教培用診斷學(xué)頭痛課件

1、診斷學(xué)頭痛任金鵬診斷學(xué)頭痛任金鵬病因感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦 病、腦供血不足，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦、 脈管炎和血栓閉塞 性腦脈管炎等。占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉 后頭痛。病因 顱骨疾病：如顱底凹入癥、顱骨腫瘤。頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。病因 病因4神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。病因急性感染：

2、如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾?。喝绺哐獕翰?、心力衰竭。中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。4神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。病因二、發(fā)生機(jī)制血管因素腦膜受刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓和牽拉頭頸部肌肉的收縮五官眼耳鼻五官疾病的痛疼擴(kuò)散和頸椎病變引起生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂 二、發(fā)生機(jī)制血管因素三、臨床表現(xiàn)1發(fā)病情況 急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識(shí)障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。長(zhǎng)

3、期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動(dòng)性頭痛，多為血管性頭痛(如偏頭痛)或神經(jīng)官能癥。慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀(如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫)應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛)。三、臨床表現(xiàn)1發(fā)病情況 急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病三、臨床表現(xiàn)2頭痛部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對(duì)病因的診斷有重要價(jià)值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部。全身性或顱內(nèi)

4、感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。三、臨床表現(xiàn)2頭痛部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或三、臨床表現(xiàn)3頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時(shí)神經(jīng)功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動(dòng)性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。三、臨床表現(xiàn)3頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分輕、中、三、臨床表現(xiàn)4頭痛出現(xiàn)的時(shí)

5、間與持續(xù)時(shí)間 某些頭痛可發(fā)生在特定時(shí)間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性可有長(zhǎng)短不等的緩解期。三、臨床表現(xiàn)4頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 某些頭痛可發(fā)生在三、臨床表現(xiàn)5加重、減輕頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加?。宦曰蚵殬I(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動(dòng)按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。三、臨床表現(xiàn)5加重、減輕頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、四、

6、伴隨癥狀伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動(dòng)脈供血不足。伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。慢性進(jìn)行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示可能發(fā)生腦疝。伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。四、伴隨癥狀伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于五、問診要點(diǎn)1起病時(shí)間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性)、激發(fā)或緩解因素。2有無失眠、焦慮、劇烈

7、嘔吐(是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動(dòng)異常、精神異常、意識(shí)障礙等相關(guān)癥狀。3有無感染、高血壓、動(dòng)脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史。5治療經(jīng)過及效果等。五、問診要點(diǎn)1起病時(shí)間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。2頭痛部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對(duì)病因的診斷有重要價(jià)值。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識(shí)障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。5椎-基底動(dòng)脈供血不足可由動(dòng)脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動(dòng)脈受

8、壓或動(dòng)脈舒縮功能障礙等因素所致。4神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。1起病時(shí)間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性)、激發(fā)或緩解因素。顱內(nèi)病變 （腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦震蕩）3伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。2伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細(xì)胞11起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。4病兒應(yīng)詢問分娩史、生長(zhǎng)發(fā)育異常史。(4)高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。顱內(nèi)感染性疾病：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。4伴

9、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。8伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；(4)排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約l2min，自行蘇醒，無后遺癥。眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺是對(duì)自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯(cuò)誤患者感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)，移動(dòng)或搖動(dòng)伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻定 義主觀感覺障礙自身或周圍環(huán)境物體有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的感覺客觀的平衡障礙無意識(shí)障礙定 義主觀感覺障礙頭昏：blurriness 頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：di

10、zziness 自身搖晃不穩(wěn)為主，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。眩暈：vertigo 一種運(yùn)動(dòng)性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。頭昏：blurriness發(fā)生眩暈的機(jī)理發(fā)生眩暈的機(jī)理參與維持平衡的系統(tǒng)視覺系統(tǒng)：認(rèn)識(shí)并判別周圍物體的方位及其與自身的關(guān)系 空間位象覺的維持本體感覺系統(tǒng)：感受自身的姿勢(shì)、位置、運(yùn)動(dòng)的范圍及幅度。前庭系統(tǒng)：能夠感知身體和頭部空間移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的沖動(dòng)，使人辨別肢體運(yùn)動(dòng)的方向及所處的位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的整合來不斷調(diào)整偏差以穩(wěn)定軀體。參與維持平衡的系統(tǒng)視覺

