甲狀腺病專題知識講座課件

1、第一節(jié)：甲狀腺的解剖生理概要第一節(jié)：甲狀腺的解剖生理概要掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術(shù)治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)Theodor Kocher 一.甲狀腺形態(tài)呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）一.甲狀腺形態(tài)呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）二.甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六

2、氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。二.甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除意義甲狀腺位置異常舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果意義三.甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。 三.甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。四.甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義四.甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血甲狀腺的固

3、定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。甲狀腺的固定借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。五.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈。五.甲狀腺的血管甲狀腺的動脈：意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。意義甲亢時(shí)甲狀

4、腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件預(yù)防喉上神經(jīng)損傷意義緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷意義緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞

5、主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠六.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持

6、鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐六.甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。甲狀腺病專題知識講座課件預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。意七.甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素七.甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素八.甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成八.甲狀腺素的合成甲狀腺腺泡聚碘 意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素

7、的合成中起關(guān)鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶 意義臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺素的主要作用增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。甲狀腺檢查法 （一）甲狀腺功能檢查法 （二）形態(tài)學(xué)檢查法 1 頸部物理檢查 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT甲狀腺檢查法甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病專題知識講座課件八.甲狀腺疾?。ㄒ唬┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫（二）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥八.甲狀腺疾

8、?。ㄒ唬┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫第二節(jié)：單純性甲狀腺腫第二節(jié)：單純性甲狀腺腫一.病因攝入碘缺乏。甲狀腺激素需要量增加。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙一.病因二.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%二.臨床表現(xiàn)甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。三.手術(shù)適應(yīng)癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)繼發(fā)甲亢：Plummer病可疑或肯定惡變 三.手術(shù)適應(yīng)癥巨大甲狀腺腫影響外觀及生活手術(shù)方式 （1）單純結(jié)節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)或支持療法。手術(shù)方式 甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺病

9、專題知識講座課件第三節(jié)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥第三節(jié)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥一.甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因分類（1）原發(fā)性甲亢：Graves 病，突眼性甲狀腺腫 or 毒性甲狀腺腫 （2） 繼發(fā)性甲亢：Plummers 病 （3） 高功能腺瘤一.甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因分類（1）原發(fā)性甲亢：GravesG二概念1.甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2. Graves?。℅D）：是甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見病因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液性水腫。 G三.臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎(chǔ)代謝 三.臨床表

10、現(xiàn)（1）腺體本身甲亢臨床表現(xiàn)：（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢性心臟??；消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸； 甲亢臨床表現(xiàn)：5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時(shí)其??；骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6. 生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)

11、減少、閉經(jīng)等；男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等；7. 造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。 。 5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：（二）甲狀腺腫： 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征： 眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時(shí)上瞼遲落向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（二）甲狀腺腫：甲亢眼征甲亢眼征（四）、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxic crisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水

12、腫Graves眼?。ㄋ模?、特殊臨床表現(xiàn)及類型四.診斷（1） 基礎(chǔ)代謝率測定。（2）甲狀腺吸碘率測定。（3）血清T3、T4含量測定。四.診斷（1） 基礎(chǔ)代謝率測定。五.治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療 （1）硫脲類甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） （2）咪唑類他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ） 五.治療藥物治療適應(yīng)癥（Indications）：病情輕，甲狀腺較小者；年齡30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、

13、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；(4)某些結(jié)節(jié)甲功能甲亢者。 2.放射性碘治療:3. 手術(shù)治療適應(yīng)證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢； 3. 手術(shù)治療六.外科手術(shù)適應(yīng)癥 A 經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。 B 藥物治療控制后復(fù)發(fā)。 C 腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。 D 中度以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F 合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。 G 懷疑合并甲狀腺癌者。 六.外科手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備 復(fù)方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲

14、狀腺素的釋放。 碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5 mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)機(jī)： 癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代 謝率在20以下 。手術(shù)切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的79%-90%。 手術(shù)時(shí)機(jī)： 甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：1 1麻醉：局部麻醉在絕大多數(shù)病例效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶功能，避免喉返神經(jīng)損傷。如果氣管嚴(yán)重受壓或較大的胸骨后甲狀腺腫，為了保證手術(shù)中呼吸道通暢，減輕

15、心臟負(fù)擔(dān)，則應(yīng)考慮氣管內(nèi)麻醉。 2手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真對待每一步驟。離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進(jìn)入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：1甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：2切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80

16、90，每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。術(shù)中要嚴(yán)密止血，對較大血管（如甲狀腺上動、靜脈,甲狀腺中、下靜脈）應(yīng)分別采取雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。切口應(yīng)置通暢引流2448小時(shí)，以便及時(shí)引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)：2切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲狀腺病專題知識講座課件甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)The neck is extended and a symmetrical, gently curve

17、d incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Subtotal ThyroidectomyThe neck is extended and a sym Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe.

18、 Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. Subtotal Thyroidectomy Upper and lower subplatysmal The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountere

19、d and is ligated close to the thyroid. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is re The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from dama

20、ge. This nerve can be seen in many patients. Subtotal Thyroidectomy The superior thyroid ves The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid arte

21、ry is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be perfo

22、rmed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is retr Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted throu

23、gh a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes. Subtotal Thyroidectomy Closure of the wound is Haslted甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫可能較任何其他手術(shù)更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。 Haslte甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息

24、甲狀腺危象（一）誘因 1. 應(yīng)激狀態(tài) 2. 嚴(yán)重軀體疾病 3. 口服過量TH制劑 4. 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 5. 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺 甲狀腺危象（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫39；心率快，140240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)甲狀腺危象(thyrotoxic crisis)的治療：針對誘因的治療；抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600 mg口服或經(jīng)胃管注入；抑制TH釋放：復(fù)方碘口服液，首劑3060滴，以后每68小時(shí)5