新版急性腎小球腎炎培訓(xùn)課件

1、患兒，女，12歲，浮腫、尿紅三天發(fā)病前兩周有發(fā)熱、咽痛病史體檢：BP 140/100mmHg，眼瞼顏面、下肢輕度 緊張性水腫，心肺（），腹軟，肝肋下 2cm，移動性濁音陽性輔助檢查：尿常規(guī)：RBC4+，Pro2+示范病例新版急性腎小球腎炎10/7/20221患兒，女，12歲，浮腫、尿紅三天發(fā)病前兩周有發(fā)熱、咽痛病史目的和要求掌握急性腎炎典型病例和嚴(yán)重病例的臨床特點(臨床表現(xiàn)和實驗室檢查)，癥狀產(chǎn)生的機制及處理熟悉急性腎炎的鑒別診斷了解急性腎炎的病因和發(fā)病機制新版急性腎小球腎炎10/7/20222目的和要求掌握急性腎炎典型病例和嚴(yán)重病例的臨床特點(臨床表現(xiàn)定 義廣義：即急性腎炎綜合征 (acut

2、e nephritis syndrome)一組病因不一疾病臨床表現(xiàn)：急性起病，表現(xiàn)為血尿、高血壓、浮腫等病理特征：腎小球非化膿性炎癥狹義： 指急性鏈感后腎炎新版急性腎小球腎炎10/7/20223定 義廣義：即急性腎炎綜合征新版急性腎小球腎炎10/2具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的主要疾病感染性疾病鏈感后:占絕大多數(shù)非鏈感后:非感染性：原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、新月體腎炎系統(tǒng)性疾?。篠LE、HSP新版急性腎小球腎炎10/7/20224具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的主要疾病感染性疾病新版急性腎小球腎炎急性鏈感后腎小球腎炎（Acute poststreptcoccal glomerulonephritis ，

3、APSGN）新版急性腎小球腎炎10/7/20225急性鏈感后腎小球腎炎（Acute poststreptco流行病學(xué)-1發(fā)病率：國內(nèi)：1982年 53.7% 1992年 37%國外：1971年 0.6/1000小兒 1984年 0.2/1000小兒近年發(fā)病有下降趨勢新版急性腎小球腎炎10/7/20226流行病學(xué)-1發(fā)病率：新版急性腎小球腎炎10/2/20226年齡：5-14歲多見，2歲以下少見性別：男多于女，2 : 1發(fā)病季節(jié)：北方 冬春季南方 夏秋季流行病學(xué)-2新版急性腎小球腎炎10/7/20227年齡：5-14歲多見，2歲以下少見流行病學(xué)-2新版急性腎小球病 因A族型溶血性鏈球菌 致腎炎菌

4、株致病，有共同的致腎炎抗原性 M蛋白內(nèi)鏈球菌素、腎炎菌株協(xié)同蛋白溶血性鏈球菌感染后，急性腎炎的發(fā)生率為0-20%呼吸道感染：占51%，以12型為主皮膚感染：占25.8%，以49型為主新版急性腎小球腎炎10/7/20228病 因A族型溶血性鏈球菌新版急性腎小球腎炎10/2/發(fā)病機制免疫復(fù)合物型腎炎（型變態(tài)反應(yīng)）病理學(xué)檢查、血清免疫學(xué)檢查證實循環(huán)免疫復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物旁路途徑補體激活在腎炎發(fā)病中起著重要的作用自身免疫新版急性腎小球腎炎10/7/20229發(fā)病機制免疫復(fù)合物型腎炎（型變態(tài)反應(yīng)）新版急性腎小球腎炎1病理生理抗原+抗體 免疫復(fù)合物 激活補體毛細血管內(nèi)增生性腎炎腎小球免疫性炎癥病變毛細

5、血管腔變窄、閉塞腎小球濾過率下降水鈉潴留水腫少尿 高血壓循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥腎小球基底膜破壞 血尿蛋白尿管型尿新版急性腎小球腎炎10/7/202210病理生理抗原+抗體 免疫復(fù)合物 激活補體毛細血管內(nèi)增病 理外觀：大，表面光滑光鏡：腎小球毛細血管內(nèi)增生性腎炎，嚴(yán)重時可有新月體，腎小管病變輕免疫熒光：IgG、C3、備解素呈顆粒樣沉積 主要分布于腎小球毛細血管袢和系膜區(qū)電鏡：基膜上皮側(cè)有駝峰樣的致密物沉積新版急性腎小球腎炎10/7/202211病 理外觀：大，表面光滑新版急性腎小球腎炎10/2/2臨床表現(xiàn) 腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀血尿到急性腎功能衰竭，分成以下內(nèi)容來介紹：典型表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)非典型

