流行性出血熱EHF培訓(xùn)課件

1、流行性出血熱EHF流行性出血熱EHF 定義流行性出血熱，屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱，是有漢坦病毒（HV）引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害。病毒性出血熱：是一種通過(guò)蚊媒、蜱媒、動(dòng)物源性或傳播途徑未明等4種方式傳播的急性全身性的自然疫源性疾病，臨床上以發(fā)熱伴出血和休克為特征，伴或不伴急性腎功能損傷。病毒性出血熱共13種，分為有腎損及無(wú)腎損兩大類。我國(guó)目前以流行性出血熱為主，近年又出現(xiàn)發(fā)熱伴血小板減少綜合征。2流行性出血熱EHF 定病毒性出血熱分類傳播途徑 病名 臨床類型 分布地

2、區(qū) 蜱媒 1鄂木斯克出血熱（OHF）2奇薩那森林?。↘FD）3克里米亞出血熱（CHF）4新疆出血熱（SHF） 無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征 蘇聯(lián)鄂木斯克印度蘇聯(lián)、保加利亞、巴基斯坦新疆塔里木河流域 蚊媒 5登革出血熱（DHF）6基孔肯亞出血熱（CHIK）7黃熱?。╕H） 無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征 東南亞、太平洋群島泰國(guó)、印度非洲、南美 動(dòng)物源性 8阿根廷出血熱（AHF）9玻利維亞出血熱（BHF）10拉沙熱（LF）11流行性出血熱（EHF） 有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征 阿根廷玻利維亞非洲中國(guó)、俄羅斯、朝鮮、日本、北歐 傳播途徑未明 12馬爾堡?。∕VD）13埃波拉

3、出血熱（EbHF） 無(wú)腎綜合征無(wú)腎綜合征 東非烏干達(dá)、肯尼亞北非扎伊爾、蘇丹 3流行性出血熱EHF病毒性出血熱分類傳播途徑 病名 臨床類型 分布地區(qū) 蜱媒 1 病原學(xué)漢坦病毒屬于布尼亞病毒科，為負(fù)性單鏈RNA病毒。漢坦病毒的核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)最早，在病程第2-3日即能檢出，有助于早期診斷。由于抗原結(jié)構(gòu)的不同，漢坦病毒至少有30個(gè)以上血清型。其中型漢灘病毒、型漢城病毒、型普馬拉病毒和型希望山病毒是經(jīng)世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的。其中、 、 型和多布拉伐-貝爾格萊德病毒能引起人類腎綜合征出血熱。我國(guó)流行的主要是、 。近年來(lái)在我國(guó)還發(fā)現(xiàn)了型普馬拉病毒、溝型病毒和

4、大別山型病毒存在。由于病毒不同，引起人類疾病的臨床癥狀輕重有所不同，其中型較重， 型次之， 型多輕，型迄今未見(jiàn)人致病，多布拉伐-貝爾格萊德病毒類似型。4流行性出血熱EHF 病原學(xué) 病原學(xué)漢坦病毒對(duì)脂溶劑敏感，如乙醚、氯仿、丙酮、苯、去氧膽酸鹽等均可滅活該病毒。一般消毒劑及戊二醛、水溶601小時(shí)、1001分鐘或紫外線照射30min也可滅活病毒。不耐熱和不耐酸，高于37及PH5.0以下易被滅活。5流行性出血熱EHF 病原學(xué)漢坦 流行病學(xué)一、傳染源：主要宿主動(dòng)物是嚙齒類，鼠是主要的傳染源，其他動(dòng)物包括貓、豬、狗、兔等，此外，在青蛙、蛇、鳥類也檢出HV。在我國(guó)以黑線姬鼠、褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源，

5、林區(qū)則以大林姬鼠為主。由于腎綜合征出血熱患者早期的血液和尿液中攜帶病毒，雖然有接觸后發(fā)病的個(gè)別病例報(bào)告，但人不是主要傳染源。6流行性出血熱EHF 流行病學(xué)一 流行病學(xué)黑線姬鼠褐家鼠大林姬鼠7流行性出血熱EHF 流行病學(xué)黑線 流行病學(xué)二、傳播途徑：1.呼吸道傳播：鼠類攜帶病毒的排泄物，如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成氣溶膠，能通過(guò)呼吸道而感染人體。2.消化道傳播：進(jìn)食被鼠類攜帶病毒的排泄物污染的食物可經(jīng)口腔或胃腸道粘膜感染。3.接觸傳播：被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類排泄物或血液后亦可導(dǎo)致感染。4.垂直傳播：孕婦感染本病后病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。5.蟲媒傳播：寄生于鼠類身上的革螨或恙螨有傳播作用

