癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路-課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE)2 SE的定義 SE的分類(lèi) SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE)傳統(tǒng)定義 1次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上,或反復(fù)多次發(fā)作持續(xù)30min,且發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)至發(fā)作前的基線(xiàn)狀態(tài) ILAE 2001定義一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過(guò)了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間,或反復(fù)發(fā)作,在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線(xiàn)狀態(tài) 時(shí)間界定 5min？(從實(shí)際臨床操作角度) “癲癇持續(xù)狀態(tài)”實(shí)為“癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)”,并

2、非僅限于 癲癇患者3癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義傳統(tǒng)定義3癲癇持續(xù)狀態(tài)-定義癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) SE的定義 SE的分類(lèi) SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理4癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) 依照癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作類(lèi)型分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作病因分類(lèi)5癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi)5癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)早期SE ( Impending SE, Early SE) 5min 確定性SE (Established SE) 30min 難治性SE (Refractory SE,RSE)

3、對(duì)二線(xiàn)治療無(wú)效,需全身麻醉治療, 通常60min超難治性SE (Super RSE) 全身麻醉治療24h仍不終止發(fā)作,其中包括減停麻醉藥過(guò)程中復(fù)發(fā)5min30min60-120min早期SE確定性SE難治性SE6超難治性SE癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)5min30min60-12 依照癲癇發(fā)作類(lèi)型 驚厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE (NCSE)需滿(mǎn)足明確的與持久的(30min)行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺(jué)改變通過(guò)臨床或神經(jīng)心理檢查證實(shí)上述改變E

4、EG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電不伴持續(xù)性的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等 分類(lèi) 能夠活動(dòng)的患者 Ambulatory NCS (如:癲癇患者不典型失神持續(xù)狀態(tài)) 危重患者 (如CSE治療后、腦炎等) 7癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作類(lèi)型 7癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作的病因分類(lèi)類(lèi)型定義舉例急性癥狀性Acute symptomaticSE由急性腦病、腦損傷或全身性急性病因?qū)е履X膜炎、腦炎,電解質(zhì)紊亂、缺氧、外傷、中毒、卒中等遠(yuǎn)期癥狀性Remote symptomaticSE與既往腦損傷或靜止性腦部病灶有關(guān)腦發(fā)育異常、既往腦損傷、圍產(chǎn)期腦損傷、染色體病等進(jìn)行性腦病ProgressiveSE與累及

5、腦部的進(jìn)展性疾病有關(guān) 遺傳代謝性腦病、神經(jīng)變性病熱性Febrile符合兒童熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)熱性驚厥隱源性/特發(fā)性Cryptogenic/idiopathic原因不明或與遺傳基因有關(guān)/8癲癇持續(xù)狀態(tài)-分類(lèi) 依照癲癇發(fā)作的病因分類(lèi)類(lèi)型定義舉例急性癥狀性SE由急性腦病癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) SE的定義 SE的分類(lèi) SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理9癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE)新發(fā)生的SE(既往無(wú)癲癇發(fā)作病史) 血電解質(zhì) V-EEG 頭顱影像學(xué) 如臨床懷疑相關(guān)疾病血/尿毒物檢測(cè)遺傳代謝相關(guān)檢查如伴有發(fā)熱血常規(guī)、C

6、SF10癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估新發(fā)生的SE(既往無(wú)癲癇發(fā)作病史)10癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估癲癇患者的SE抗癲癇藥血濃度血電解質(zhì)V-EEG依照情況復(fù)查頭顱影像學(xué)如伴有發(fā)熱血常規(guī)、CSF 11癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估癲癇患者的SE11癲癇持續(xù)狀態(tài)-病因評(píng)估癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) SE的定義 SE的分類(lèi) SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理12癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) 治療原則盡早治療,遵循SE處理流程,盡快終止發(fā)作查找SE病因,如有估計(jì)進(jìn)行對(duì)因治療支持治療,維持呼吸、循環(huán)及水電解質(zhì)平衡13癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性S

7、E的治療 治療原則13癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療14癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療14癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院前治療 Out-of-hospital managements無(wú)靜脈通路首選苯二氮卓類(lèi) 地西泮 (DZP) 0、3-0、5mg/kg 直腸咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0、2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)鼻腔粘膜劑型15癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院前治療 Out-of-hospital managem16 院內(nèi)治療 In-hospital managements癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療16 院內(nèi)治療 In-hospital managemen17癲

8、癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements17癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-ho 院內(nèi)治療一線(xiàn)藥物 苯二氮卓類(lèi) IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0、3-0、5mg/kg 直腸 咪達(dá)唑侖 (MDZ) 0、2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 勞拉西泮 (LZP) 0、1mg/kg(最大5mg) iv 1min(國(guó)內(nèi)尚無(wú)) 地西泮(DZP) 0、2-0、3mg/kg (最大10mg) iv 給藥后觀(guān)察5min,如仍發(fā)作可重復(fù)一次 40%一線(xiàn)治療可終止發(fā)作18癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療一線(xiàn)藥物18癲癇持續(xù)狀態(tài)