6、表現(xiàn)新版急性腎小球腎炎10/7/202212臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)歸納成12個字： 前驅(qū)感染、急性起病、三大癥狀前驅(qū)感染：90%有前驅(qū)感染呼吸道：6-12天，平均10天皮膚：14-28天，平均20天新版急性腎小球腎炎10/7/202213典型表現(xiàn)歸納成12個字：新版急性腎小球腎炎10/2/2022典型表現(xiàn)-1血尿(hematuria)：幾乎所有病人均有，50-70%為肉眼血尿血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān)肉眼血尿12周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿鏡下血尿持續(xù)數(shù)月感染時或勞累后加重新版急性腎小球腎炎10/7/202214典型表現(xiàn)-1血尿(hematuria)：新版急性腎小球腎炎1典型病例-2水腫(edema)：

7、70%以上先累及眼瞼、顏面，逐漸波及四肢、軀干，甚至出現(xiàn)漿膜腔積液呈非凹陷性（緊張性）發(fā)病2周左右，水腫消退新版急性腎小球腎炎10/7/202215典型病例-2水腫(edema)： 70%以上新版急性腎小球腎典型表現(xiàn)-3尿量減少 少尿：尿量250ml/m2 無尿：尿量50ml/24h 發(fā)病2周左右，尿量增加新版急性腎小球腎炎10/7/202216典型表現(xiàn)-3尿量減少新版急性腎小球腎炎10/2/202216典型表現(xiàn)-4高血壓(hypertension)：30-80%學(xué)齡前期：120/80mmHg學(xué)齡期： 130/90mmHg一般為輕或中度增高 12周后隨利尿消腫降至正常新版急性腎小球腎炎10/7

8、/202217典型表現(xiàn)-4高血壓(hypertension)：30-80%嚴(yán)重表現(xiàn)-1嚴(yán)重循環(huán)充血類似心衰樣表現(xiàn)，但無心肌泵功能衰竭水鈉潴留、血容量擴張、肺水腫臨床表現(xiàn)：氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀新版急性腎小球腎炎10/7/202218嚴(yán)重表現(xiàn)-1嚴(yán)重循環(huán)充血新版急性腎小球腎炎10/2/2022嚴(yán)重表現(xiàn)-2高血壓腦?。喊l(fā)生于血壓急劇上升時，血壓常在150-160/100-110mmHg以上劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、一過性失明、驚厥、昏迷等機理腦血管痙攣腦血管擴張新版急性腎小球腎炎10/7/202219嚴(yán)重表現(xiàn)-2高血壓腦?。盒掳婕毙阅I小球腎炎10/

9、2/2022嚴(yán)重表現(xiàn)-3急性腎功能不全缺乏有效預(yù)防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因臨床表現(xiàn)：少尿或無尿、高血鉀、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等一般持續(xù)3-5天，不超過10天新版急性腎小球腎炎10/7/202220嚴(yán)重表現(xiàn)-3急性腎功能不全新版急性腎小球腎炎10/2/202嚴(yán)重表現(xiàn)-4 嚴(yán)重病例發(fā)生于病初，嚴(yán)重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，若處理不當(dāng)可致死亡新版急性腎小球腎炎10/7/202221嚴(yán)重表現(xiàn)-4 嚴(yán)重病例發(fā)生于病初，嚴(yán)重循環(huán)非典型表現(xiàn)無癥狀性：僅表現(xiàn)鏡下血尿或C3降低腎外癥狀性：尿液無明顯改變，但水腫、高血壓明顯腎病性：有“三高一低”的表現(xiàn) 易

10、誤診，診斷有賴于對前驅(qū)感染的詢問、病情的轉(zhuǎn)歸、實驗室檢查新版急性腎小球腎炎10/7/202222非典型表現(xiàn)無癥狀性：僅表現(xiàn)鏡下血尿或C3降低新版急性腎小球腎輔助檢查-1尿：紅細胞、白細胞、管型、蛋白尿 濃縮功能好血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞下降，白細胞可增加血生化：血漿蛋白可下降，Cr、BUN正?；蛟龈哐粒涸隹煨掳婕毙阅I小球腎炎10/7/202223輔助檢查-1尿：紅細胞、白細胞、管型、蛋白尿新版急性腎小球腎輔助檢查-2血清免疫：鏈球菌感染依據(jù)：ASO(10-14天開始升高，3-5周達高峰，3-6月后恢復(fù)正常)等補體：C3下降(80-90%)，8周恢復(fù)正常X線B超新版急性腎小球腎炎10/7/20

