慢乙肝特殊患者抗病毒治療專家共識(shí)課件

1、背景近4年來(lái)，符合循證醫(yī)學(xué)原則的研究不斷增加，對(duì)特殊患者抗病毒治療的認(rèn)識(shí)亦有提高；因此，編輯部再次組織專家進(jìn)行分析整理，形成慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識(shí)：2014年更新背景近4年來(lái)，符合循證醫(yī)學(xué)原則的研究不斷增加，對(duì)特殊患者抗病本共識(shí)特殊人群包括：相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)肝衰竭患者相關(guān)肝移植患者肝細(xì)胞癌患者兒童患者合并感染者接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者老年慢乙肝患者妊娠患者合并腎臟疾病患者2倍正常值上限的患者本共識(shí)特殊人群包括：相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)肝衰竭患者相關(guān)偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)與推薦等級(jí)等級(jí)說(shuō)明等級(jí)說(shuō)明高質(zhì)量（A）未來(lái)研究幾乎不可能改變我們當(dāng)前對(duì)于療效等的評(píng)價(jià)中等質(zhì)量(B)

2、未來(lái)研究有可能對(duì)于我們對(duì)于療效等的評(píng)定產(chǎn)生影響并可能改變當(dāng)前的評(píng)價(jià)低或極低質(zhì)量(C)未來(lái)研究很有可能改變我們對(duì)于療效等的評(píng)定，不是對(duì)于療效等的確切估計(jì)推薦等級(jí)等級(jí)說(shuō)明強(qiáng)烈推薦（1）充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況以及治療成本而最終得出的推薦意見慎重推薦（2）證據(jù)價(jià)值存在差異性，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會(huì)有較高的成本等，從而更傾向于較低等級(jí)的推薦。偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)與推薦等級(jí)等級(jí)說(shuō)明等級(jí)說(shuō)明高質(zhì)量（A）未來(lái)研究幾1相關(guān)失代償期肝硬化患者相關(guān)失代償期肝硬化患者是指分級(jí)為B級(jí)或C級(jí)的相關(guān)肝硬化患者。失代償期肝硬化患者只要 載量高于檢測(cè)值下限就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。療程往往較長(zhǎng)，大部

3、分患者需終生治療(A1)。1相關(guān)失代償期肝硬化患者1相關(guān)失代償期肝硬化患者臨床上失代償期肝硬化患者經(jīng)干擾素治療可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肝炎發(fā)作或病情加重等不良反應(yīng)。處于治療安全性考慮，一般不建議此類患者采用進(jìn)行抗病毒治療。1相關(guān)失代償期肝硬化患者臨床上失代償期肝硬化患者經(jīng)干擾素治療1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見1：失代償期肝硬化患者應(yīng)優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的（B1）或（C1）單藥治療。在條件不具備時(shí)，也可選擇(B2)、（C2）、（C2）等藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)耐藥進(jìn)而加重病情甚至危及患者生命。失代償期肝硬化患者應(yīng)用初始聯(lián)合是否優(yōu)于單藥尚需進(jìn)一步研究。1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見1：1相關(guān)失代償

4、期肝硬化患者 推薦意見2： 在失代償期肝硬化患者開始抗治療前，應(yīng)與患者重復(fù)溝通，取得 患者知情同意，并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè) 載量、耐藥、腎功能以及乳酸酸中毒等情況。1相關(guān)失代償期肝硬化患者 推薦意見2：2相關(guān)肝衰竭患者 在中國(guó)，感染是引起肝衰竭的主要病因之一。相關(guān)肝衰竭可進(jìn)一步分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭，可安全應(yīng)用于相關(guān)肝衰竭的治療，并可改善患者的預(yù)后。2相關(guān)肝衰竭患者 2相關(guān)肝衰竭患者 推薦意見3：相關(guān)肝衰竭者應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用與等抑制病毒作用迅速的（C1），治療過(guò)程中發(fā)生病毒變異導(dǎo)致慢加急性肝衰竭者應(yīng)盡早聯(lián)合與先前藥物無(wú)交叉耐藥的進(jìn)行治療（C1）。2相關(guān)肝衰竭患者 推