6、。8流行性出血熱EHF 流行病學(xué)二、 流行病學(xué)三、人群易感性：人群普遍易感，但以青壯年、農(nóng)民多見(jiàn)。兒童發(fā)病極少見(jiàn)，隱性感染較少，在流行區(qū)隱性感染率可達(dá)3.5%-4.3%。感染型病毒后，中和抗體可維持130年；感染型病毒后，中和抗體只可維持2年；型病毒感染者對(duì)型病毒一定的交叉免疫力，型病毒感染者對(duì)型病毒免疫力不強(qiáng)。9流行性出血熱EHF 流行病學(xué)三 流行病學(xué)四、流行特征：1.地區(qū)性：主要分布在亞洲，其次為歐洲及非洲。我國(guó)疫情最重，目前我國(guó)老疫區(qū)病例逐漸減少，新疫區(qū)不斷增加。2.季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，但有明顯的高峰季節(jié)。其中姬鼠傳播者以11-1月份為高峰，5-7月為小高峰。家鼠傳播者以3-5

7、月為高峰。林區(qū)姬鼠傳播者以夏季為流行高峰。 本病發(fā)病率有一定周期性波動(dòng)，以姬鼠為主要傳染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一次較大流行，以家鼠為傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。3.人群分布：以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較高，其他人群亦可發(fā)病。10流行性出血熱EHF 流行病學(xué)四、 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，漢坦病毒感染為本病發(fā)病的啟動(dòng)因子，病毒感染后激發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)并產(chǎn)生免疫病理?yè)p害，從而導(dǎo)致一系列復(fù)雜的病理生理過(guò)程，產(chǎn)生發(fā)熱、低血壓休克、出血和腎衰竭的臨床經(jīng)過(guò)。病毒直接損傷機(jī)制：病毒感染導(dǎo)致感染細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的損害。免疫機(jī)制：免疫應(yīng)答和釋放的細(xì)胞因子導(dǎo)致機(jī)體損傷。 免疫復(fù)合物是本病血管和腎臟損害主要原因。各種細(xì)

8、胞因子和介質(zhì)的作用。11流行性出血熱EHF 發(fā)病機(jī)制尚 病理生理休克： 原發(fā)性休克：病程的3-7天發(fā)生，稱原發(fā)性休克，血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮, 血粘稠度增高和DIC的發(fā)生，導(dǎo)致血容量減低所致。繼發(fā)性休克：于少尿期以后發(fā)生，大出血、繼發(fā)感染、水電解質(zhì)補(bǔ)充不足等導(dǎo)致有效血容量不足引起。出血： 血管壁損傷、血小板減少和功能障礙、肝素類物質(zhì)增加和DIC所致凝血功能異常是出血主要原因。急性腎功能衰竭： 腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷、腎間質(zhì)水腫和出血、血容量減少、腎小球微血栓形成和缺血壞死、腎小管被蛋白和管型阻塞。12流行性出血熱EHF 病理生理休克： 病理 基本病理變化：全身小血管廣泛損傷

9、 小血管和腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器。 血管病變 基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死。管壁不規(guī)則收縮、擴(kuò)張，最后呈纖維蛋白樣壞死和破裂等內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張淤血管腔內(nèi)微血栓形成血漿外滲組織水腫。腎臟病變臟器中腎臟病變最明顯。鏡檢見(jiàn)腎小球充血、基底膜增厚、腎近曲小管變性、壞死，腎間質(zhì)高度充血、出血和水腫，使腎小管受壓變窄或閉塞。心臟病變右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，甚至達(dá)肌層或心外膜下，心肌纖維變性、壞死，部分可斷裂。 13流行性出血熱EHF 病理 臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，一般為2周。 約1020%的患者有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調(diào)。三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害