11、系統(tǒng)：認(rèn)識(shí)并判別周圍物體的方位及其與自中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)并整合來自視覺、本體覺及前庭系統(tǒng)的傳入信息，形成對(duì)頭部、軀體定位和運(yùn)動(dòng)的印象。由于感覺器官或其相應(yīng)傳導(dǎo)通路的功能障礙，導(dǎo)致上述二種或多種感覺信息的失匹配（mismatch），從而引起眩暈。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)并整合來自視覺、本體覺及前庭系統(tǒng)的傳入信息，解剖學(xué)基礎(chǔ)前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細(xì)胞1前庭神經(jīng)核和蝸神經(jīng)一起內(nèi)耳道內(nèi)耳孔腦橋尾端進(jìn)入腦橋前庭神經(jīng)核的上核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、下核小腦參與內(nèi)側(cè)縱束調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動(dòng)解剖學(xué)基礎(chǔ)前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊內(nèi)耳發(fā)生眩暈的機(jī)理外周前庭器官中

12、樞前庭器官發(fā)生眩暈的機(jī)理外周前庭器官中樞前庭器官前庭器感受刺激時(shí)感覺性反應(yīng)：眩暈運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)：眼球震顫、傾倒或姿態(tài)不穩(wěn)自主N性反應(yīng)：臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、心悸等 前庭器感受刺激時(shí)發(fā)病機(jī)制1梅尼埃(Meniere)病可能是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水所致，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)，維生素B族缺乏等因素所致。2迷路炎常由于中耳病變(膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等)直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。3藥物中毒性由于對(duì)藥物敏感、內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。4暈動(dòng)病是由于乘坐車、船或飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路受到機(jī)械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 5椎-基底動(dòng)脈供

13、血不足可由動(dòng)脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動(dòng)脈受壓或動(dòng)脈舒縮功能障礙等因素所致。發(fā)病機(jī)制1梅尼埃(Meniere)病可能是由于內(nèi)耳的淋巴代病因與臨床表現(xiàn) 周圍性眩暈(耳性眩暈)是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所 引起的眩暈。梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。具有復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥(氯丙嗪、哌替啶等

14、)亦可引起眩暈。前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)。位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽?。暈動(dòng)?。阂娪跁灤?、暈車等，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。病因與臨床表現(xiàn) 周圍性眩暈(耳性眩暈)是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)病因與臨床表現(xiàn) 中樞性眩暈(腦性眩暈)指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。顱內(nèi)血管性疾?。鹤狄换讋?dòng)脈供血不足、鎖骨下動(dòng)脈偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。顱內(nèi)占

15、位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。顱內(nèi)感染性疾?。猴B后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥。癲癇 病因與臨床表現(xiàn) 中樞性眩暈(腦性眩暈)指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭病因與臨床表現(xiàn) 其他原因的眩暈心血管疾病：低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。血液病：各種原因所致貧血、出血等。中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴(yán)重肝病、糖尿病等。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。頭部或頸椎損傷后。神經(jīng)癥。以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉(zhuǎn)感，頭暈眼花或輕度站里立不穩(wěn)，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。病因與臨床表現(xiàn) 其他

16、原因的眩暈伴隨癥狀 伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及腫瘤。伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動(dòng)病。伴共濟(jì)失調(diào)可見于小腦、顱后凹或腦干病變。伴眼球震顫可見于腦干病變、梅尼埃病。伴隨癥狀 伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及問診要點(diǎn) 發(fā)作時(shí)間、誘因、病程，有無復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調(diào)等相關(guān)癥狀。有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等病史。有無暈車、暈船及服藥史。問診要點(diǎn) 發(fā)作時(shí)間、誘因、病程，有無復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。暈厥 暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不

17、足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥。暈厥 暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供病因 1血管舒縮障礙見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。2心源性暈厥見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿-斯(Adams-stokes)綜合征。3腦源性暈厥見于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無

18、脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。4血液成分異常 見于低血糖、通氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。病因 1血管舒縮障礙見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 血管舒縮障礙(1)單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見于年輕體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。(2)直立性低血壓(體位性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥。可見于：某些長(zhǎng)期

19、站立于固定位置及長(zhǎng)期臥床者；服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等。發(fā)生機(jī)制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體位性)、周圍血管擴(kuò)張淤血(服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 血管舒縮障礙病、腦供血不足，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦、 脈管炎和血栓閉塞4伴瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。顱外病變 （顱骨腫瘤、三叉神經(jīng)痛、頸椎病、五官疾

20、?。┌d癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應(yīng)稱為驚厥。頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。醒時(shí)答話含糊或答非所問。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。8伴皮膚黏膜改變 出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；視覺系統(tǒng)：認(rèn)識(shí)并判別周圍物體的方位及其與自身的關(guān)系 空間位象覺的維持機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊1起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。叢集性

