支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷實(shí)用課件

1、支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷2022/10/72支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷2022/10/22 支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)一附院 俞婉珍支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷實(shí)用課件支氣管哮喘（bronchial asthma）是由各種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%13%我國的患病率為1% 4% 支氣管哮喘（bronchial asthma）是由各種細(xì)胞（ 一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別

2、診斷 一.典型的支氣管哮喘的診斷一.典型的支氣管哮喘的診斷病史 反復(fù)發(fā)作性體征 彌漫性肺功能 氣道阻塞的可逆性一.典型的支氣管哮喘的診斷典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn) 陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且

3、FEV1增加絕對值200ml；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合14條或4、5條典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER)運(yùn)動(dòng)性哮喘（exercise induced asthma, EIA)藥物性哮喘（drug induced asthma, DIA)職業(yè)性哮喘（occupational asthma, OA) 二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（cough var 三.

4、診斷方法 1.肺通氣功能檢測(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.氣道阻塞的可逆性試驗(yàn)(bronchil dilation test,BDT) 3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常規(guī)檢查 嗜酸細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(EOS) 5.痰液檢查 嗜酸細(xì)胞 6.變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)(皮膚變應(yīng)原,吸入變應(yīng)原) 7.血清總IgE測定(體外檢測) 三.診斷方法結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20- FEV1）或累積濃度（PC20- FEV1），8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。在長期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;每日清

5、晨及下午定時(shí)測定1周。血清IgE N N或癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn) 陽性。（4）支氣管向心性肉芽腫病 雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有繼續(xù)的、非常明顯的PEF波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；外源性過敏性肺泡炎 （4）支氣管向心性肉芽腫病 6.常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣.誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理社會(huì)性因素等。分期 急性發(fā)作期；鑒別診斷 1.常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣.不典型支氣管哮喘的診斷檢查：呼吸三凹征，兩肺可及干哮鳴音，心率110次/分。非特異刺激誘發(fā)的哮喘。即使接受了充分的治療后,仍可再次出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。病變部

6、位 肺泡及肺間質(zhì) 支氣管血清總IgE測定(體外檢測)附 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測定氣道反應(yīng)性。受試者FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20- FEV1）或累積濃度（PC20- FEV1），8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20- F支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測定氣道受限的可逆性受試者FEV170%預(yù)計(jì)值，無吸入2激動(dòng)劑的禁忌證。吸入2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測定FEV1。計(jì)算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸藥后FEV1（ PEF ）-吸藥前FEV1（ PEF）

7、/吸藥前FEV1（ PEF ）100%。改善率15%則為陽性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：PEF晝夜波動(dòng)率：每日清晨及下午定時(shí)測定1周。PEF晝夜波動(dòng)率=日內(nèi)最高PEF -日內(nèi)最低PEF/1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）100%PEF晝夜波動(dòng)率： 四.分型與分期分型 特應(yīng)性哮喘；非特應(yīng)型哮喘。分期 急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級 慢性哮喘分級；急性發(fā)作分級。 四.分型與分期急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級)慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級)緩解期(經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上)急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級)治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級（表1）分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級

8、）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值%80%或PEF80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率20%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級（表1）分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀輕度持續(xù)(第2級)癥狀每周1次,但每個(gè)月2次,但30%中度持續(xù)每天有癥狀重度持續(xù)(第4級)每天有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1占預(yù)計(jì)值60%或PEF30%重度持續(xù)每天有癥狀 表2 哮喘急性發(fā)作的分級觀察指標(biāo) 輕度 中度 重度 極重度氣短 步行時(shí) 活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸談話方式 成句 短句 單句 不能講話精神狀態(tài) 較安靜 較煩躁 焦慮 嗜睡或昏迷出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率

9、稍增快 增快 30次/分三凹征 常無 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音 散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無 有 常有 常無，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 80% 60-80% 30次/分三凹征 常無 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音 散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無 有 常有 常無，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 80% 60-80% 20% PEF1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+) 5

10、.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤性影6.近心端支氣管擴(kuò)張變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病次要標(biāo)準(zhǔn)1.痰培養(yǎng)曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(yīng)(+)次要標(biāo)準(zhǔn)肉芽腫性肺部疾病(GLD)是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別肉芽腫性肺部疾病(GLD)（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動(dòng)脈進(jìn)行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣鳌６嘁娪?050歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細(xì)胞，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（pol

11、yarteritis nodos（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫。與藥物、細(xì)菌、血清等過敏原引起的型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結(jié)果可呈陽性。（2）Chung-Strauss綜合征（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎較少見的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯小動(dòng)脈和小靜脈，常侵犯細(xì)小動(dòng)脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤和周圍性血管嗜酸細(xì)胞顯著增多為特征。本病患者中98%100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報(bào)告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型

12、，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。（4）支氣管向心性肉芽腫病支氣管內(nèi)膜結(jié)核頑固性咳嗽、咯血，有時(shí)可伴喘息結(jié)核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異常痰結(jié)核菌（+）支氣管內(nèi)膜結(jié)核 外源性 支氣管哮喘個(gè)人素質(zhì) 非特異性體質(zhì) 特異性體質(zhì)病變部位 肺泡及肺間質(zhì) 支氣管病原 有機(jī)粉塵 遺傳過敏感染發(fā)病時(shí)間 4-8小時(shí) 迅速發(fā)作全身癥狀 顯著 輕微體征 捻發(fā)音 哮鳴音X線 毛玻璃樣 過度充氣肺功能 限制、彌散 阻塞性血清學(xué) 有相應(yīng)沉淀抗體 無血EOS N 血清IgE N N或 外源性 囊性纖維化1.有家族史2.汗腺氯化鈉明顯增高3.胰腺功能不全4.肺部化膿性阻塞性感染凡具備以上2項(xiàng)者,可確診.囊性纖維化肺功能 限制

13、、彌散 阻塞性（2）Chung-Strauss綜合征分型 特應(yīng)性哮喘；急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級)吸入2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂寧）肺功能 氣道阻塞的可逆性運(yùn)動(dòng)性哮喘（exercise induced asthma, EIA)表2 哮喘急性發(fā)作的分級觀察指標(biāo) 輕度 中度 重度 極重度氣短 步行時(shí) 活動(dòng) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸談話方式 成句 短句 單句 不能講話精神狀態(tài) 較安靜 較煩躁 焦慮 嗜睡或昏迷出汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常無 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音 散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無 有

14、 常有 常無，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 80% 60-80% 30次/分三凹征 常無 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音 散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無 有 常有 常無，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 80% 60-80% 60%舒張劑后 PEF占預(yù)計(jì)值百分比支氣管哮喘（bronchial asthma）是由各種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。外源性 支氣管哮喘（4）支氣管向心性肉芽腫病肺功能 氣道阻塞的可逆性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理社會(huì)性因素等。誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理社會(huì)性因素等。肺功能 限制、彌散 阻塞性肺功能 氣道阻塞的可逆性本病以肺部