改變。膽囊多發(fā)結(jié)石。-急性胰腺炎臨床診斷57急性胰腺炎的病例分析急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、嘔吐臨床診斷5休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey-Turner / Cullen征胰腺炎分型-重型年齡 55yWBC 16109/L血Ca 2+ 500 U/LPaO2 Alb 16.1 mmol/L血糖 11.2mmol/L改良R

32、anson標(biāo)準(zhǔn)（3）58急性胰腺炎的病例分析休克表現(xiàn)胰腺炎分型-重型年齡 55y改良Ranson標(biāo)準(zhǔn)（出院診斷急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔積液腹腔積液反流性食管炎膽囊多發(fā)結(jié)石臨床診斷入院診斷：急性胰腺炎反流食管炎肝功能異常脂肪肝59急性胰腺炎的病例分析出院診斷臨床診斷入院診斷：59急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎的病例分析培訓(xùn)課件4、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加劇哌替啶 50mg ，Qd肌注,im 8月13日患者腹痛有所緩解問題4：山莨膽堿使用的合理性？選用哌替啶的依據(jù)？61急性胰腺炎的病例分析4、鎮(zhèn)痛8月12日患者腹痛，胃腸積氣山莨菪堿1m

33、l,Qd,i62急性胰腺炎的病例分析62急性胰腺炎的病例分析63急性胰腺炎的病例分析63急性胰腺炎的病例分析64急性胰腺炎的病例分析64急性胰腺炎的病例分析患者情況：8月12日：全腹壓痛，腹部B超提示，胃腸脹氣明顯。8月18日腹痛緩解。 診療過程：8月12日-8月18日-胃腸減壓8月12日- 8月13日：甘油灌腸劑灌腸 110ml Bid 肛入問題2：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？2、胃腸減壓65急性胰腺炎的病例分析2、胃腸減壓65急性胰腺炎的病例分析甘油灌腸劑：評價(jià)：本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。原因：1、甘油灌腸劑可誘發(fā)腸麻痹2、對于嚴(yán)重腹痛的患者甘油灌腸劑說明書指出為禁用建議：停甘油灌腸劑結(jié)果：醫(yī)囑采納66急性胰腺炎的病例分析甘油灌腸劑：66急性胰腺炎的病例分析補(bǔ)液過程日期8月128月158月168月178月188月198月208月218月228月231復(fù)方氨基酸(15)雙肽（2）注射液500ml+ L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml Qd2氯化鉀1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉500ml Qd3門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