10、。五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期五期，但也有交叉重疊。 14流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)潛伏 臨床表現(xiàn) 高熱臉紅酒醉貌；頭痛腰痛像感冒； 皮膚粘膜出血點(diǎn)；惡心嘔吐蛋白尿。一、發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。發(fā)熱起病急，有畏寒、發(fā)熱，體溫一般在3940之間，熱型以弛張型為多，少數(shù)呈稽留熱或不規(guī)則型。全身中毒癥狀全身酸痛、頭痛、腰痛、眼眶痛。（三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛。 多數(shù)病人可出現(xiàn)胃腸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐等神經(jīng)精神癥狀。 ）毛細(xì)血管損害征充血、出血和滲出水腫征。（充血：三紅顏面、頸部、前胸，重者

11、呈醉酒貌。出血：皮膚、粘膜、鼻出血、咯血等。滲出：球結(jié)膜水腫，部分眼瞼和臉部水腫，也可出現(xiàn)胸腹水等。）腎損害蛋白尿及鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。本期多數(shù)37天，少數(shù)達(dá)10天以上。體溫越高，病程越長(zhǎng)，病情越重。15流行性出血熱EHF 臨床表16流行性出血熱EHF16流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)二、低血壓休克期：一般發(fā)生于第46天，遲者第89天出現(xiàn)。也可出現(xiàn)于發(fā)熱期。輕者血壓略有波動(dòng)，持續(xù)時(shí)間短，重者血壓驟然下降，甚至不能測(cè)出。休克早期患者皮膚潮紅，四肢溫暖，當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少等。當(dāng)大腦供血不足時(shí)，出現(xiàn)煩躁、譫妄、神志恍惚。少數(shù)頑固性休克患者，由于長(zhǎng)時(shí)間組

12、織血流灌注不足，出現(xiàn)發(fā)紺，并促使DIC，腦水腫，ARDS和急性腎衰竭的發(fā)生。本期持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上，一般13天。17流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)二、 臨床表現(xiàn)三、少尿期：常繼低血壓休克期而出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱直接進(jìn)入本期。多見(jiàn)于病程第58天。一般認(rèn)為24h尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無(wú)尿。此期主要表現(xiàn)為尿毒癥、酸中毒和水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀和出血癥狀最為顯著?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、頑固性呃逆，頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡，甚至昏迷和抽搐，全身出血現(xiàn)象加重，少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血和其他內(nèi)臟出血。酸中毒

13、表現(xiàn)為呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。水鈉潴留，使組織水腫加重，血壓升高，脈壓增大，心率增快。由于尿少或無(wú)尿，出現(xiàn)高血容量綜合征而引起心力衰竭、肺水腫等。本期持續(xù)時(shí)間短者1天，長(zhǎng)者10余天，一般為25天。本期病情輕重與少尿持續(xù)時(shí)間和氮質(zhì)血癥的高低相平行，若BUN每日上升21mmol/L以上，為高分解型腎衰竭，預(yù)后較差。18流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)三 臨床表現(xiàn)四、多尿期：由于循環(huán)血量增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能改善，腎小管上皮細(xì)胞逐漸修復(fù)，加之少尿期在體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿的物質(zhì)基礎(chǔ)，故出現(xiàn)多尿和夜尿癥。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期： 移行期：日尿量由500ml增加

14、至2000ml， 但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）仍上升，癥狀加重 ； 多尿早期：每日尿量超過(guò)2000ml。氮質(zhì)血癥未見(jiàn)改善，癥狀仍重。 多尿后期：尿量每日超過(guò)3000ml，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，每日尿量可達(dá)40008000ml，少數(shù)可達(dá)15000ml，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。尿液的大量排出易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，同時(shí)易繼發(fā)細(xì)菌感染。 本期病程914日。短者1天，長(zhǎng)者持續(xù)數(shù)月。19流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)四、 臨床表現(xiàn)五、恢復(fù)期：一般在病程的第四周開始恢復(fù)，尿量逐漸恢復(fù)正常，夜尿癥消失，尿濃縮功能恢復(fù)。尿量逐漸恢復(fù)至2000ml以下，精神、食欲基本恢復(fù)，一般還需13個(gè)月才能