21、頭痛在直立時(shí)可緩解。性腦脈管炎等。發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) (3)頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。(4)排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約l2min，自行蘇醒，無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。(5)咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病

22、者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對(duì)大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。(6)其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。病、腦供血不足，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦、 脈管炎和血栓閉塞發(fā)生發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 2心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5l0s出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有

23、大小便失禁。3腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。如腦動(dòng)脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動(dòng)脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時(shí)基底動(dòng)脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 2心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 4血液成分異常(1)低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。(2)通氣過度綜合征：是

24、由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時(shí)，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。(3)重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥。(4)高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn) 4血液成分異常伴隨癥狀 1伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙(如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等)者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。2伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。3伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。4伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。5伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

25、。6伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。7伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。伴隨癥狀 1伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙(如面色蒼白、出冷汗問診要點(diǎn) 1暈厥發(fā)生年齡、性別。2暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。3暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況。4暈厥伴隨的癥狀，已如前述。5有無心、腦血管病史。6既往有無相同發(fā)作史及家族史。問診要點(diǎn) 1暈厥發(fā)生年齡、性別。抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)均屬于不隨意運(yùn)動(dòng)。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和

26、陣攣性時(shí)，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對(duì)稱性、伴有或不伴有意識(shí)喪失。驚厥的概念與癲癇有相同點(diǎn)也有不相同點(diǎn)。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應(yīng)稱為驚厥。抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)均屬于病因 1腦部疾病(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。(2)外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等。(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。(4)血管疾病：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。(5)寄生蟲?。喝缒X型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。(6)其他：先天性腦發(fā)育障礙；原因未明的大腦變性，如結(jié)節(jié)性硬化、播散性硬化、核

27、黃疸(mlclear icterus )病因 1腦部疾病2全身性疾病(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。(2)中毒：內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦??；外源性，如酒精、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機(jī)磷等中毒。(3)心血管疾病：高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征等。(4)代謝障礙：如低血糖、低鈣及低鎂血癥、急性間歇性血卟啉病、子癇、維生素B6缺乏等。其中低血鈣可表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。(5)風(fēng)濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電

28、等。3神經(jīng)癥 如癔癥性抽搐和驚厥。病因 2全身性疾病病因 可能是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關(guān)，可由代謝、營(yíng)養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、精神因素等有關(guān)。根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號(hào)的來源不同，基本上可分為兩種情況：大腦功能障礙，如癲癇大發(fā)作等；非大腦功能障礙，如破傷風(fēng)、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。發(fā)生機(jī)制 可能是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)臨床表現(xiàn) 1全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作(驚厥)，表現(xiàn)為患者突然意識(shí)模糊或喪失，全身強(qiáng)直、呼吸暫停，繼而

29、四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺，發(fā)作約半分鐘自行停止，也可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。2局限性抽搐 以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。而手足搐搦癥則表現(xiàn)間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌痙攣，以上肢手部最典型。呈“助產(chǎn)士手”表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 1全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型伴隨癥狀 1伴發(fā)熱，多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但須注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2伴血壓增高，可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。3伴腦膜刺激征，可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

30、。4伴瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。5驚厥發(fā)作前有劇烈頭痛，可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。伴隨癥狀 1伴發(fā)熱，多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能問診要點(diǎn) 1抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強(qiáng)直性還是間歇陣攣性。6伴意識(shí)喪失，見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。2發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。3有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。4病兒應(yīng)詢問分娩史、生長(zhǎng)發(fā)育異常史。問診要點(diǎn) 1抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)意識(shí)障礙 意識(shí)障礙(dist

31、urhance of consciousness)是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。意識(shí)障礙 意識(shí)障礙(disturhance of conscl重癥急性感染 敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2顱腦非感染性疾病 腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。3內(nèi)分泌與代謝障礙 尿毒癥、肝

32、性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 5水、電解質(zhì)平衡紊亂低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6外源性中毒 安眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7物理性及缺氧性損害 高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。病因 病因 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。發(fā)生機(jī)制 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)臨床表現(xiàn) 1嗜睡(somnolence)是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能

33、正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2意識(shí)模糊(confusion)是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。 臨床表現(xiàn) 1嗜睡(somnolence)是最輕的意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn) 4昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼

34、痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 譫妄(delirium) 表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。臨床表現(xiàn) 伴隨癥狀 1伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有