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文檔簡介

1、亦稱慢性充血性心力衰竭。引起心衰的基礎心臟病(病因): 我國,過去以心瓣膜病為主,但 近年來所占比例有所下降,而高 血壓、冠心病的比例呈上升趨勢。 西方國家:以高血壓、冠心病為主。是大多數心血管疾病的最終歸宿,也是最主要死亡原因。亦稱慢性充血性心力衰竭。臨床表現 clinical manifestation臨床表現 clinical manifestation一、左心衰竭 主要為肺淤血及心排血量降低的表現,臨床上最常見。一、左心衰竭 主要為肺淤血及心排血量降(一)癥狀1.肺淤血為主的癥狀(1)程度不同的呼吸困難: 隨著病情發(fā)展,程度逐漸加重。 勞力性呼吸困難 左心衰時最早出現的癥狀,系因運動時

2、回心血量左心房壓力加重肺淤血,表現為活動時出現或加重,休息時減輕或緩解。(一)癥狀1.肺淤血為主的癥狀 端坐呼吸 肺淤血達到一定程度時,患者不能平臥, 被迫采取高枕臥位、半臥位、甚至坐位 以減輕癥狀。 平臥位回心血量且膈上抬 加重肺淤血 坐位回心血量且膈下降 減輕肺淤血原因 端坐呼吸 原因夜間陣發(fā)性呼吸困難 患者已入睡后突然因憋氣而驚醒,被迫 采取坐位,呼吸深快,重者可有哮鳴音, 稱之為“心源性哮喘”。大多數端坐休息 后可自行緩解。其發(fā)生機制 睡眠平臥位因心血量肺血量加重肺淤血。i i 入睡時迷走神經張力小支氣管收縮肺泡通氣iii 平臥位膈上抬肺活量減少。夜間陣發(fā)性呼吸困難 (2)咳嗽、咳痰、

3、咯血肺泡和支氣管粘膜淤血所致??人裕洪_始常于夜間發(fā)生,坐位或立 位時可減輕??忍担撼榘咨菽瓲钐?,肺水腫時 可為粉紅色泡沫狀痰。咯血:有時痰中帶血絲,偶有大咯血。(2)咳嗽、咳痰、咯血2.心排血量(CO)不足為主的癥狀(1)乏力、疲倦、頭昏、心慌:由于 CO、器官、組織灌注不足及代償性心率所致。(2)少尿、腎功能損害:CO腎血流量減少少尿。長期腎血流量減少可出現BUN、血Cr并有腎功能不全相應癥狀。2.心排血量(CO)不足為主的癥狀(1)乏力、疲倦、頭昏、心(二)體征 1.肺部濕羅音:由于肺毛細血管壓, 液體滲出到肺泡所致,隨病情的由 輕到重,肺濕羅音從局限于肺底直 至全肺(下垂性濕羅音)。

4、2.心臟體征:除基礎心臟病的體征外, 慢性左心衰的患者一般均有:心臟 擴大(單純舒張性心衰除外)、P2 亢進、心率快、舒張期奔馬律。隨體位變化而變化(二)體征 1.肺部濕羅音:由于肺毛細血管壓,隨體位變化二、右心衰竭 主要為體靜脈淤血的表現。二、右心衰竭 主要為體靜脈淤血的表現。(一)癥狀:Symptom1.消化道癥狀:由于胃腸道及肝淤血 所致??捎懈姑?,食欲不振、惡心、 嘔吐等。2.勞力性呼吸困難:繼發(fā)于左心衰的 右心衰已有呼吸困難存在,單純性 右心衰為分流性先心病或肺部疾病 所致呼吸困難。(一)癥狀:Symptom1.消化道癥狀:由于胃腸道及肝淤血(二)體征 Sign1.水腫:因體靜脈壓增

