研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防課件

1、骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的預(yù)防骨一 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的預(yù)防骨一 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防主要內(nèi)容基本概念病因和危險(xiǎn)因素流行病學(xué)診斷預(yù)防措施具體預(yù)防方案研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防主要內(nèi)容基本概念研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防基本概念研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防基本概念研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）是創(chuàng)傷患者常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端DVT是肺栓塞

2、血栓栓子的2/3來源。VTE肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary throm-boembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboemb血栓圖研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防血栓圖研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素主要原因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素：原發(fā)性因素、繼發(fā)性因素研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素主要原因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)研病因和危險(xiǎn)因素研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防病因和危險(xiǎn)因素研究骨科大手術(shù)VET預(yù)

3、防流行病學(xué)研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防流行病學(xué)研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防診斷Wells評(píng)分DVT診斷的臨床特征評(píng)分表(Wells)評(píng)分111111111-2病史及臨床表現(xiàn)腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床3d或近12周內(nèi)大手術(shù)沿深靜脈走行的局部壓痛全下肢水腫與健側(cè)相比，小腿周徑增大3cmDVT病史凹陷性水腫有淺靜脈側(cè)枝循環(huán)與下肢DVT相近或類似的診斷總分0:低度；1-2分為中度；3分為高度研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防診斷Wells評(píng)分DVT診斷的臨床特征評(píng)分表(Wells)骨科手術(shù)患者 VTE 的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)

4、度 判斷指標(biāo) 低度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間30 min， 40歲，無其他危險(xiǎn)因素； 中度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間30 min，40 60歲，無危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間30 min，有危險(xiǎn)因素； 手術(shù)時(shí)間30 min， 40歲，無危險(xiǎn)因素 高度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間30 min， 60歲，有危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間30 min，40 60歲，有危險(xiǎn)因素； 極高度危險(xiǎn) 骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間30 min， 40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素； 指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防骨科手術(shù)患者 VTE 的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo) 低度危險(xiǎn) 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防診斷研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防

5、診斷研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防預(yù)防措施（一）基本預(yù)防措施 （二）物理預(yù)防措施 （三）藥物預(yù)防措施 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防預(yù)防措施（一）基本預(yù)防措施 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（一）基本預(yù)防措施（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。研究骨科大手術(shù)V

6、ET預(yù)防（一）基本預(yù)防措施（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜（二）物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（二）物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵研（三）藥物預(yù)防措施 （1）普通肝素 （2）低分子肝素（LMWH） （3）Xa因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班 （4）維生素 K 拮抗劑 華法林研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（三）藥物預(yù)防措施 （1）普通肝素研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防具體藥物（一）普通肝素（1）監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減

7、少癥（HIT）（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防具體藥物（一）普通肝素研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（二）低分子肝素（LMWH）（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測(cè)。 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（二）低分子肝素（LMWH）研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（三）Xa因子抑制劑 （1）間接Xa因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑。 較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。 （2）直接Xa因子抑制劑：如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。 與低分子

8、量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。 與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測(cè)的方便性。 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（三）Xa因子抑制劑 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（四）維生素 K 拮抗劑（華法林） 用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括： （1）需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.02.5；INR3.0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)； （2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（四）維生素 K 拮抗劑（華法林）研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（五）抗血小板藥物 阿司匹

9、林通過抗血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防注意事項(xiàng)研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防注意事項(xiàng)研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（六）藥物預(yù)防禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：近期活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/L 。肝素誘發(fā)血小板減少癥，禁用肝素或低分子肝素；華法林可致畸，孕婦禁用；研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（六）藥物預(yù)防禁忌證研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（六）藥物預(yù)防禁忌證(2)相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害/腫物；血小板減少（thrombocytopenia） (20-10

10、0)109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。 研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（六）藥物預(yù)防禁忌證研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)： 基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照上述內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法： 1手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；2磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后 624小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4小時(shí)）開始應(yīng)用。預(yù)防骨科大手術(shù)DVT具體方案研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：預(yù)防骨科大手術(shù)3阿哌沙班2.5 mg，2次/d,口服，術(shù)后1224小時(shí)（硬

11、膜外腔導(dǎo)管拔除后5小時(shí)）開始使用。4.利伐沙班10 mg， 1次/d,口服，術(shù)后610小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6小時(shí)）開始使用。 *對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高，物理或藥物預(yù)防血栓具有禁忌癥的患者，不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE。 *有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防3阿哌沙班2.5 mg，2次/d,口服，術(shù)后1224小時(shí)（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照上述內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法： 1傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者（1）術(shù)后12小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4小時(shí)）

12、皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 624小時(shí)皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.02.5，勿超過3.0。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防（二）髖部周圍骨折手術(shù)：研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防2延遲手術(shù)：自入院之日開始綜合預(yù)防。1）術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素。2）磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。3）若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。4）術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。3對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者：推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)防2延遲手術(shù)：自入院之日開始綜合預(yù)防。研究骨科大手術(shù)VET預(yù)開始預(yù)防VTE的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，初級(jí)血小板血栓穩(wěn)定血凝塊形成在術(shù)后8小時(shí)；越早預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)越高，因此DVT的藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。