15、完全恢復(fù)。少數(shù)患者可遺留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。20流行性出血熱EHF 臨床表現(xiàn)五 臨床分型按病情輕重本病可分為五型：（1）輕型：T38左右，中毒癥狀輕；血壓基本正常；除皮膚和（或）黏膜有出血點(diǎn)外，其他處無(wú)明顯出血現(xiàn)象；腎臟損害輕微，尿蛋白1+2+，沒(méi)有明顯少尿期。（2）中型：T3940，全身中毒癥狀較重，有明顯的球結(jié)膜水腫；病程中收縮壓90mmHg，或脈壓26mmHg；皮膚黏膜及其他部位有明顯出血現(xiàn)象；腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)3+，有明顯的的少尿期。（3）重型：T40，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)精神癥狀者；病程中收縮壓70mmHg，或脈壓20mmHg，并呈

16、現(xiàn)臨床休克過(guò)程者；出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑、腔道出血；腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以內(nèi)，或尿閉2日以內(nèi)者。（4）危重型：在重癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)任何：難治性休克；出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；少尿期超過(guò)5日，或尿閉2日以上，或尿素氮超過(guò)42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；出現(xiàn)腦水腫、腦出血、腦疝等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；嚴(yán)重繼發(fā)性感染。（5）非典型：發(fā)熱38以下，皮膚粘膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白，血、尿特異性抗原或抗體陽(yáng)性者。21流行性出血熱EHF 臨床分型按病情 臨床分型 體溫 中毒癥狀 出血 腎損害 休克 輕型T38左右T39 輕皮膚和（或）黏膜有出血點(diǎn)輕微，尿蛋白1+2+，沒(méi)有明顯少尿期 無(wú)

17、中型T3940較重水腫明顯皮膚黏膜及其他部位有明顯出血現(xiàn)象腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)3+，有明顯的的少尿期收縮壓90mmHg，或脈壓26mmHg 重型T40嚴(yán)重滲出重中毒精神癥狀出血現(xiàn)象較重腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以內(nèi)，或尿閉2日以內(nèi)者收縮壓70mmHg，或脈壓20mmHg危重型T40重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)重要臟器損害，繼發(fā)性感染。重要臟器出血少尿期超過(guò)5日，或尿閉2日以上，或BUN42.84mmol/L難治性休克非典型T38可有散在出血點(diǎn)尿蛋白 無(wú)22流行性出血熱EHF 臨床分型 并發(fā)癥主要有嚴(yán)重的腔道出血、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、自發(fā)性腎臟破裂；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

18、；支氣管肺炎及其他繼發(fā)性感染等。23流行性出血熱EHF 并發(fā)癥主要 實(shí)驗(yàn)室檢查、血常規(guī)： WBC逐漸升高可達(dá)1530109/L，早期中性粒細(xì)胞升高，可有中毒顆粒，第4、5病日后淋巴細(xì)胞升高，可有異常淋巴細(xì)胞；從發(fā)熱到低血壓期因血液濃縮，紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白升高，血小板減少。、尿常規(guī)檢查： 尿蛋白，膜狀物(為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物)，對(duì)診斷有意義。鏡檢還可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，能檢出病毒抗原。、血液生化檢查：血BUN和Cr低血休克期開始上升，少數(shù)發(fā)熱期開始升高。發(fā)熱期血?dú)夥治鲆院粑詨A中毒多見(jiàn)。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。血鉀在發(fā)熱期和休克期處于低水平，少尿期升

19、高，多尿期又降低。部分患者血ALT、AST也有輕度升高。24流行性出血熱EHF 實(shí)驗(yàn)室檢查、流行性出血熱EHF培訓(xùn)課件 診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：一、流行病學(xué)：包括流行地區(qū)、季節(jié)，與鼠類直接或間接接觸，進(jìn)入疫區(qū)或2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)居住史。二、臨床表現(xiàn)：包括早期典型的臨床表現(xiàn)和病程的5期經(jīng)過(guò)。早期典型臨床表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱、三痛、醉酒貌，球結(jié)膜水腫、充血、出血，皮膚黏膜出血點(diǎn)，腎功能損害等。5期經(jīng)過(guò)包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、異常淋巴細(xì)胞、RBC、HGB,PLT，尿常規(guī)異常，Cr、BUN。血清特異性抗體或HV-RNA陽(yáng)性。無(wú)特異性診斷條件單位，在流行病學(xué)、