5、高所致。 特征:為重力性水腫,表現為首先出現身 體下垂部位,常為對稱性,壓陷性。 胸腔積液:也是體靜脈壓所致,胸水多 為雙側,如為單側以右側多見(可能與右 膈下肝游血有關)。心衰好轉時,胸水常 可吸收。(二)體征 Sign1.水腫:因體靜脈壓增高所致。2.頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張(主要體征)。肝頸靜脈反流征陽性具有特征性。3.肝大:因肝淤血所致,肝大常伴壓痛。長期右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出現黃疸及腹水。4.心臟體征:基礎心臟病的原有體征,右心衰時因右心室擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。2.頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張(主要體征)。肝頸靜三、全心衰竭 1.臨床上常

6、見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。 當右心衰出現后,右心排血,使左 心衰的肺淤血癥狀反而減輕。2.單純右心衰出現很少見:如肺動狹窄、ASD等。3.擴張型心肌等表現為左、右心室同時衰竭。 此時肺淤血不很嚴重,左心衰主要為心排血量所致臨床表現。三、全心衰竭 1.臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰而形成全心衰。輔 助 檢 查 輔 助 檢 查 一、X線檢查(X-ray)1.心影大小及外形 為心臟病的病因 診斷提供依據。心胸比值(CTR) 觀察心臟大小的指標。一、X線檢查(X-ray)1.心影大小及外形 為心臟病的病 2.肺淤血的有無及其程度,直接反映心 功能狀態(tài)。(1)早期肺靜脈壓時:肺門血管影 增強,上肺

7、血管影增多與下肺影 密度相仿。(2)肺動脈高壓時:右肺下動脈增寬。 2.肺淤血的有無及其程度,直接反映心 (3)間質性肺水腫:使肺野模糊。(4)肺小葉間隔積液:出現Kerley B 線(肺野外側可見的水平線狀 影)。是慢性肺淤血特征性表現。(5)急性肺泡性肺水腫:肺門呈蝴蝶 狀,肺野可見大片融合陰影。(3)間質性肺水腫:使肺野模糊。二、超聲心動圖(UCG)1.比X線更準確地提供各心腔大小變化, 心瓣膜結構及功能情況。2.估計心臟功能 (1)收縮功能:以收縮末及舒張末的 容量差計算射血分數(EF值),正常 EF值50%,運動時至少增加50%。二、超聲心動圖(UCG)1.比X線更準確地提供各心腔大

8、小變化(2)舒張功能:UCG是臨床上最實 用的判斷舒張功能 的方法。 心動周期中舒張早期心室充盈速度最 大值為E峰,舒張晚期(心房收縮) 心室充盈最大值為A峰,E/A為兩者 之比。 正常人:E/A值不應小于1.2(中青年 應更大)。(2)舒張功能:UCG是臨床上最實 心電圖:一般沒有特異性。心電圖:一般沒有特異性。診斷及鑒別診斷 diagnosis and differential診斷及鑒別診斷 diagnosis and differe一、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、 癥狀、體征及客觀檢查而作出的。1.首先明確基礎心臟病的病因,病理 解剖。2.評價心功能:心功能分級 根據癥狀 客觀指標

9、一、診斷 心衰的診斷是綜合病因、病史、二、鑒別診斷二、鑒別診斷1.支氣管哮喘 心源性哮喘 支氣管哮喘年 齡 多見老年人 多見青少年 病 因 高血壓 過敏史 慢性心瓣膜病史等臨床表現 發(fā)作時必須坐起 發(fā)作時不一定強迫坐起 重者肺部有干濕 肺部以哮鳴音為主 性羅音 甚至咳粉紅色 咳白粘痰后呼吸困難 泡沫樣痰 可緩解1.支氣管哮喘 2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄性心包炎時,由 于腔靜脈回流受阻,可引起肝大、下 肢浮腫等表現。應根據病史、心臟及 周圍血管體征進行鑒別,UCG可確診。2.心包積液、縮窄性心包炎 心包積液、縮窄3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 (1)基礎心臟病體征可資鑒別。(2)非心源

