新護理書寫規(guī)范培訓培訓課件

1、新護理書寫規(guī)范培訓新護理書寫規(guī)范培訓修訂書寫規(guī)范的背景2010年的兩個通知衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）要求：醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫、書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。一般護理記錄單存在一些問題 如：包含的表單多，不夠簡潔、不易掌握，安全評估分值不能完全反映臨床實際意義，仍有重復記錄。2新護理書寫規(guī)范培訓修訂書寫規(guī)范的背景2010年的兩個通知2新護理書寫規(guī)范培訓護理文件書寫基本規(guī)范 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。所有保存于住院病歷中的

2、護理文件應當使用藍黑墨水或炭素墨水，其他文件可用藍或黑色圓珠筆。出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上無注冊證的護士（如實習護士、試用期護士）、進修護士等，不可單獨書寫護理文件因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。3新護理書寫規(guī)范培訓護理文件書寫基本規(guī)范 3新護理書寫規(guī)范培體溫單記錄要求 在表格40-42C之間相近的時間格內(nèi)，用藍圖章縱行填寫下列各項：入院時間（包括急診入院）、手術、出院、轉科（更換病區(qū)的當日由所在病區(qū)敲章）、轉院、自行外出、死亡時間。死亡時間應當以“死亡于時分”的方式表述。如果下

3、午2點體溫未測得者，暫時不敲“自行外出”章，于18：00跟蹤補測，若18：00仍未歸，可在體溫單上6pm時間段上敲“自行外出”章。測體溫常規(guī)為一天1次（14：00），超過37.5C以上者，每日4次（6：00，10：00，14：00，18：00），直至正常后一天。4新護理書寫規(guī)范培訓體溫單記錄要求 體溫單記錄要求大便次數(shù)每日記錄一次，以昨日14：00當日14：00為時間段，用水筆阿拉伯數(shù)字記錄，灌腸后用1/E或0/E表示灌腸后大便1次或灌腸后無排便。新病人入院當天將血壓、體重分別記錄在體溫單“血壓”、“體重”欄內(nèi)。全麻病人術前晚測量體重記錄于體溫單“體重”欄內(nèi)。監(jiān)護室病人超過1周者，監(jiān)護室負責測

4、量并記錄病人體重。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。5新護理書寫規(guī)范培訓 體溫單記錄要求大便次數(shù)每日記錄一次，以昨日14：00當日6新護理書寫規(guī)范培訓6新護理書寫規(guī)范培訓醫(yī)囑單書寫要求同時抄錄和執(zhí)行多個醫(yī)囑時須在第一行和最末行的簽名格內(nèi)簽好全名和時間，中間行用向下的箭頭連接。 執(zhí)行輸血醫(yī)囑應在臨時醫(yī)囑“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)由執(zhí)行人和核對人雙簽名。在當日17：00至次日7：30開出的臨時醫(yī)囑：急查血常規(guī)，不需在執(zhí)行欄內(nèi)簽時間及姓名。7新護理書寫規(guī)范培訓醫(yī)囑單書寫要求7新護理書寫規(guī)范培訓8新護理書寫規(guī)范培訓8新護理書寫規(guī)范培訓修改內(nèi)容將原表格式一般護理記錄單與危重護理記錄單合并改

5、為護理記錄單，反面保留用藥記錄。取消原一般護理記錄單一、二、三、五、六、七、八，保留一般護理記錄單四并修改為手術病人交接單，其反面整合原一般護理記錄單三的部分內(nèi)容及糖尿病監(jiān)測記錄，設置為全麻術后觀察和血糖監(jiān)測記錄。取消吸痰卡，改為導管護理記錄單。簡化了病房交班本的書寫，避免重復記錄。9新護理書寫規(guī)范培訓修改內(nèi)容將原表格式一般護理記錄單與危重護理記錄單合并改為護理手術病人交接單書寫要求所有手術病人均需填寫全麻病人填寫手術病人交接單反面的“全麻術后觀察”一欄，術后需要填寫護理記錄單者除外?！把潜O(jiān)測記錄”中，每次測量完血糖值后，需將測量者簽名記錄在血糖值的下方。手術部位標記：是/否10新護理書寫規(guī)