9、-驚厥性SE的治療19癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements19癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-ho 院內(nèi)治療二線(xiàn)藥物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) 磷苯妥英(FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min)注意:心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度20癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療二線(xiàn)藥物20癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療二線(xiàn)藥物苯巴比妥 15-20mg/kg IV

10、at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min) 新生兒作為一線(xiàn),兒童常用 注意:鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸 (臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足) 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上) 注意:懷疑遺傳代謝疾病患者慎用 左乙拉西坦 (臨床經(jīng)驗(yàn)尚少,國(guó)內(nèi)暫無(wú)靜脈劑型) 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min (15min) 小樣本前瞻性研究表明有效21癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療二線(xiàn)藥物21癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療22癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements難治性SE22癲癇持續(xù)狀態(tài)-

11、驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-ho 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物 主要藥物 咪達(dá)唑侖 戊巴比妥 硫噴妥 丙泊酚 發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)(EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)) 添加口服抗癲癇藥物(如:TPM,VPA,LEV)23癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物23癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物咪達(dá)唑侖劑量 0、2mg/kg iv推注,繼之0、05-3mg/kg、h維持 優(yōu)點(diǎn) 抗癲癇效應(yīng)肯定,起效快 藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)(適合持續(xù)靜點(diǎn),無(wú)蓄積) 缺點(diǎn) 低血壓、心臟呼吸抑制 耐藥風(fēng)險(xiǎn)24癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物24癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物戊巴比

12、妥 3-5mg/kg 負(fù)荷,繼之0、3-3 mg/kg/h硫噴妥 2-3mg/kg負(fù)荷,繼之3-5 mg/kg、h 優(yōu)點(diǎn) 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng) 可導(dǎo)致體溫降低 理論上估計(jì)具有腦保護(hù)作用 缺點(diǎn) 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(0級(jí)動(dòng)力學(xué),蓄積,藥物相互作用) 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性25癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物25癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物丙泊酚 1-2mg/kg負(fù)荷,5min可重復(fù),最大累積10mg/kg,繼之4-10mg/kg、h (如48hr,48hr, 尤其兒童,合用激素及兒茶酚時(shí)) 注射部位疼痛 可誘發(fā)不自主動(dòng)作(如肌陣攣)26癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性S

13、E的治療 院內(nèi)治療三線(xiàn)藥物26癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療27癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-hospital managements超難治性SE27癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療 In-ho 院內(nèi)治療-其他治療(針對(duì)超難治性RSE) 目前尚缺乏公認(rèn)是有效手段 積極尋找病因 能夠嘗試免疫治療 如:甲潑尼龍、大劑量丙種球蛋白、血漿置換等MgSO4生酮飲食治療利多卡因低溫治療某些病例嘗試外科治療28癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 院內(nèi)治療-其他治療(針對(duì)超難治性RSE)28癲癇持續(xù)狀態(tài)-院外或無(wú)IV通道咪達(dá)唑侖(肌注) OR 地西泮(直腸)院內(nèi)(有IV通道)地西泮 IV

14、推注, 觀(guān)察5min, 仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧,呼吸道管理,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血液電解質(zhì)、血糖,心電圖仍發(fā)作苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV10min),之后1-2mg/kg、h 肝功能損害,懷疑遺傳代謝病慎用,監(jiān)測(cè)血藥濃度 31癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 治療藥32癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 治療藥物用法及注意事項(xiàng)(續(xù)) 藥物用法注意事項(xiàng)硫噴妥2-3mg/kg靜推,之后3-5mg/kg、h 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,蓄積毒性 戊巴比妥3-5mg/kg,之后0、3-3mg/kg、h 低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性,蓄積毒性 丙泊酚1-2mg/kg靜推,5min可重復(fù),累計(jì)最

15、大10mg/kg,之后4-10mg/kg、h (如持續(xù)輸注48h,最大速度5mg/kg、h) 丙泊酚輸注綜合征 氯胺酮1、5mg/kg靜推,5min可重復(fù),最大4、5mg/kg,之后1、2-7、5mg/kg、h 尚未廣泛使用;可誘發(fā)不自主運(yùn)動(dòng);呼吸抑制相對(duì)輕;增加心肌收縮力;唾液等分泌物增多 利多卡因1-2mg/kg靜推,之后2-4mg/kg、h維持心律失常32癲癇持續(xù)狀態(tài)-驚厥性SE的治療 治療藥癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (SE) SE的定義 SE的分類(lèi) SE患者的病因評(píng)估 驚厥性SE的治療 非驚厥性SE的處理33癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepticus (S