20、臨床表現(xiàn)、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、病程經(jīng)過(guò)4項(xiàng)中3項(xiàng)陽(yáng)性者，即可診斷為本病。26流行性出血熱EHF 診斷與鑒別診斷診斷 鑒別診斷發(fā)熱上呼吸道感染、流行性感冒、敗血癥、傷寒、鉤體病、急性胃腸炎、菌痢等鑒別。休克感染性休克。少尿、蛋白尿急性腎炎、急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。出血消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜、支擴(kuò)、肺結(jié)核咯血及其他原因所致DIC。ARDS急慢性肺炎。腹痛為主急性闌尾炎、急性膽囊炎等外科急腹癥。27流行性出血熱EHF 鑒別診斷 預(yù)后本病病死率一般在11.5%左右（PS：實(shí)用內(nèi)科學(xué)數(shù)據(jù)）。與病情輕重、治療是否及時(shí)、得當(dāng)密切相關(guān)。在我國(guó)型病毒感染者的病死率高于型

21、病毒感染者。重型患者主要死于難治性休克、出血（主要是腦出血、肺出血）等。28流行性出血熱EHF 預(yù)后本 治療三早一就：早診斷、早休息、早治療，就地或就近治療是本病的關(guān)鍵。把好三關(guān)：防治休克、腎功能衰竭、出血?；颊邞?yīng)臥床休息，給予高熱量、高維生素半流質(zhì)飲食。早期應(yīng)用抗病毒治療，減輕病毒引起的病理?yè)p傷，阻斷病程的進(jìn)展。中晚期積極對(duì)癥治療。29流行性出血熱EHF 治 治療一、發(fā)熱期：一般治療：臥床休息，補(bǔ)充能量，補(bǔ)充足夠的液體，輸液應(yīng)以鹽為主，宜用平衡鹽液、葡萄糖鹽水等，每日10002000ml靜滴，療程34天。早期輸液可使病情減輕，在無(wú)腎損情況下，可適量選用20%甘露醇，具有擴(kuò)容、減輕水腫、利尿作

22、用。治療原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。1.控制感染：早期抗病毒治療，有利于減輕病毒引起的病理?yè)p傷，阻斷病程進(jìn)展。利巴韋林1015mg/kgd，分2次溶于葡萄糖液靜滴，療程57天。30流行性出血熱EHF 治療一 治療2.減輕外滲：為減輕血管通透性，可給與路?。ňS生素P）、維生素C等，每日輸注平衡鹽液、葡萄糖鹽水1000ml左右。3.改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，對(duì)于高熱、滲出、中毒癥狀嚴(yán)重者，也選用氫化可的松100300mg/d靜滴，連用35日，或地塞米松510mg靜滴。4.預(yù)防DIC：丹參注射液24g溶于葡萄糖液體靜滴，每日12次，療程34日10%低右，500ml/d

23、，靜滴。定期隨訪凝血時(shí)間，若出現(xiàn)高凝狀態(tài)，小劑量應(yīng)用肝素。31流行性出血熱EHF 治療2. 治療二、低血壓休克期：治療原則：積極補(bǔ)充血容量，注意酸中毒的糾正和改善微循環(huán)功能。1.補(bǔ)充血容量：一早二快三適量，爭(zhēng)取4h內(nèi)使血壓穩(wěn)定。收縮壓低于100mmHg，立即擴(kuò)容。補(bǔ)液膠晶結(jié)合，三晶一膠，膠不過(guò)千，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。出現(xiàn)下列指征表示血容量已補(bǔ)足：患者安靜、清醒，癥狀改善，四肢溫暖；BP穩(wěn)定在100mmHg上下，脈壓30mmHg，脈搏有力，HR80100次/min；末梢循環(huán)良好；HGB接近基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失；尿量25ml/h。32流行性出血熱EHF 治療二 治療2.糾正酸中毒：休克時(shí)常伴