6、范培訓手術病人交接單書寫要求所有手術病人均需填寫10新護理書寫11新護理書寫規(guī)范培訓11新護理書寫規(guī)范培訓手術護理記錄單書寫要求 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。除特殊注明外，所有住院病人手術期間均需記錄手術護理記錄單，并保存于病史內(nèi)。白內(nèi)障和內(nèi)窺鏡手術不必記錄手術護理記錄單，內(nèi)窺鏡手術包括鼻內(nèi)窺鏡、顯微喉鏡、直接喉鏡、食道鏡、氣管鏡檢查。12新護理書寫規(guī)范培訓手術護理記錄單書寫要求 護理記錄單新要求取消了一般護理記錄單，但原來的入院評估、跌倒評估、導管評估、健康教育工作不能省略！入院評估內(nèi)容參照“住院病人護理服務規(guī)范”執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)

7、異常記錄于護理記錄單上。所有住院病人給予防跌倒/墜床標準預防；高?；颊呓o予防跌倒/墜床高危預防，并在護理記錄單上做文字記錄。壓瘡評估、預報，護理記錄參照“壓瘡護理預案”（WG-QS-19-132）導管評估、護理參照“導管護理預案”（WG-QS-19-132），帶導管（不包括輸液管和術后2小時常規(guī)吸氧）者需記錄導管護理記錄單（記錄“護理記錄單”者除外）。13新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單新要求取消了一般護理記錄單，但原來的入院評估、入院評估：聽：了解病人主訴、既往史、藥物過敏史、身體狀況及用藥情況看：1)皮膚粘膜情況（有無破損、出血點、紫紺、壓瘡等） 2)攜帶導管情況（佩戴氣管套管、留置針、PIC

8、C管等） 3)特殊情況（頸部造漏口、骨折、鼻腔填塞等）評：1)自理能力（生活起居完全自理、部分自理、完全依賴等） 2)?？萍膊顩r（如呼吸情況、鼻出血情況等） 3)安全評估：年齡、神志、跌倒/墜床史、身體穩(wěn)定性、使用藥物 （鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑、緩瀉藥）、其它等 特殊情況記錄于護理記錄單，并做好交接班。評估發(fā)現(xiàn)有帶入壓瘡者，按壓瘡處理流程處理，有帶入導管者記錄導管護理記錄單。14新護理書寫規(guī)范培訓入院評估：聽：了解病人主訴、既往史、藥物過敏史、身體狀況及用防跌倒/墜床標準預防：所有入院病人均給予安全評估發(fā)放健康教育處方，實施安全教育墻面張貼防跌倒/墜床板報巡視時及時排除危險因素，落實安全措施手術

9、病人、病情突變者，重新評估15新護理書寫規(guī)范培訓防跌倒/墜床標準預防：所有入院病人均給予安全評估15新護理書防跌倒/墜床高危預防： 高危因素： 年齡大于75歲且無人陪伴者 意識障礙 主訴眩暈 步態(tài)不穩(wěn)或使用助行器者 高危預防： 床尾掛溫馨跌倒提示牌 床欄防護，必要時使用約束帶 床旁交接班 黑板做標記16新護理書寫規(guī)范培訓防跌倒/墜床高危預防： 高危因素：16新護理書寫規(guī)范培訓壓瘡評估表（一）17新護理書寫規(guī)范培訓壓瘡評估表（一）17新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單新要求一般手術病人必須記錄的有體溫單、醫(yī)囑單、手術病人交接單、可能要記錄的有全麻術后觀察、血糖監(jiān)測記錄、補液卡、翻身卡、導管護理記錄單、