5、薦意見3：3相關(guān)肝移植患者出現(xiàn)相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應(yīng)使用抑制作用強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低的治療，或采用聯(lián)合治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染（B1）.（或）聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（）可安全有效預(yù)防移植肝的再感染。這一方案可將移植肝再感染率降至10%以下。3相關(guān)肝移植患者出現(xiàn)相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應(yīng)使用3相關(guān)肝移植患者 推薦意見4：相關(guān)終末期肝病或肝癌等待肝移植患者應(yīng)使用抑制作用強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低的治療；、或聯(lián)合可安全有效預(yù)防移植肝的再感染（B1）。3相關(guān)肝移植患者 推薦意見4：4.肝細(xì)胞癌患者中國(guó)患者發(fā)病多與感染相關(guān)并且多存在肝硬化基礎(chǔ)，因此其抗病毒治療應(yīng)綜合患者、

6、、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案。4.肝細(xì)胞癌患者4.肝細(xì)胞癌患者合并感染的患者，外科手術(shù)切除或者射頻消融治療可導(dǎo)致復(fù)制活躍，加重肝功能損害，可視肝功能代償情況來(lái)選擇抗病毒治療。相關(guān)性患者應(yīng)用可降低患者病死率。4.肝細(xì)胞癌患者合并感染的患者，外科手術(shù)切除或者射頻消融治療4.肝細(xì)胞癌患者并非應(yīng)用的禁忌癥，如患者病情需要且其他條件允許，亦可應(yīng)用抗病毒治療。 推薦意見5：相關(guān)患者應(yīng)在恰當(dāng)選擇治療措施的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行抗治療，并且建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效低耐藥的或（B1）4.肝細(xì)胞癌患者5.老年慢乙肝患者參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，老年患者是指年齡60歲的患者。年齡不應(yīng)作為抗病毒治療的禁忌癥，但應(yīng)注意：1

7、.老年患者的治療應(yīng)綜合評(píng)估患者治療意愿、治療風(fēng)險(xiǎn)以及治療獲益情況。尤其是應(yīng)用治療患者，應(yīng)綜合評(píng)估患者預(yù)期的生存情況、肝功能代償情況、對(duì)于可能的不良反應(yīng)耐受情況、合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況以及治療后可能出現(xiàn)的肝功能改善的情況（C1）2.在治療過(guò)程中以及結(jié)束后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者治療應(yīng)答情況、治療不良反應(yīng)，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血糖、腎臟功能、的發(fā)生（C1）5.老年慢乙肝患者5.老年慢乙肝患者 推薦意見6：應(yīng)綜合評(píng)估老年患者治療意愿、治療風(fēng)險(xiǎn)以及治療獲益情況，優(yōu)先推薦或等強(qiáng)效低耐藥的（C1）5.老年慢乙肝患者6.兒童患者兒童慢性感染者多處于感染的免疫耐受期，但須定期隨訪觀察。目前批準(zhǔn)用于兒童智力

8、 的藥物包括（217歲）、（217歲）與（1217歲）.臨床試驗(yàn)表明治療兒童患者的療效與成人相當(dāng)。的治療兒童患者的劑量為3（），最大劑量為100治療年齡為1217歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同初治兒童患者按體重給藥（0.015，最大劑量0.5）的藥代動(dòng)力學(xué)（）與接受0.5劑量的成人患者相似用于兒童感染者具有良好的腎臟安全性，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼健康產(chǎn)生影響，因此可在患者及家屬充分知情的基礎(chǔ)上使用治療兒童患者6.兒童患者兒童慢性感染者多處于感染的免疫耐受期，但須定期隨6.兒童患者 推薦意見7：兒童患者治療指征與療程可參考成人患者，但由于兒童患者年齡小、治療可供選擇的藥物較少，因

9、此應(yīng)嚴(yán)格治療適應(yīng)癥，對(duì)于211歲的兒童，在與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通并知情同意的情況下，可應(yīng)用、或進(jìn)行抗病毒治療（C1）。當(dāng)12歲以上患者應(yīng)用發(fā)生耐藥變異時(shí)，可考慮聯(lián)合進(jìn)行治療（C1）。6.兒童患者7.妊娠患者母嬰傳播是我國(guó)感染的主要傳播途徑，妊娠患者抗病毒治療尤為重要，由于妊娠的特殊性，其抗病毒治療應(yīng)注意以下問(wèn)題： 1.應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療處于孕期的患者進(jìn)行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題，因此，有生育要求的患者盡量在孕前進(jìn)行有效的抗病毒治療，以期在孕前6個(gè)月完成抗病毒治療（C2）。7.妊娠患者母嬰傳播是我國(guó)感染的主要傳播途徑，妊娠患者抗病毒7.妊娠患者2.意外妊娠患者的抗病