10、性肝硬化不會出現頸 V怒張等上 腔V回流受阻體征。 4.水腫鑒別 心源性、腎源性、肝源性癥狀學已學。3.肝硬化腹水伴下肢浮腫 (1)基礎心臟病體征可資鑒別。一、治療原則和目的1.治療原則:病因治療調節(jié)心衰的代償機制,減少其負面 效應;拮抗神經內分泌的激活,防 止左室重構,減輕心肌負荷。2.治療目的:提高運動耐量,改善生活質量;防止心肌損害進一步加重;降低死亡率。一、治療原則和目的1.治療原則:(一)一般治療1.休息 resting限制體力活動,避免精神刺激。休息原則:根據心功能狀態(tài)而定:心功能級:避免過重體力活動級:休息、適當活動級:限制活動,增加臥床休息級:臥床休息為主(為防止肺栓塞, 應進

11、行四肢被動活動),病情 好轉逐漸增加活動量。(一)一般治療1.休息 resting限制體力活動,避免精2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰5g/日中度3g/日重度1g/日。注意:應用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入,過分嚴格控制鈉鹽,可導致低鈉血癥。2.控制鈉鹽攝入 有利于減輕水腫等癥狀。(二)病因治療1.基礎病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進的藥物控制, 通過介入或冠狀動脈旁路手術改善冠心 病心肌缺血,心臟瓣膜病瓣膜置換和先 天性心血管畸型的糾正手術等。2.消除誘因 最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、 貧血及水電解質紊亂等因素(二)病因治療1.基礎病因的治療(三)藥物治療

12、利尿劑ACEIARB-R-B正性肌力藥(三)藥物治療339.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療強心利尿擴血管新的“常規(guī)或標準治療”以神經內分泌拮抗劑為主利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑地高辛339.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療新的“常利尿劑 利尿治療是心力衰竭治療的基石,利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。所有有液體潴留癥狀的心衰患者,都必須應用利尿劑。注意:當左室充盈壓不太高情況下, 大量利尿可使心排血量。利尿劑 利尿治療是心力衰竭治療的基石,利尿劑是唯一能夠完全控(1)排鉀利尿劑噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞HDCT)為代表。機理:作用于腎遠曲小管,抑制鈉的再吸 收

13、,由于鈉-鉀交換也使鉀吸收降低, 為中效利尿劑,可用于各種慢性心 衰(輕中度為主)。用法:輕度心衰:25mg每周二次或隔日一 次,不必加用鉀鹽。較重心衰:每 日75-100mg分2-3次服用,同時補鉀。副作用:低鉀、低鈉、低氯,可引起高尿 酸血癥,干擾糖及膽固醇代謝。高脂血癥,糖尿病時,應慎用噻嗪類。(1)排鉀利尿劑噻嗪類利尿劑:袢利尿劑以呋塞米(速尿)為代表 機理:作用于髓袢的升支,排鈉、排鉀, 為強效利尿劑,適用于重度慢性心衰, 急性左心衰。用法:口服20mg 24h達高峰(20-40mg/次 Qd、Bid、tid)重度慢性心衰可增至 100mg每日2次??诜Ч患颜呖捎?靜注 100m

14、g/次,每日二次(一般20- 40mg/次 iv)。副作用:主要為低血鉀,必須注意補鉀; 亦可引起低鈉、低氯、低血容量。腎功不全時,選袢利尿劑,禁用保鉀利尿劑。袢利尿劑(2)保鉀利尿劑 螺內酯(安體舒通)機理:作用于腎遠曲小管,干擾醛固酮的作用,使鉀吸收增加,同時排鈉利 尿,但利尿效果不強。作用:常于排鉀利尿劑合用,起到保鉀作用并增強利尿。用法:一般20mg,每日1-2次 口服。副作用:高鉀血癥(單獨用時),不能和鉀鹽合用。臨床研究證明小劑量安體舒通(20mg,1-2次/日),阻斷醛固酮效應,對抑制心肌的重構,改善心衰患者的遠期有很好的作用。(2)保鉀利尿劑 螺內酯(安體舒通)氨苯蝶啶 機理:

15、直接作用于腎遠曲小管,排鈉 保鉀、利尿作用不強。作用:與排鉀利尿劑合用,能加強利 尿,并起到保鉀作用。用法:50-100mg,每日2次,口服。 副作用同螺內酯。氨苯蝶啶 阿米諾利(amiloride)機理:同氨苯蝶啶相似,利尿作用 強,保鉀作用弱,可單獨應 用于輕型心衰的患者。用法:5-10mg,每日2次,口服。阿米諾利(amiloride)利尿劑應用的注意事項 1)間斷應用排鉀利尿劑(因排鈉、排鉀 強)持續(xù)用保鉀利尿劑,因起效慢。2)保鉀利尿劑可產生高血鉀,當與排鉀利 尿劑合用時,發(fā)生高血鉀的可能性不 大,不宜同時服用鉀鹽。3)長期應用利尿劑最易發(fā)生電解質紊亂的 副作用,特別是高血鉀或低血鉀

16、均可導 致嚴重后果,應隨時監(jiān)測。利尿劑應用的注意事項 1)間斷應用排鉀利尿劑(因排鈉、排鉀 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)所有心衰均應使用ACEI。無癥狀的左心室收縮性心衰,EF45%,也應給予ACEI,除非有禁忌癥或不能耐受。ACEI應無限期終生用藥。ACEI要逐漸增加至靶劑量。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)所有心衰均應使用ACEI。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)慎用的情況:雙側腎動脈狹窄;血肌酐水平顯著升高(3mg/dl);高血鉀癥(5.5mmol/L);低血壓(收縮壓80mmHg)。低血壓患者需先經其它處理,待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI血管緊張素轉化酶抑制劑(AC

17、EI)慎用的情況:血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可用于不能耐受ACEI的病人;心衰病人對-阻滯劑有禁忌癥時,可以纈沙坦和ACEI合用。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可用于不能耐受ACEI的病人;44表2:心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量(日)最大劑量(日)ACEI 卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次2次1次1次1次2次1次

18、1次ARBs坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次1次2次32mg 50-100mg160mg1次1次2次44表2:心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量(受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有:保護心肌免受兒茶酚胺直接損害;使受體密度上調,恢復交感神經對衰竭心臟的支持作用,阻斷惡性循環(huán);間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);減慢心率,減輕心肌張力,改善心肌順應性及降低心肌氧耗。受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有:受體阻滯劑適應癥:病情穩(wěn)定的全部心衰患者,除非有禁忌征;無液體潴留、近期內未靜脈應用正性肌力藥的心衰患者;EF值下降心功能尚能代償的

19、心衰患者;近期心肌梗死的患者。受體阻滯劑適應癥:受體阻滯劑禁忌癥:支氣管痙攣性疾病;心動過緩(心率60次/分) ;II度及以上房室傳導阻滯(除非已安裝起搏器);有明顯液體潴留,需大量利尿者。受體阻滯劑禁忌癥:受體阻滯劑臨床經強心、利尿治療,已經消除水鈉潴留,身體達到干重,即經利尿治療,體重基本恒定的情況下,開始應用受體阻滯劑;受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾 12.5mg/日、比索洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.125mg一日二次。每24周劑量加倍);達目標劑量后長期維持;在應用受體阻滯劑中應嚴密觀察患者心衰的癥狀、體征,包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重,則須暫緩增加或略減藥

20、物的劑量,避免驟然停藥,可加強利尿劑或ACEI的用量。受體阻滯劑臨床經強心、利尿治療,已經消除水鈉潴留,身體達到洋地黃類制劑可緩解癥狀,提高運動耐力和提高生活質量;但不能降低死亡率。心力衰竭伴房顫或房撲室率快時,使用洋地黃制劑最合適。洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善:毒毛旋花子甙K。洋地黃類制劑可緩解癥狀,提高運動耐力和提高生活質量;但不能降洋地黃類制劑(1)藥理作用 1)正性肌力作用:通過抑制心肌細 胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使細 胞內Na+、K+,Na+與Ca2+交 換,使細胞內Ca2+,而使心肌 收縮力。洋地黃類制劑(1)藥理作用2)電生理作用:可抑制心臟傳導 系統(tǒng),尤其是房室

