慢乙肝特殊患者抗病毒治療專家共識課件

1、背景近4年來，符合循證醫(yī)學原則的研究不斷增加，對特殊患者抗病毒治療的認識亦有提高；因此，編輯部再次組織專家進行分析整理，形成慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2014年更新背景近4年來，符合循證醫(yī)學原則的研究不斷增加，對特殊患者抗病本共識特殊人群包括：相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)肝衰竭患者相關(guān)肝移植患者肝細胞癌患者兒童患者合并感染者接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者老年慢乙肝患者妊娠患者合并腎臟疾病患者2倍正常值上限的患者本共識特殊人群包括：相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)肝衰竭患者相關(guān)偱證醫(yī)學證據(jù)與推薦等級等級說明等級說明高質(zhì)量（A）未來研究幾乎不可能改變我們當前對于療效等的評價中等質(zhì)量(B)

2、未來研究有可能對于我們對于療效等的評定產(chǎn)生影響并可能改變當前的評價低或極低質(zhì)量(C)未來研究很有可能改變我們對于療效等的評定，不是對于療效等的確切估計推薦等級等級說明強烈推薦（1）充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預后情況以及治療成本而最終得出的推薦意見慎重推薦（2）證據(jù)價值存在差異性，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的成本等，從而更傾向于較低等級的推薦。偱證醫(yī)學證據(jù)與推薦等級等級說明等級說明高質(zhì)量（A）未來研究幾1相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)失代償期肝硬化患者是指分級為B級或C級的相關(guān)肝硬化患者。失代償期肝硬化患者只要 載量高于檢測值下限就應進行抗病毒治療。療程往往較長，大部

3、分患者需終生治療(A1)。1相關(guān)失代償期肝硬化患者1相關(guān)失代償期肝硬化患者臨床上失代償期肝硬化患者經(jīng)干擾素治療可導致部分患者出現(xiàn)肝炎發(fā)作或病情加重等不良反應。處于治療安全性考慮，一般不建議此類患者采用進行抗病毒治療。1相關(guān)失代償期肝硬化患者臨床上失代償期肝硬化患者經(jīng)干擾素治療1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見1：失代償期肝硬化患者應優(yōu)先選擇強效低耐藥的（B1）或（C1）單藥治療。在條件不具備時，也可選擇(B2)、（C2）、（C2）等藥物，但長期應用可出現(xiàn)耐藥進而加重病情甚至危及患者生命。失代償期肝硬化患者應用初始聯(lián)合是否優(yōu)于單藥尚需進一步研究。1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見1：1相關(guān)失代償

4、期肝硬化患者 推薦意見2： 在失代償期肝硬化患者開始抗治療前，應與患者重復溝通，取得 患者知情同意，并在治療過程中監(jiān)測 載量、耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見2：2相關(guān)肝衰竭患者 在中國，感染是引起肝衰竭的主要病因之一。相關(guān)肝衰竭可進一步分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭，可安全應用于相關(guān)肝衰竭的治療，并可改善患者的預后。2相關(guān)肝衰竭患者 2相關(guān)肝衰竭患者 推薦意見3：相關(guān)肝衰竭者應優(yōu)先考慮應用與等抑制病毒作用迅速的（C1），治療過程中發(fā)生病毒變異導致慢加急性肝衰竭者應盡早聯(lián)合與先前藥物無交叉耐藥的進行治療（C1）。2相關(guān)肝衰竭患者 推

5、薦意見3：3相關(guān)肝移植患者出現(xiàn)相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應使用抑制作用強且耐藥發(fā)生率低的治療，或采用聯(lián)合治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染（B1）.（或）聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（）可安全有效預防移植肝的再感染。這一方案可將移植肝再感染率降至10%以下。3相關(guān)肝移植患者出現(xiàn)相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應使用3相關(guān)肝移植患者 推薦意見4：相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應使用抑制作用強且耐藥發(fā)生率低的治療；、或聯(lián)合可安全有效預防移植肝的再感染（B1）。3相關(guān)肝移植患者 推薦意見4：4.肝細胞癌患者中國患者發(fā)病多與感染相關(guān)并且多存在肝硬化基礎(chǔ)，因此其抗病毒治療應綜合患者、

6、、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案。4.肝細胞癌患者4.肝細胞癌患者合并感染的患者，外科手術(shù)切除或者射頻消融治療可導致復制活躍，加重肝功能損害，可視肝功能代償情況來選擇抗病毒治療。相關(guān)性患者應用可降低患者病死率。4.肝細胞癌患者合并感染的患者，外科手術(shù)切除或者射頻消融治療4.肝細胞癌患者并非應用的禁忌癥，如患者病情需要且其他條件允許，亦可應用抗病毒治療。 推薦意見5：相關(guān)患者應在恰當選擇治療措施的基礎(chǔ)上積極進行抗治療，并且建議優(yōu)先選擇強效低耐藥的或（B1）4.肝細胞癌患者5.老年慢乙肝患者參考世界衛(wèi)生組織標準，老年患者是指年齡60歲的患者。年齡不應作為抗病毒治療的禁忌癥，但應注意：1