11、2224輔助檢查-2血清免疫：新版急性腎小球腎炎10/2/20222診 斷典型病例：診斷不困難，根據(jù)急性起病、前驅(qū)感染史、三大癥狀，結(jié)合C3下降、ASO增高即可診斷非典型病例： C3下降、ASO增高有助于診斷腎活檢：不需要新版急性腎小球腎炎10/7/202225診 斷典型病例：診斷不困難，根據(jù)急性起病、前驅(qū)感染史、三大鑒別診斷要抓住鏈感后急性腎炎的“三個典型”典型的癥狀典型的轉(zhuǎn)歸典型的免疫血清學(xué)檢查新版急性腎小球腎炎10/7/202226鑒別診斷要抓住鏈感后急性腎炎的“三個典型”新版急性腎小球腎炎鑒別診斷需要鑒別的疾病具有急性腎炎綜合征表現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎其他病原體感染后腎小球腎炎、I

12、gAN、HSPN、慢性腎炎急性發(fā)作、原發(fā)性腎病綜合征非典型病例與神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的鑒別新版急性腎小球腎炎10/7/202227鑒別診斷需要鑒別的疾病新版急性腎小球腎炎10/2/20222治 療-1原則：無直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療通過對癥治療糾正其病理生理過程加強護理、防治急性期并發(fā)癥，保護腎功能，以利其自然恢復(fù)新版急性腎小球腎炎10/7/202228治 療-1原則：新版急性腎小球腎炎10/2/202228治療-2一般治療休息、飲食控制、清除感染灶對癥治療利尿：噻嗪類雙氫克尿噻 袢利尿劑速尿、利尿酸降血壓：鈣通道阻滯劑硝苯地平 卡托普利等新版急性腎小球腎炎10/7/2022

13、29治療-2一般治療新版急性腎小球腎炎10/2/202229治療-3嚴(yán)重病例的處理嚴(yán)重循環(huán)充血：利尿、擴血管(硝普鈉)，必要時血液凈化治療高血壓腦?。航笛獕?、止驚、降顱壓（降血壓首選硝普鈉）急性腎衰：維持水電解質(zhì)平衡，等待腎功能恢復(fù)新版急性腎小球腎炎10/7/202230治療-3嚴(yán)重病例的處理新版急性腎小球腎炎10/2/20223預(yù) 防 根本的預(yù)防防治鏈球菌感染 加強鍛煉，注意衛(wèi)生 減少呼吸道、皮膚感染 一旦感染應(yīng)及時徹底治療 感染后23周檢查尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常新版急性腎小球腎炎10/7/202231預(yù) 防 根本的預(yù)防防治鏈球菌感染新版急性腎小球腎炎1病程和預(yù)后自限性轉(zhuǎn)歸典型：急性期癥狀2周

14、內(nèi)消失，尿蛋白3、4周消失，鏡下血尿持續(xù)數(shù)周或數(shù)月預(yù)后良好：包括近期和遠期預(yù)后新版急性腎小球腎炎10/7/202232病程和預(yù)后自限性新版急性腎小球腎炎10/2/202232示范病例的診斷與轉(zhuǎn)歸診斷依據(jù)： 女性，12歲，春季發(fā)病，前驅(qū)感染（扁桃體炎） 急性起病，浮腫、少尿、血尿、高血壓 血清補體C3下降，ASO升高 治療：休息、控制飲食、清除感染灶、利尿、降壓 轉(zhuǎn)歸：五天后浮腫消退，血壓下降，兩周后尿紅消失診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎新版急性腎小球腎炎10/7/202233示范病例的診斷與轉(zhuǎn)歸診斷依據(jù)：新版急性腎小球腎炎10/2/2思考題急性腎小球腎炎的定義？急性鏈感后腎炎的發(fā)病機制？急性

15、鏈感后腎炎三大危重病癥的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及治療？新版急性腎小球腎炎10/7/202234思考題急性腎小球腎炎的定義？新版急性腎小球腎炎10/2/20謝謝！新版急性腎小球腎炎10/7/202235謝謝！新版急性腎小球腎炎10/2/202235A組溶血性鏈球菌新版急性腎小球腎炎10/7/202236A組溶血性鏈球菌新版急性腎小球腎炎10/2/202236發(fā) 病 機 理新版急性腎小球腎炎10/7/202237發(fā) 病 機 理新版急性腎小球腎炎10/2/202237正常與急性腎炎腎小球?qū)Ρ饶Ｊ綀D正常腎小球模式圖新版急性腎小球腎炎10/7/202238正常與急性腎炎正常腎小球模式圖新版急性腎小球腎炎10/2/2正常腎小球光鏡新版急性腎小球腎炎10/7/202239正常腎小球光鏡新版急性腎小球腎炎10/2/202239急性腎炎腎小球光鏡新版急性腎小球腎炎10/7/202240急性腎炎腎小球光鏡新版急性腎小球腎炎10/2/202240急性腎炎免疫熒光新版急性腎小球腎炎10/7/20