10、急診轉運交接單。一般病人有突發(fā)意外事件（跌倒、燙傷、意外脫管、其它意外損傷）、病情發(fā)生變化、轉運到其它部門的交接班情況以及其他當班護士認為情況特殊需要記錄的在護理記錄單上記錄。病重、病危、進監(jiān)護室的病人必須記錄護理記錄單，同時可不必重復記錄全麻術后觀察、血糖監(jiān)測記錄、補液卡、翻身卡、導管護理記錄單。18新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單新要求一般手術病人必須記錄的有體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單新要求凡在護理業(yè)務、技術方面遇到本科室難以解決的疑難護理問題，可填寫醫(yī)院統(tǒng)一的會診申請單，向護理部/醫(yī)務科申請相關專業(yè)的護理院內(nèi)/外會診。請求會診的護理人員同時在護理記錄單中寫明病人情況及會診理由。會診結束后，請

11、會診人員將會診情況記錄在護理記錄單中并簽名。19新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單新要求凡在護理業(yè)務、技術方面遇到本科室難以解決護理會診的記錄樣板 患兒年齡較小，外周靜脈條件差，根據(jù)醫(yī)囑需給予全套血檢驗，采血量較大，現(xiàn)向護理部申請護理會診，協(xié)助給予頸靜脈采血。 接到護理請求，評估患兒頸靜脈條件，能滿足采血量需求，已給予右側頸靜脈穿刺采血，共采集靜脈血12ml，操作完畢，予按壓穿刺點，無滲血現(xiàn)象，暫停記錄護理記錄單。20新護理書寫規(guī)范培訓護理會診的記錄樣板 患兒年齡較小，外周靜脈條件差，新護理書寫規(guī)范培訓培訓課件護理記錄單書寫要求 護理記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間病情變化和護理過程的客觀記

12、錄。 適用范圍：告病危、病重。 遵醫(yī)囑入術后監(jiān)護室。 病情發(fā)生變化者。突發(fā)意外事件。病人按醫(yī)囑須轉運至其他部門者。疑難患者需請護理會診者。當班護士認為情況特殊需要記錄的。22新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 護理記錄單書寫要求 填寫要求： 填寫項目包括姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號、診斷、頁碼等， 要求各項目均填寫完整、無遺漏。首次記錄應寫清年月日時間，并以24小時制表示，時間精確到分鐘。如：2010.10.20 16:35對于注明單位的項目，只填寫數(shù)字即可。參考護理記錄單下的文字說明。記錄的內(nèi)容主要包括病情變化時的異常體征、主訴、對癥的護理措施和效果、特殊藥物觀察、目前情況等

13、，根據(jù)病情變化隨時記錄，并有跟蹤反饋。記錄的內(nèi)容為病人客觀指標，須簡明扼要，運用醫(yī)學術語，避免主觀判斷或推測的語言，如：病人一般情況好、無特殊、胃納佳等。23新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 護理記錄單書寫要求 記錄的內(nèi)容按項目名稱一一對應，如實記錄，不可錯填，如“HR”為“心率”，不可將測得的脈搏數(shù)值填入。護理記錄單留白欄可填寫未羅列在內(nèi)的，需要觀察記錄的其他項目的內(nèi)容；如：手指測血糖、沙袋壓迫等。病人轉運至其它部門，交接部門分別寫明交班、接班情況和轉運情況說明，如：術后監(jiān)護室轉運至病房，由術后監(jiān)護室書寫病人出術后監(jiān)護室病情說明，病房記錄接受時的病人情況；甲病房轉運至乙病房，甲病房書寫病

14、情說明，乙病房記錄接受時的病人情況。遵醫(yī)囑出術后監(jiān)護室的患者病情平穩(wěn)后；或病情發(fā)生特殊變化的患者病情平穩(wěn)后暫停記錄護理記錄單，簡單記錄患者目前情況，并注明“暫停記錄護理記錄單”。24新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 護理記錄單書寫要求 關于手術后直接轉入術后監(jiān)護室，由術后監(jiān)護室書寫開頭語，內(nèi)容包括：患者何時使用何種麻醉方式和手術名稱。患者返回術后監(jiān)護室的時間。麻醉交班的內(nèi)容，如手術情況、術中出血量、輸血及輸液量等。給予的護理級別。其他病人根據(jù)具體情況書寫開頭語。25新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 25新護理書寫規(guī)范培護理記錄單書寫要求 每位進術后監(jiān)護室的患者且年齡18歲，先給予皮膚情