7、.老年患者的治療應綜合評估患者治療意愿、治療風險以及治療獲益情況。尤其是應用治療患者，應綜合評估患者預期的生存情況、肝功能代償情況、對于可能的不良反應耐受情況、合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況以及治療后可能出現(xiàn)的肝功能改善的情況（C1）2.在治療過程中以及結(jié)束后應密切監(jiān)測患者治療應答情況、治療不良反應，還應注意監(jiān)測患者血糖、腎臟功能、的發(fā)生（C1）5.老年慢乙肝患者5.老年慢乙肝患者 推薦意見6：應綜合評估老年患者治療意愿、治療風險以及治療獲益情況，優(yōu)先推薦或等強效低耐藥的（C1）5.老年慢乙肝患者6.兒童患者兒童慢性感染者多處于感染的免疫耐受期，但須定期隨訪觀察。目前批準用于兒童智力

8、 的藥物包括（217歲）、（217歲）與（1217歲）.臨床試驗表明治療兒童患者的療效與成人相當。的治療兒童患者的劑量為3（），最大劑量為100治療年齡為1217歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同初治兒童患者按體重給藥（0.015，最大劑量0.5）的藥代動力學（）與接受0.5劑量的成人患者相似用于兒童感染者具有良好的腎臟安全性，尚未發(fā)現(xiàn)對兒童生長發(fā)育和骨骼健康產(chǎn)生影響，因此可在患者及家屬充分知情的基礎(chǔ)上使用治療兒童患者6.兒童患者兒童慢性感染者多處于感染的免疫耐受期，但須定期隨6.兒童患者 推薦意見7：兒童患者治療指征與療程可參考成人患者，但由于兒童患者年齡小、治療可供選擇的藥物較少，因

9、此應嚴格治療適應癥，對于211歲的兒童，在與家長進行充分溝通并知情同意的情況下，可應用、或進行抗病毒治療（C1）。當12歲以上患者應用發(fā)生耐藥變異時，可考慮聯(lián)合進行治療（C1）。6.兒童患者7.妊娠患者母嬰傳播是我國感染的主要傳播途徑，妊娠患者抗病毒治療尤為重要，由于妊娠的特殊性，其抗病毒治療應注意以下問題： 1.應盡可能在妊娠前完成抗病毒治療處于孕期的患者進行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題，因此，有生育要求的患者盡量在孕前進行有效的抗病毒治療，以期在孕前6個月完成抗病毒治療（C2）。7.妊娠患者母嬰傳播是我國感染的主要傳播途徑，妊娠患者抗病毒7.妊娠患者2.意外妊娠患者的抗病

10、毒治療存在妊娠毒性，采用抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。采用，和抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用與抗病毒治療的患者，可考慮換用、或繼續(xù)抗病毒治療。7.妊娠患者2.意外妊娠患者的抗病毒治療7.妊娠患者3.妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療輕度升高的妊娠患者可密切觀察或給予保肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。肝臟病變較重的妊娠期患者，在于患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮抗病毒治療，可應用、或等妊娠安全性較高的藥物進行抗病毒治療（C1）。7.妊娠患者3.妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療7.妊娠患者4感染的母嬰傳播阻斷在母嬰傳播阻斷失敗

11、患兒中，約90%患兒的母親為陽性。妊娠患者血清 載量是母嬰傳播的關(guān)鍵因素之一，有效的抗病毒治療可顯著降低母嬰傳播的發(fā)生率?？捎谠衅?834周開始對高病毒載量（ 6拷貝）的孕婦采用、或進行母嬰傳播阻斷。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩6個月時停止治療。7.妊娠患者4感染的母嬰傳播阻斷7.妊娠患者5.男性抗病毒治療患者的生育問題應用抗病毒治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮妊娠。應用抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明治療對精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。7.妊娠患者5.男性抗病毒治療患者的生育問題7.妊娠患者 推薦意見8：對于育齡期婦女應盡可能在妊娠前

12、完成抗病毒治療；采用抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。采用，和抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用與抗病毒治療的患者，可考慮換用、或繼續(xù)抗病毒治療（B1）。7.妊娠患者 推薦意見8：7.妊娠患者 推薦意見9：可于孕期2834周開始對高病毒載量（ 6拷貝）的孕婦采用、或進行母嬰傳播阻斷（B1）。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩6個月時停止治療（B1）。7.妊娠患者 推薦意見9：7.妊娠患者 推薦意見10：目前尚無證據(jù)表明治療對精子以及胎兒的不良影響，對于正在應用抗病毒治療的男性患者，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育（C2）。7.妊