24、有代酸，首選5%碳酸氫鈉，用量不宜過(guò)大（24h不超過(guò)800ml）。近年來(lái)在觀察本病發(fā)熱期和低血壓休克早期常以呼吸性堿中毒為主，嚴(yán)重休克期或少尿期以代謝性酸中毒為主，故應(yīng)根據(jù)血PH或血?dú)夥治鲞x擇用藥。3.血管活性藥物的應(yīng)用：休克得不到及時(shí)糾正時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用血管活性藥物，根據(jù)休克類型選用血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥。血管收縮藥：適用于血管張力降低的患者。出血熱休克以小血管擴(kuò)張為主的溫暖型休克多見(jiàn)，一般多采用血管收縮藥，如：去甲0.51mg靜滴、間羥胺10mg靜滴等。血管擴(kuò)張藥：適用于冷休克病例，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。如：甲磺酸酚妥拉明0.10.2mg/kg加入100mlGS靜滴，多巴胺1020mg

25、靜滴，滴速25ug/kgmin。心功能不全而休克持續(xù)者，可用西地蘭0.20.4mg加入GS40ml稀釋后靜推。33流行性出血熱EHF 治療2 治療三、少尿期：一般治療：通常給予高熱量、高維生素半流質(zhì)飲食，限制入液量，可根據(jù)患者排出量決定攝入量，即前一日排出量加400ml-700ml。當(dāng)發(fā)生少尿或無(wú)尿時(shí)，液體要嚴(yán)格控制，24h進(jìn)液量不宜超過(guò)1000ml，并以口服為主。治療原則：穩(wěn)、促、導(dǎo)、透（即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療）。1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別，若比重1.20，尿鈉40mmol/L，尿BUN之比10:1，應(yīng)考慮腎前性少尿。也可輸注電解質(zhì)溶液5001

26、000ml，并觀察尿量是否增加，或用20%甘露醇100125ml靜滴，觀察3小時(shí)尿量，若少于100ml則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿，宜嚴(yán)格控制輸入量。本期補(bǔ)液原則：量出為入，寧少勿多，少尿時(shí)多有高鉀血癥，注意監(jiān)測(cè)。34流行性出血熱EHF 治療 治療2.促進(jìn)利尿：本病少尿原因之一是腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應(yīng)用20%甘露醇125ml快速靜滴，以減輕腎間質(zhì)水腫。如無(wú)效，則不可再用，以免加重高血容量及腎損。用后利尿效果明顯者可重復(fù)應(yīng)用1次，但不宜長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用。 常用利尿劑為呋塞米，從小劑量開始，逐步加大劑量300mg/次靜推，46小時(shí)重復(fù)一次。 3.導(dǎo)瀉：利尿效果不好時(shí)，導(dǎo)瀉可使體內(nèi)液體、電解

27、質(zhì)、尿素氮等排出，對(duì)緩解尿毒癥、高血容量綜合征和高鉀血癥等有較好效果，但必須無(wú)消化道出血情況。常用20%甘露醇250350ml一次口服，效果欠佳時(shí)，可加用50%硫酸鎂40ml口服，或中藥大黃30g、芒硝15g煎服。（目前放血療法已很少用于臨床治療）35流行性出血熱EHF 治療2 治療4.透析療法：可替代腎臟的部分排泄作用，去除血中尿素氮和過(guò)多的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，為腎臟修復(fù)和再生爭(zhēng)取時(shí)間。應(yīng)用指征：無(wú)尿1日，經(jīng)靜脈應(yīng)用呋塞米或甘露醇無(wú)利尿反應(yīng)者；高鉀血癥；高血容量綜合征；嚴(yán)重出血傾向者。透析時(shí)應(yīng)注意透析液的滲透壓，如低于血液滲透壓，可使透析液流向血液，引起肺水腫和心衰；透析脫水過(guò)快、或休克剛過(guò)、血容量不足者，易引起休克，應(yīng)及時(shí)停止，并給予輸液或輸血；有出血傾向者，應(yīng)減少肝素的應(yīng)用。少尿期出血現(xiàn)象最為突出，出血明顯者輸注新鮮血或血小板，部分出血內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可考慮外科手術(shù)。此期因尿毒癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)抽搐，可予安定10mg緩慢推注，或肌注5%苯妥英鈉5ml。抽搐持續(xù)者，可予異戊巴比妥0.2g稀釋后緩慢靜脈推注，注意觀察血壓、呼吸改變。抽搐