15、況評估，屬于“中?！币陨系幕颊唔毑扇∠鄳o理措施并記錄在護理記錄單上（不用重復記錄翻身卡）。其他患者每班評估一次體位及皮膚情況并記錄。另外還需作好導管和跌倒的評估、監(jiān)控記錄。一般情況下術后監(jiān)護室患者每日測四次體溫：6：00、10：00、14：00、18：00，如有異常則按規(guī)定測量。HR、R、BP測定按常規(guī)或醫(yī)囑進行。病重、病危、術后監(jiān)護室病人的病情內(nèi)容以及治療（含翻身情況、濕化吸痰、補液、輸血、其他靜脈注射、肌肉注射、服藥情況等）的實施情況統(tǒng)一記錄在護理記錄單上，不再另行記錄。26新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 26 護理記錄單書寫要求關于每班小結的記錄說明：一般術后觀察病人，每班小結記

16、錄引流量（含各種引流、留置導尿等）即可。病重、病危病人每班必須匯總本班次病人的生命體征、護理問題、護理措施、效果評價及需要繼續(xù)觀察的內(nèi)容，各種引流量小結。日班小結用藍黑墨水畫上下兩條橫線，中夜班用紅色鋼筆畫上下兩條橫線。具體內(nèi)容用藍黑鋼筆在二橫線內(nèi)記錄。橫線寬度視記錄內(nèi)容而定。小結時間一般白班17:00之后，中班次晨0:00之后，大夜班次日7:00之后。27新護理書寫規(guī)范培訓 護理記錄單書寫要求關于每班小結的記錄說明：27新護理書護理記錄單書寫要求 關于記錄出入液量的說明：出入量記錄要求總結7:00前24小時內(nèi)的出入液總量（時間段為前一日7:00當日7：00），記錄在大夜班小結之后及體溫單上（

17、寫在前一日的空格內(nèi)）?！叭肓俊焙鞣N形式的飲食量（含鼻飼）、輸血量、補液量，等。“出量”含出血量、嘔吐物、痰液、排泄物（尿、便）、引流物量（含負壓引流、胸腔引流、胃腸減壓等），等。病重、病危者必須記錄出入液量。 護士長每天檢查病重、病危、術后監(jiān)護室病人的護理記錄單并簽字，記錄結束時有終末簽字；其他病人護士長每周檢查并簽字，記錄結束時有終末簽字，確認書寫質(zhì)量。28新護理書寫規(guī)范培訓護理記錄單書寫要求 病房交班本書寫要求 正確填寫本部門病人每天動態(tài)，卷面整潔。各項均需填寫，除了“時間”、“班次”、“總數(shù)”、“簽名”外，其余各項均填寫床號，沒有的欄目用“0”表示。出院：指本班出院或轉科的病人。入院：指本班入院或轉入的病人。出術后監(jiān)護室：“病房”指本班自術后監(jiān)護室轉入的病人；“術后監(jiān)護室”指本班出術后監(jiān)護室的病人。入術后監(jiān)護室：“病房”指本班轉入術后監(jiān)護室的病人；“術后監(jiān)護室”指本班進術后監(jiān)護室的病人。29新護理書寫規(guī)范培訓病房交班本書寫要求 29新護理書寫規(guī)范培訓病房交班本書寫要求 手術：指本班行手術的病人。（包括術后轉入術后監(jiān)護室的病人）記錄護理記錄單：指本班需記錄護理記錄單的病人。病重：指本班醫(yī)囑為病重的病人。病危：指本班醫(yī)囑為病危的病人。死亡：指本班死亡的