13、娠患者 推薦意見10：8.合并感染者1.合并感染者約1020患者可合并感染。與共感染可增加患者重癥肝病、肝硬化、肝功能失代償和的發(fā)生率。共感染的兩種病毒之間存在相互作用，多表現(xiàn)為感染對感染的抑制作用。此類共同感染患者的治療，要綜合 載量、 載量以及情況，采取不同的治療方案。共同感染患者如果僅進行抗治療，在有效抑制后，可解除對感染的抑制作用，表現(xiàn)為感染的活化或加重，在治療中應監(jiān)測此類患者 載量以及病毒學標志物水平。 推薦方案低于檢測下限可檢出參照抗治療標準方案可檢出可檢出2*根據(jù)患者病情，采用8.合并感染者1.合并感染者 推薦方案低于檢測下限可檢出參8.合并感染者2.合并感染者約613感染者可合

14、并感染。共感染可增加 載量，降低自發(fā)性血清學轉(zhuǎn)換率，加重肝臟病變并增加患者肝臟疾病相關(guān)病死率。共感染者抗治療方案的確立需要結(jié)合患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（）治療情況。如患者需同時抗與治療，則可在其治療中兼顧抗藥物，可選擇聯(lián)合的方案或聯(lián)合恩曲他濱（）方案；如患者治療方案中僅包含這一種抗藥物，應注意監(jiān)測患者耐藥情況并及時調(diào)整治療方案。如患者暫時不需治療，則其抗可選擇與聚乙二醇化干擾素；由于、單藥治療有誘導耐藥的風險，此類患者不建議采用、治療。8.合并感染者2.合并感染者8.合并感染者 推薦意見11：合并感染者應先確定哪種病毒占優(yōu)勢，再決定如何治療。如患者 10*4拷貝，而 檢測不到，則應先治療感染（

15、B1）。對 水平高且可檢測到 者，應先用標準劑量聯(lián)合利巴韋林治療3個月，如 無應答或升高，則加用治療（B1）。8.合并感染者 推薦意見11：8.合并感染者 推薦意見12：合并感染者如未進行治療或近期不需要進行治療（4500），應選用無抗活性的藥物進行抗，例如或（B1）。正在接受治療的患者，則可在其治療中兼顧抗藥物，可選擇聯(lián)合的方案或聯(lián)（）方案（C1）。8.合并感染者 推薦意見12：9.合并腎臟疾病患者合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況：相關(guān)腎臟損害，主要為相關(guān)腎小球腎炎（）抗病毒治療問題合并其他腎病，主要為慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題9.合并腎臟疾病患者合并腎臟疾病患者的抗病毒

16、治療主要包括兩種9.合并腎臟疾病患者 推薦意見13：患者如檢出 ，用考慮應用抗病毒治療（C1）；但對于藥物選擇、療程及停藥指征目前尚無統(tǒng)一意見。合并腎功能不全者的抗治療，用根據(jù)患者肌酐清除率及透析情況調(diào)整給藥間隔和（或）劑量。9.合并腎臟疾病患者 推薦意見13：10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者陽性患者應用免疫抑制劑或細胞毒藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、抗20、抗抗體等藥物治療期或治療后，約2050%可發(fā)生不同程度的 載量升高。部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸等，重者可發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明預防性治療可減少再激活。10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者陽性患者應用免疫抑

17、制10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者無論攜帶者 載量如何，在應用免疫抑制劑或細胞毒藥物治療前24周均應用預防治療。如患者基線 5拷貝，可考慮于免疫抑制劑或細胞毒藥物治療結(jié)束后6個月停用預防治療。如患者 5拷貝，則應繼續(xù)治療直至達到一般抗病毒治療停藥標準，方可考慮停藥。預防用藥應選擇抑制 作用迅速的藥物，如或。10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者無論攜帶者 載量如何10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者 推薦意見14：陽性患者應用免疫抑制劑或細胞毒藥物治療時，即使 低于檢測下限且正常，也應在治療前24周均應用預防性治療，預防用藥選擇抑制 作用迅速的藥物，如或（B1）。10.接受免疫抑

18、制劑或細胞毒藥物治療患者 推薦意見14：10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者 推薦意見15：對于陰性、抗陽性患者，如需應用免疫抑制劑或細胞毒藥物（如抗20、抗或大劑量糖皮質(zhì)激素），建議給予預防治療；否則可密切監(jiān)測患者 和，若出現(xiàn)陽性則應及時加用抗病毒治療（C1）。 推薦意見16：在化療或免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)病情決定患者停藥時間（B1）。10.接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療患者 推薦意見15：112倍正常值上限的患者1正常且年齡30歲的患者患者水平作為間接反映肝臟損傷的指標，不一定能反映真實的肝組織炎癥、壞死和纖維化程度。對于正常、年齡30歲患者，尤其是 載量較高者（5拷貝），應積極建議其進行肝組織活檢（B1）；如果有中度以上的炎癥、壞死和（或）纖維化（G22）就需進行抗病毒治療（A1）；如果肝臟炎癥、壞死及纖維化程度均很輕微（30歲的患者112倍正常值上限的患者2.高 載量且（12）*患者多項研究表明高 載量且（12）*患者無論采用或治療，療效均欠佳。此類患者進行詳盡的治療前評估非常重要。治療前評估包括：肝臟病理學檢查和可引起輕微升高的其他常見病因的系統(tǒng)排查，如是否存在合并感染、是否存在其他非