10、毒治療存在妊娠毒性，采用抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。采用，和抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用與抗病毒治療的患者，可考慮換用、或繼續(xù)抗病毒治療。7.妊娠患者2.意外妊娠患者的抗病毒治療7.妊娠患者3.妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療輕度升高的妊娠患者可密切觀察或給予保肝對(duì)癥治療，待分娩后再進(jìn)行抗病毒治療。肝臟病變較重的妊娠期患者，在于患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮抗病毒治療，可應(yīng)用、或等妊娠安全性較高的藥物進(jìn)行抗病毒治療（C1）。7.妊娠患者3.妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療7.妊娠患者4感染的母嬰傳播阻斷在母嬰傳播阻斷失敗

11、患兒中，約90%患兒的母親為陽(yáng)性。妊娠患者血清 載量是母嬰傳播的關(guān)鍵因素之一，有效的抗病毒治療可顯著降低母嬰傳播的發(fā)生率?？捎谠衅?834周開始對(duì)高病毒載量（ 6拷貝）的孕婦采用、或進(jìn)行母嬰傳播阻斷。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩6個(gè)月時(shí)停止治療。7.妊娠患者4感染的母嬰傳播阻斷7.妊娠患者5.男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題應(yīng)用抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮妊娠。應(yīng)用抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明治療對(duì)精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。7.妊娠患者5.男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題7.妊娠患者 推薦意見8：對(duì)于育齡期婦女應(yīng)盡可能在妊娠前

12、完成抗病毒治療；采用抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。采用，和抗病毒治療期間意外妊娠的患者，可在與患者充分溝通的情況下，繼續(xù)原方案抗病毒治療。采用與抗病毒治療的患者，可考慮換用、或繼續(xù)抗病毒治療（B1）。7.妊娠患者 推薦意見8：7.妊娠患者 推薦意見9：可于孕期2834周開始對(duì)高病毒載量（ 6拷貝）的孕婦采用、或進(jìn)行母嬰傳播阻斷（B1）。妊娠結(jié)束后如患者仍處于免疫耐受期，可于分娩6個(gè)月時(shí)停止治療（B1）。7.妊娠患者 推薦意見9：7.妊娠患者 推薦意見10：目前尚無(wú)證據(jù)表明治療對(duì)精子以及胎兒的不良影響，對(duì)于正在應(yīng)用抗病毒治療的男性患者，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育（C2）。7.妊

13、娠患者 推薦意見10：8.合并感染者1.合并感染者約1020患者可合并感染。與共感染可增加患者重癥肝病、肝硬化、肝功能失代償和的發(fā)生率。共感染的兩種病毒之間存在相互作用，多表現(xiàn)為感染對(duì)感染的抑制作用。此類共同感染患者的治療，要綜合 載量、 載量以及情況，采取不同的治療方案。共同感染患者如果僅進(jìn)行抗治療，在有效抑制后，可解除對(duì)感染的抑制作用，表現(xiàn)為感染的活化或加重，在治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)此類患者 載量以及病毒學(xué)標(biāo)志物水平。 推薦方案低于檢測(cè)下限可檢出參照抗治療標(biāo)準(zhǔn)方案可檢出可檢出2*根據(jù)患者病情，采用8.合并感染者1.合并感染者 推薦方案低于檢測(cè)下限可檢出參8.合并感染者2.合并感染者約613感染者可合

14、并感染。共感染可增加 載量，降低自發(fā)性血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，加重肝臟病變并增加患者肝臟疾病相關(guān)病死率。共感染者抗治療方案的確立需要結(jié)合患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（）治療情況。如患者需同時(shí)抗與治療，則可在其治療中兼顧抗藥物，可選擇聯(lián)合的方案或聯(lián)合恩曲他濱（）方案；如患者治療方案中僅包含這一種抗藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者耐藥情況并及時(shí)調(diào)整治療方案。如患者暫時(shí)不需治療，則其抗可選擇與聚乙二醇化干擾素；由于、單藥治療有誘導(dǎo)耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者不建議采用、治療。8.合并感染者2.合并感染者8.合并感染者 推薦意見11：合并感染者應(yīng)先確定哪種病毒占優(yōu)勢(shì)，再?zèng)Q定如何治療。如患者 10*4拷貝，而 檢測(cè)不到，則應(yīng)先治療感染（