21、交界區(qū),大 劑量可提高心房、交界區(qū)、心 室自律性。當血K+,易出現 快速性心律失常。3)迷走神經興奮作用,減慢心室 率。2)電生理作用:可抑制心臟傳導(2)常用制劑1)地高辛(digoxin) 口服制劑,每 片 0.25mg,口服后2-3h血濃度達 高峰,4-8h獲最大效應,85%由腎 臟排出。本藥半衰期為1.6天,連 續(xù)口服相同劑量7天后,血漿濃度 可達穩(wěn)定。本制劑適用于中度心衰 維持治療,每日一次0.25mg。(2)常用制劑1)地高辛(digoxin) 口服制劑,每 2)毛花甙丙(Lanatoside c) 西地蘭Cedilanid 為靜脈注射制劑,iv后5min起作用, 1-2h達高峰,

22、每次0.20.4mg(+10% GS 20ml)稀釋后緩慢靜注,24小時 總量0.81.2mg(4-6小時重復)。 適用于急性心衰、慢性心衰加重時, 特別適用于心衰伴快速房顫者。 2)毛花甙丙(Lanatoside c) 西地蘭 3)毒毛花甙K 亦為快速作用類,iv后5分鐘起 作用,0.51h達高峰。每次iv 量為0.25mg(+10% GS 20ml)。 24h總量0.5-0.75mg適用于急性心 衰時。 3)毒毛花甙K (3)適應癥(indication) 中、重度收縮性心衰、尤其是伴快 速房顫患者更有效。對貧血心臟病、甲亢、VB1缺乏心 臟病以及心肌炎,心肌病等病因所 心衰,療效不佳。肺

23、心病,常伴低氧血癥,洋地黃療 效不佳且易中毒,應慎用。(3)適應癥(indication) 中、重度收縮性(4)禁忌證 相對禁忌癥: 肥厚型心肌病主要是舒張不全。 WPW伴房顫 以上AVB,病態(tài)竇房結綜合 征(SSS) 單純二尖瓣狹窄伴竇性心律而無 右心衰者 AMI 24h內。 絕對禁忌癥:洋地黃中毒(4)禁忌證 相對禁忌癥: (5)洋地黃中毒及其處理 1)影響洋地黃中毒的因素:用藥安全窗小:輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍,易中毒。病因:i心臟缺血,缺氧情況下,中毒劑量更小。 ii水、電解質紊亂,尤其是低血K+。 iii腎功不全以及與其他藥物的相互作用。 iv心血管常用藥:胺碘酮、維拉帕米、

24、 Aspirin等均可降低地高辛的經腎臟排 泄率而引起中毒。(5)洋地黃中毒及其處理 1)影響洋地黃中毒的因素:2)中毒表現 各類心律失常:最重要、最常見。 最常見者為室性期前收縮,多呈二聯律,非陣發(fā)性交界性心動過速,房性期前收縮,房顫及AVB??焖傩孕穆墒С#ㄐ募∨d奮性)及伴有傳導阻滯是洋地黃中毒特征性表現。2)中毒表現 各類心律失常:最重要、最常見。胃腸道反應:最早食欲不振,繼之 惡心、嘔吐。中樞神經系統(tǒng)表現:視力模糊、黃 視、倦怠、頭痛等。測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的 診斷,在治療劑量下,地高辛血藥 度1.0-2.0mg/ml。胃腸道反應:最早食欲不振,繼之3)洋地黃中毒的處理 早期診斷及時停藥是關鍵。立即停藥:隨訪血K+ 輕中毒者:胃腸反應,某些心律失 常??捎谕K幒笙?。3)洋地黃中毒的處理 早期診斷及時快速性心律失常,室性期前收縮二聯律等 如血鉀低可用靜脈補鉀,如血鉀不低可 用利多卡因,苯妥英鈉 禁用電復律,因易室顫。傳導阻滯及緩慢性心律失常: 用阿托品0.51.0mg皮下注射或靜脈射, 一般不需要安置臨時心臟起搏器??焖傩孕穆墒С?,室性期前收縮二聯律等 2.

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