16、E)VEEG監(jiān)測(cè)關(guān)于NCSE患者的判斷及治療是必需的病因治療至關(guān)重要目前缺乏NCSE處理的統(tǒng)一流程,需個(gè)體化治療 主要處理原則積極尋找病因,進(jìn)行病因治療關(guān)于癲癇患者的NCSE可臨時(shí)應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物,并進(jìn)行口服抗癲癇藥的調(diào)整關(guān)于危重患者CSE后的NCSE,治療原則同CSE關(guān)于缺氧后腦損傷患者NCSE,尤其伴有低血壓者,治療可相對(duì)保守34癲癇持續(xù)狀態(tài)-非驚厥性SE的處理VEEG監(jiān)測(cè)關(guān)于NCSE患者的判斷及治療是必需的34癲癇持續(xù)二、中醫(yī)藥在癲癇治療中的干預(yù)思路二、中醫(yī)藥在癲癇治療中的干預(yù)思路 中醫(yī)認(rèn)為癲癇屬“癇病”范疇。腦為至清至粹至純之腑,為真氣所聚,維系經(jīng)絡(luò),協(xié)調(diào)內(nèi)外,以主元神。腦清則神識(shí)清

17、明,主持有度;腦為髓海,水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動(dòng)擾,易虛易實(shí),是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)。 中醫(yī)認(rèn)為癲癇屬“癇病”范疇。腦為至清至粹至人類(lèi)癲癇的治療率在百分之幾的提高上緩慢進(jìn)展。過(guò)去 40 年,盡管有新 AEDs 引進(jìn),治療癲癇的療效基本上沒(méi)有提高,仍有新發(fā)病的成年人癲癇38% 為耐藥性癲癇;國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療癲癇仍然針對(duì)控制發(fā)作進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)、中西藥結(jié)合的抗癇機(jī)制研究,2012 年 CAAE 國(guó)際論壇提出了“中藥治療癲癇,路在何方?”的醒目問(wèn)題。人類(lèi)癲癇的治療率在百分之幾的提高上緩慢進(jìn)展。過(guò)去 40 年,人類(lèi)癲癇的四個(gè)層次特征臨床發(fā)作癇樣放電異常灌注灶/代謝灶癲癇網(wǎng)絡(luò)人類(lèi)癲癇的四個(gè)

18、層次特征臨床發(fā)作發(fā)作類(lèi)型與綜合征是癲癇的臨床模式;異常放電是癲癇的腦電模式;異常灌注灶/代謝灶是不同程度、腦區(qū)與不同范圍的致癇灶、損傷灶、抑制區(qū)模式;癲癇網(wǎng)絡(luò)是聯(lián)系通路。發(fā)作類(lèi)型與綜合征是癲癇的臨床模式;癲癇異灶類(lèi)似一個(gè)臨床發(fā)作與亞臨床發(fā)作的起搏器與發(fā)動(dòng)機(jī),發(fā)作間期異灶處于低灌注狀態(tài)的代償性保護(hù)機(jī)制并有發(fā)作的易感性;癲癇異常灌注灶是一個(gè)雙相模式( 發(fā)作期與 發(fā)作間期) 的動(dòng)態(tài)性特別病灶;癲癇異灶類(lèi)似一個(gè)臨床發(fā)作與亞臨床發(fā)作的起搏器與發(fā)動(dòng)機(jī),發(fā)作間治療癲癇的三步戰(zhàn)略第一步:控制臨床發(fā)作與癇樣放電;第二步:修復(fù)異常灌注灶;第三步:修飾阻止癲癇網(wǎng)絡(luò)。治療癲癇的三步戰(zhàn)略第一步:控制臨床發(fā)作與癇樣放電;

19、中醫(yī)藥到底能起到什么作用？中醫(yī)藥到底能起到什么作用？理論著眼點(diǎn)過(guò)去現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重于分解,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)則重于綜合。單藥可作用于多靶點(diǎn)( 共同靶標(biāo)) ,許多中藥可作用于一個(gè)靶點(diǎn)?！爸兴幱行Ф喟悬c(diǎn)群”,具有“多成分、多靶點(diǎn)、低親與力、低選擇性”特征,是否能修復(fù)癲癇異灶關(guān)于中藥十分關(guān)鍵。理論著眼點(diǎn)過(guò)去現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則重于分解,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)則重于綜合。癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路-課件癲癇持續(xù)狀態(tài)指南解讀和中醫(yī)藥干預(yù)的思路-課件證據(jù)與思路冰片促進(jìn)血腦屏障的開(kāi)放( 不同于病理性開(kāi)放,不引起病理性損傷) ,可提高腦內(nèi)的抗癲癇藥物的濃度。烏靈膠囊:針對(duì)高灌注灶可提高 AEDs 濃度與具有抑制性介質(zhì)的中藥。銀杏蜜環(huán)口服液:銀杏改善腦血流類(lèi)似尼莫地平,增強(qiáng)記憶力,蜜環(huán)份類(lèi)似天麻具有抗驚厥、提高免疫功能與抗炎作用。證據(jù)與思路冰片促進(jìn)血腦屏障的開(kāi)放( 不同于病理性開(kāi)放,不引起證據(jù)與思路通心絡(luò):具有腦微血管與神經(jīng)元的雙重保護(hù)作用。其中全蝎蝎毒有明顯的抗癲癇機(jī)制; 通心絡(luò)改善局部腦血流量,調(diào)節(jié)鈣超載; 抗凋亡; 抑制炎性介