登革熱及重癥登革熱的診治課件

1、登革熱及重癥登革熱的診治登革熱及重癥登革熱的診治1登革熱及重癥登革熱的診治登革熱及重癥登革熱的診治1登革熱(DF)是一種由登革病毒(DENV)感染引起的, 通過伊蚊傳播的急性傳染病。DENV歸屬于黃病毒科中的黃病屬, 分4個血清型( DENV-14)。登革熱及重癥登革熱的診治2登革熱(DF)是一種由登革病毒(DENV)感染引起的, 通過據(jù)WHO統(tǒng)計, 全球有100多個國家有該病發(fā)生, 每年約5000萬人感染, 50萬人需入院治療, 病死率可達5%。登革熱及重癥登革熱的診治3據(jù)WHO統(tǒng)計, 全球有100多個國家有該病發(fā)生, 每年約50流行病學（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非

2、人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。登革熱及重癥登革熱的診治4流行病學登革熱及重癥登革熱的診治4（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現(xiàn)。登革熱及重癥登革熱的診治5（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報

3、告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可發(fā)生本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。登革熱及重癥登革熱的診治6（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。登革熱及重癥登革熱的診治7臨床表現(xiàn)登革熱及重癥登革熱的診治7根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。登革熱及重癥登革熱的診治8根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重

4、癥登革熱兩種臨（一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24小時內體溫可達40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3天后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。登革熱及重癥登革熱的診治9（一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩?，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。登革熱及重癥登革熱的診治10急

5、性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏。嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。登革熱及重癥登革熱的診治11（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛極期通常出現(xiàn)在病程的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。登革熱及重癥登革熱的診治12極期通

6、常出現(xiàn)在病程的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。登革熱及重癥登革熱的診治13如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克（三）恢復期。極期后的23天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復期。少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。登革熱及重癥登革熱的診治14（三）恢復期。極期后的23天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕登革熱的診斷 根據(jù)流

7、行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出登革熱的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。登革熱及重癥登革熱的診治15登革熱的診斷 根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者。登革熱及重癥登革熱的診治161.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。登革熱及重癥登革熱的診治172.臨床診斷病例：符合登革熱臨床

8、表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高。登革熱及重癥登革熱的診治183.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1重癥登革熱的診斷 有下列情況之一者：1.嚴重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；2.休克：心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；登革熱及重癥登革熱的診治19重癥登革熱的診斷登革熱及重癥登革熱的診治193.嚴重的器官損害：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/L

9、）、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。登革熱及重癥登革熱的診治203.嚴重的器官損害：肝臟損傷（ALT和/或AST 100 重癥登革熱的預警指征（一）高危人群1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.孕婦。登革熱及重癥登革熱的診治21 重癥登革熱的預警指征（一）（二）臨床表現(xiàn)1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.胸悶、心悸；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.血漿滲漏征；8.肝腫大 2 cm；9.少尿。登革熱及重癥登革熱的診治22（二）臨

10、床表現(xiàn)登革熱及重癥登革熱的診治22（三）實驗室指征1.血小板計數(shù)低于50 x 109/L；2.紅細胞壓積升高（較基礎值升高20%以上）。登革熱及重癥登革熱的診治23（三）實驗室指征登革熱及重癥登革熱的診治23并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。登革熱及重癥登革熱的診治24并發(fā)癥登革熱及重癥登革熱的診治24實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，病程第45天降至最低點，白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。登革熱及重癥登革熱的診治25實驗室檢查登革熱及重癥登革熱的診治2

11、5.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。登革熱及重癥登革熱的診治26.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。登革熱及重癥3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子、和減少。登革熱及重癥登革熱的診治273.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患4.病原學及

12、血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。登革熱及重癥登革熱的診治284.病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件可進行血清學分型和病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生；發(fā)病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。登革熱及重癥登革熱

13、的診治29急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早（一）一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；登革熱及重癥登革熱的診治30（一）一般治療。登革熱及重癥登革熱的診治30（二）對癥治療。1.退熱：以物理降溫為主，對出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應謹慎使用；登革熱及重癥登革熱的診治31（二）對癥治療。登革熱及重癥登革熱的診治312.補液：口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人，應及時靜脈輸液；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。登革熱及重癥登革熱的

14、診治322.補液：口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應動態(tài)監(jiān)測電解質的變化。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療措施。登革熱及重癥登革熱的診治33（三）重癥登革熱的治療。登革熱及重癥登革熱的診治331.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應根據(jù)患者HCT、血小板、電解質、尿量及血流動力學情況隨時調整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應控制靜脈補液量。登革熱及重癥登革熱的診治341.補液原則：重癥登革熱補液原則是維

15、持良好的組織器官灌注。同3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生登革熱及重癥登革熱的診治353.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，初始液體復蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對初始液體復蘇無反應的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起休克時，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。登革熱及重癥登革熱的診治362.抗休克治療：出

16、現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，初始液體復3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小板計數(shù)低于30 x 109/L，應及時輸注血小板。登革熱及重癥登革熱的診治373.出血的治療：登革熱及重癥登革熱的診治37臨床輸血（包括紅細胞、血小板等）時要注意輸血相關急性肺損傷（TRALI）和血小板無效輸注等。登革熱及重癥登革熱的診治38臨床輸血（包括紅細胞、血小板等）時要注意輸血相關急性肺損傷（.重要臟器損害的治療：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應臥床休息，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。登革熱及重癥登革熱的診治39.重要臟器損害的治療：登革熱及重癥登革熱的診治39（2）腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質激素減輕腦組織炎癥和水腫。出