15、B1）。對(duì) 水平高且可檢測(cè)到 者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合利巴韋林治療3個(gè)月，如 無(wú)應(yīng)答或升高，則加用治療（B1）。8.合并感染者 推薦意見11：8.合并感染者 推薦意見12：合并感染者如未進(jìn)行治療或近期不需要進(jìn)行治療（4500），應(yīng)選用無(wú)抗活性的藥物進(jìn)行抗，例如或（B1）。正在接受治療的患者，則可在其治療中兼顧抗藥物，可選擇聯(lián)合的方案或聯(lián)（）方案（C1）。8.合并感染者 推薦意見12：9.合并腎臟疾病患者合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況：相關(guān)腎臟損害，主要為相關(guān)腎小球腎炎（）抗病毒治療問(wèn)題合并其他腎病，主要為慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問(wèn)題9.合并腎臟疾病患者合并腎臟疾病患者的抗病毒

16、治療主要包括兩種9.合并腎臟疾病患者 推薦意見13：患者如檢出 ，用考慮應(yīng)用抗病毒治療（C1）；但對(duì)于藥物選擇、療程及停藥指征目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。合并腎功能不全者的抗治療，用根據(jù)患者肌酐清除率及透析情況調(diào)整給藥間隔和（或）劑量。9.合并腎臟疾病患者 推薦意見13：10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者陽(yáng)性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、抗20、抗抗體等藥物治療期或治療后，約2050%可發(fā)生不同程度的 載量升高。部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸等，重者可發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明預(yù)防性治療可減少再激活。10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者陽(yáng)性患者應(yīng)用免疫抑

17、制10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者無(wú)論攜帶者 載量如何，在應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療前24周均應(yīng)用預(yù)防治療。如患者基線 5拷貝，可考慮于免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療結(jié)束后6個(gè)月停用預(yù)防治療。如患者 5拷貝，則應(yīng)繼續(xù)治療直至達(dá)到一般抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)，方可考慮停藥。預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制 作用迅速的藥物，如或。10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者無(wú)論攜帶者 載量如何10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者 推薦意見14：陽(yáng)性患者應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療時(shí)，即使 低于檢測(cè)下限且正常，也應(yīng)在治療前24周均應(yīng)用預(yù)防性治療，預(yù)防用藥選擇抑制 作用迅速的藥物，如或（B1）。10.接受免疫抑

18、制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者 推薦意見14：10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者 推薦意見15：對(duì)于陰性、抗陽(yáng)性患者，如需應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（如抗20、抗或大劑量糖皮質(zhì)激素），建議給予預(yù)防治療；否則可密切監(jiān)測(cè)患者 和，若出現(xiàn)陽(yáng)性則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療（C1）。 推薦意見16：在化療或免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)病情決定患者停藥時(shí)間（B1）。10.接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療患者 推薦意見15：112倍正常值上限的患者1正常且年齡30歲的患者患者水平作為間接反映肝臟損傷的指標(biāo)，不一定能反映真實(shí)的肝組織炎癥、壞死和纖維化程度。對(duì)于正常、年齡30歲患者，尤其是 載量較高者（5拷貝），應(yīng)積極建議其進(jìn)行肝組織活檢（B1）；如果有中度以上的炎癥、壞死和（或）纖維化（G22）就需進(jìn)行抗病毒治療（A1）；如果肝臟炎癥、壞死及纖維化程度均很輕微（30歲的患者112倍正常值上限的患者2.高 載量且（12）*患者多項(xiàng)研究表明高 載量且（12）*患者無(wú)論采用或治療，療效均欠佳。此類患者進(jìn)行詳盡的治療前評(píng)估非常重要。治療前評(píng)估包括：肝臟病理學(xué)檢查和可引起輕微升高的其他常見病因的系統(tǒng)排查，如是否存在合并感染、是否存在其他非