無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南課件

1、無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南課件無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南課件無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南課件無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南課件無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南概述1指南解讀23目錄診治方案4以往對比2概述1指南解讀23目錄診治方案4以往對比2定義胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變。包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCNs）。3定義胰腺囊性疾病（pancreatic

2、 cystic les 近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCLs）的檢出率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計，在因非特異性指征而行腹部MRI 檢查的病人中，意外發(fā)現(xiàn)PCLs 者約占15%。其大多為胰腺假性囊腫，少數(shù)為一系列起源不同、生物學(xué)行為各異的胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）及更為罕見的非腫瘤性PCLs（如寄生蟲性囊腫、先天性囊腫等）。引言4 近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，胰 2015 年4 月，基于已完成的大規(guī)模循證性系統(tǒng)回顧及分析，美國胃腸病學(xué)會（American

3、Gastroenterological Association，AGA）發(fā)布了針對無癥狀性PCNs 診治指南（簡稱AGA 指南）及相應(yīng)的臨床診治方案，旨在準(zhǔn)確地鑒別病變性質(zhì)和合理、適時地進(jìn)行監(jiān)測及干預(yù)。引言5 2015 年4 月，基于已完成的大規(guī)模循證性系6677術(shù)前監(jiān)測現(xiàn)已證實，大部分PCNs 為良性病變，且罕有惡變；對于有明顯癥狀、確診及可疑惡性的PCNs，手術(shù)切除仍是最主要的治療手段。因此，對于意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀性PCNs，合理設(shè)定術(shù)前監(jiān)測間期及準(zhǔn)確把握手術(shù)指征尤為重要。 建議 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項目開展之前，患者應(yīng)當(dāng)充分理解方案的風(fēng)險及獲益。8術(shù)前監(jiān)測現(xiàn)已證實，大部分PCNs 為良性病變

4、，且罕有惡變；對術(shù)前監(jiān)測在該指南中尤其強(qiáng)調(diào)的是隨訪監(jiān)測可能不適合部分患者或不是患者所期待的，少數(shù)患者還得容忍風(fēng)險。當(dāng)向患者解釋囊腫可能發(fā)生惡變的概率時，他們很可能不選擇隨訪監(jiān)測。當(dāng)然，對那些本來生存期有限的患者進(jìn)行監(jiān)測不可能獲益，還有因高齡或嚴(yán)重疾病無手術(shù)指征的患者隨訪監(jiān)測也是不合適的。 建議 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項目開展之前，患者應(yīng)當(dāng)充分理解方案的風(fēng)險及獲益。9術(shù)前監(jiān)測在該指南中尤其強(qiáng)調(diào)的是隨訪監(jiān)測可能不適合部分患者或不術(shù)前監(jiān)測MRI是監(jiān)測PCNs 的首選方式。MRI 檢查時須明確以下及PCNs 惡變相關(guān)的危險因素：囊腫直徑3 cm、囊內(nèi)存在實性成分及伴有胰管擴(kuò)張，其中最具鑒別診斷價值的是囊內(nèi)

5、是否存在實性成分。 建議2 胰腺囊腫直徑3cm且為非實質(zhì)性的或胰管無擴(kuò)張者，年內(nèi)行MRI監(jiān)測，若囊腫大小或形態(tài)無改變，以后每年隨訪監(jiān)測次，共隨訪監(jiān)測年（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。10術(shù)前監(jiān)測MRI是監(jiān)測PCNs 的首選方式。 建議術(shù)前監(jiān)測AGA 指南中對于不伴有MRI 危險因素的無癥狀性PCNs 給出了相對于其他共識性指南較為寬松的監(jiān)測建議，其原因除了考慮此類病人幾乎不會發(fā)生惡變外，還有節(jié)約醫(yī)療資源、降低監(jiān)測病人基數(shù)、減少病人醫(yī)療費用及身心創(chuàng)傷等因素。 建議2 胰腺囊腫直徑3cm且為非實質(zhì)性的或胰管無擴(kuò)張者，年內(nèi)行MRI監(jiān)測，若囊腫大小或形態(tài)無改變，以后每年隨訪監(jiān)測次，共隨訪監(jiān)測年（條件性推

6、薦，證據(jù)等級極低）。11術(shù)前監(jiān)測AGA 指南中對于不伴有MRI 危險因素的無癥狀性P術(shù)前監(jiān)測及囊腫惡變的風(fēng)險增加有關(guān)。囊內(nèi)存在實性成分者惡性幾率是囊內(nèi)無實性成分者的8 倍。EUS-FNA 除了可近距離顯示PCNs 囊壁的局部解剖層次及細(xì)節(jié)外，還可實現(xiàn)對囊壁、囊液的取材以及腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶和其他分子生物學(xué)指標(biāo)（CEA、CA19-9、k-ras 基因突變等）的檢測，這些優(yōu)點均有助于鑒別病變性質(zhì)。 建議3 對于胰腺囊腫存在至少個高危征象者，如直徑3cm主胰管擴(kuò)張或呈實質(zhì)性改變，應(yīng)行EUS-FNA檢查（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。12術(shù)前監(jiān)測及囊腫惡變的風(fēng)險增加有關(guān)。 建議3 對于術(shù)前監(jiān)測EUS-F

