病理科免疫組化染色PDCA培訓(xùn)講學(xué)課件

1、病理科免疫組化染色PDCA病理科免疫組化染色PDCA問題描述 2018年1-5月，每月免疫組化染色切片優(yōu)良率統(tǒng)計均符合三級甲等醫(yī)院要求（優(yōu)秀率90%；優(yōu)良率98%），而6月份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示該月免疫組化染色質(zhì)量明顯下降且低于規(guī)范要求（優(yōu)秀率76%；優(yōu)良率80%），已經(jīng)嚴(yán)重影響病理診斷的及時性和準(zhǔn)確性。問題描述 2018年1-5月，每月免疫組化染色切片優(yōu)良表一表一圖一圖一原因分析（發(fā)生概率排序） 1.試劑原因：一抗或二抗試劑近效期或過期導(dǎo)致試劑失效；試劑盒標(biāo)識錯誤而導(dǎo)致加樣錯誤；DAB是否現(xiàn)配現(xiàn)用；修復(fù)液效能；BUFER液的PH值是否符合操作要求。2.人員原因：該崗位人員是否依據(jù)SOP操作；責(zé)任心；

2、實踐及理論培訓(xùn)是否合格。原因分析（發(fā)生概率排序） 1.試劑原因：一抗或二抗試劑近效期原因分析（可能性排序）3.儀器設(shè)備：儀器新發(fā)故障；儀器維護(hù)保養(yǎng)。4.方法學(xué)：免疫組化SOP；修復(fù)儀和染色機(jī)SOP；試劑配制SOP。5.實驗環(huán)境：溫度；濕度。原因分析（可能性排序）3.儀器設(shè)備：儀器新發(fā)故障；儀器維護(hù)保圖二圖二預(yù)期改進(jìn)目標(biāo) 制定改進(jìn)計劃措施并實施，在最短時間內(nèi)（不超過一周）使免疫組化染色優(yōu)良率98%，優(yōu)秀率90。預(yù)期改進(jìn)目標(biāo) 制定改進(jìn)計劃措施并實施，在最短時改進(jìn)計劃（PLAN）1.人員因素排查：6月8日由趙敏替代當(dāng)班免疫組化操作者吳金忠進(jìn)行免疫組化自動染色機(jī)的操作(先前的任何因素都不做改動)。2.

3、主要試劑因素排查：6月8-11日由王平、宋小萍、牛牧文、吳金忠對所有染色不合格切片所涉及的一抗及顯色系統(tǒng)試劑的有效期進(jìn)行確認(rèn)，特別是近效期抗體采取更換新試劑和手工對試劑效能進(jìn)行驗證以排除試劑因素。改進(jìn)計劃（PLAN）1.人員因素排查：6月8日由趙敏替代當(dāng)班3.其它試劑因素排查：6月9日，張濤負(fù)責(zé)配制新的修復(fù)液及BUFF并用試紙測定其PH值是否在實驗規(guī)范要求范圍。4.制度和規(guī)范因素排查：6月8-11日，實驗室主任和專業(yè)組長一起核查免疫組化所涉及的方法學(xué)及儀器設(shè)備SOP的書寫和操作步驟規(guī)定是否存在錯誤和不當(dāng)，如有不當(dāng)和錯誤則進(jìn)行全員討論并進(jìn)行更正（賀海燕、王平、宋小萍）。5.設(shè)備性能或故障因素：6

4、月8-11日王平、吳金忠負(fù)責(zé)聯(lián)系工程師協(xié)助排查。3.其它試劑因素排查：6月9日，張濤負(fù)責(zé)配制新的修復(fù)液及BU表二表二計劃實施（DO）1.人員因素：趙敏及張濤進(jìn)行免疫組化自動染色結(jié)果為全陰性，與之前相比沒有改進(jìn)，因此操作人員因素可以排除。計劃實施（DO）1.人員因素：趙敏及張濤進(jìn)行免疫組化自動染色2.試劑因素：王平、吳金忠、宋小萍對不合格染色所涉及的試劑有效期逐一核查，未發(fā)現(xiàn)存在近效期或過期試劑的使用情況；牛牧文對不合格染色抗體采用手工法操作，染色結(jié)果合格，進(jìn)一步排除了試劑因素；張濤對BUFFER進(jìn)行PH值測定符合實驗要求。2.試劑因素：王平、吳金忠、宋小萍對不合格染色所涉及的試劑有3.SOP核

5、查：經(jīng)賀海燕主任和王平對技術(shù)組免疫組化自動染色儀操作規(guī)范、免疫組化自動修復(fù)儀操作規(guī)范及相關(guān)涉及的查檢表和記錄表格進(jìn)行核查，各規(guī)范均符合實驗室要求，各表格填寫均規(guī)范、真實、及時；儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)均按要求進(jìn)行并記錄。3.SOP核查：經(jīng)賀海燕主任和王平對技術(shù)組免疫組化自動染色儀4.6月11日上午，王平、吳金忠對免疫組化染色儀進(jìn)行了排查，發(fā)現(xiàn)加樣管道存在漏液現(xiàn)象，報告主任并記錄；6月12日，島昌公司工程師到現(xiàn)場對免疫組化染色儀進(jìn)行了維修和保養(yǎng)；6月13日，免疫組化染色工作恢復(fù)正常。4.6月11日上午，王平、吳金忠對免疫組化染色儀進(jìn)行了排查，病理科免疫組化染色PDCA培訓(xùn)講學(xué)課件病理科免疫組化染色

6、PDCA培訓(xùn)講學(xué)課件效果評價（CHECK）于6月12-29日（共計6批次）連續(xù)對每日所有的免疫組化染色切片進(jìn)行評分并統(tǒng)計切片優(yōu)秀率和優(yōu)良率。效果評價（CHECK）于6月12-29日（共計6批次）連改進(jìn)前后染色對比改進(jìn)前后染色對比表三表三圖四圖四評價結(jié)論從表三及圖四數(shù)據(jù)可知共計六批次免疫組化染色結(jié)果均達(dá)到規(guī)范要求，說明此次改進(jìn)措施是及時有效的，已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。評價結(jié)論從表三及圖四數(shù)據(jù)可知共計六批次免疫組化染色結(jié)果均達(dá)到持續(xù)改進(jìn)（ACTION）1.科室儀器設(shè)備均已使用超過5年以上，進(jìn)入故障高峰期，特別是已經(jīng)自動化的部分工作，要求操作人員在儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)期間要密切關(guān)注其運行狀態(tài)，切不可一走了之而導(dǎo)致

7、不良后果（會議通告）。持續(xù)改進(jìn)（ACTION）1.科室儀器設(shè)備均已使用超過5年以上持續(xù)改進(jìn)（ACTION）2.此次質(zhì)量失控事件也暴露了我們在免疫組化染色工作中應(yīng)急處理能力的不足：應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)不到位；免疫組化手工替代染色不熟練，結(jié)果不理想；缺乏免疫組化手工染色法的SOP（8月中旬前完成免疫組化手工法SOP編寫及人員培訓(xùn)）。持續(xù)改進(jìn)（ACTION）2.此次質(zhì)量失控事件也暴露了我們在免持續(xù)改進(jìn)（ACTION）3.免疫組化輪崗不合理：現(xiàn)在每月一輪制度，輪崗周期半年左右，操作人員對實踐操作和理論知識均有不同程度生疏，尤其是輪崗初期容易導(dǎo)致不良事件發(fā)生，結(jié)合同行醫(yī)院的實踐經(jīng)驗及三甲醫(yī)院規(guī)范要求，我們將摸索合理的免疫組化輪崗制度（2018年底完成）。