7、NA 判斷PCNs 惡變的準(zhǔn)確率為40%93%。普遍認(rèn)同EUS-FNA 不能作為單獨手段用于PCNs 診治方案的制定。 建議 經(jīng)EUS-FNA檢查無陽性結(jié)果的患者，應(yīng)在年后行MRI監(jiān)測，隨后每年進(jìn)行監(jiān)測，確保無惡性傾向的變化（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。13術(shù)前監(jiān)測EUS-FNA 判斷PCNs 惡變的準(zhǔn)確率為40%術(shù)前監(jiān)測確保無惡變被遺漏。 建議 當(dāng)囊腫性質(zhì)出現(xiàn)明顯的變化，包括囊腫出現(xiàn)實質(zhì)性成分、胰管進(jìn)行性擴(kuò)大和（或）囊腫直徑3cm，是行EUS-FNA檢查的指征（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。14術(shù)前監(jiān)測確保無惡變被遺漏。 建議 當(dāng)囊腫性質(zhì)出術(shù)前監(jiān)測終止的指征文獻(xiàn)綜述提示胰腺囊腫惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險大

8、約每年0.24%。在隨訪年期間無明顯變化的囊腫發(fā)生癌的風(fēng)險應(yīng)該更低。 建議 囊腫監(jiān)測年后若無臨床意義的特征性改變，或患者不再具有外科手術(shù)指征，可以停止對胰腺囊腫的隨訪監(jiān)測（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。15術(shù)前監(jiān)測終止的指征文獻(xiàn)綜述提示胰腺囊腫惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險大約每年手術(shù)指征與時機(jī)EUS-FNA 陽性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對于診斷惡性PCNs 的特異度可達(dá)85%，在此基礎(chǔ)上若存在至少2 項MRI 危險因素則大大增加了惡性PCNs 的風(fēng)險。及此同時，即便無EUS-FNA 陽性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果或其他危險因素，指南仍建議對囊內(nèi)存在實性成分和伴有胰管擴(kuò)張的任一大小的PCNs 考慮手術(shù)治療。 建議 當(dāng)患者的囊腫呈實質(zhì)

9、性變且胰管擴(kuò)張和（或）EUS和FNA檢查為實質(zhì)性特征時，應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療以降低由于癌變引起的死亡風(fēng)險（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。16手術(shù)指征與時機(jī)EUS-FNA 陽性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對于診斷惡性手術(shù)指征與時機(jī)據(jù)Wasif 等研究顯示，胰腺手術(shù)的總體手術(shù)死亡率為6.6%；而Scheiman 等則報道，該指標(biāo)在高水平胰腺治療中心僅為2%。確保治療的安全性及有效性。 建議8 若胰腺囊腫患者考慮手術(shù)治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入具有資質(zhì)的胰腺外科醫(yī)療中心（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級極低）。17手術(shù)指征與時機(jī)據(jù)Wasif 等研究顯示，胰腺手術(shù)的總體手術(shù)死術(shù)后隨訪確保盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并給予及時干預(yù)。據(jù)報道，惡性PCNs 病人術(shù)后5 年

10、總體存活率約為28%，略優(yōu)于胰腺癌的預(yù)后，但仍不容樂觀。普遍認(rèn)同的“區(qū)域性缺陷”概念：即使病變已被完整切除，術(shù)后繼續(xù)暴露于危險因素（如吸煙、飲酒等）和病人自身的成瘤基因背景均可能導(dǎo)致殘余胰腺復(fù)發(fā)PCNs。 建議 對于存在侵襲性的惡性腫瘤或不典型增生的胰腺囊腫患者，行手術(shù)切除后，應(yīng)每年進(jìn)行次殘余胰腺的MRI隨訪監(jiān)測（條件性推薦，證據(jù)等級極低）。18術(shù)后隨訪確保盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并給予及時干預(yù)。 建議術(shù)后隨訪對于無惡性病變或重度不典型增生的無癥狀性PCNs，由于其術(shù)后5 年總體存活率可達(dá)80%100%，且已不再具備常規(guī)監(jiān)測及隨訪的指征。該推薦意見適合那些不存在混合型導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN）和沒有胰腺癌家族史的患者。 建議10 對于無高度不典型增生或無惡變的胰腺囊腫患者，囊腫切除術(shù)后不建議常規(guī)監(jiān)測（條件性推薦，證據(jù)等級極低