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1、護(hù)理查房記錄時(shí)間:科別:主持人:記錄人:主講人:參加人員簽名:查房題目:膽結(jié)石的護(hù)理內(nèi)容:護(hù)士長(zhǎng):今天我們通過(guò)護(hù)理查房來(lái)了解膽囊結(jié)石的護(hù)理,從而提高護(hù)理質(zhì)量。首先由責(zé)任護(hù)士給大家介紹一下病人的情況。敖文英:患者高旺,男。26歲,因“進(jìn)食油膩性食物后出現(xiàn)反復(fù)劍突下疼痛5天,加重伴惡心、嘔吐6小時(shí)”于2014.8.日門診以“膽囊結(jié)石”收入我科,以住院兩天。既往史:既往體健,否認(rèn)“高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核”等傳染病。否認(rèn)外傷及輸血史,未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏史。入院時(shí)生命體征為T36.2 P109 R20 BP115/79 護(hù)士長(zhǎng):患者的基本情況已經(jīng)介紹完了。大家知道膽囊結(jié)石的成因嗎?周永梅:膽囊結(jié)石的成因非常

2、復(fù)雜,主要分為不可逆因素和可逆因素。1、不可逆因素:發(fā)病年齡:膽囊結(jié)石的發(fā)病率是隨著年齡的增長(zhǎng)而增加的。如果在兒童期發(fā)病,多與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。發(fā)病性別差異:超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為12,女性膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石多發(fā)。發(fā)病與基因、家族史:膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異明顯,提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。2、可逆因素發(fā)病與妊娠的關(guān)系:妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成,并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)。發(fā)病與肥胖的關(guān)系:臨床和流行病學(xué)研究顯示,肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。 發(fā)病與飲食因素:飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素,進(jìn)食低纖

3、維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其他因素:某些藥物可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成,但如果用藥時(shí)間短,結(jié)石可以消失;快速體重喪失(1.5kg/wk),例如不合理的HYPERLINK /doc/5349073.html t _blank減肥方法,可以導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成; HYPERLINK /doc/5391838.html t _blank 代謝綜合征如糖尿病、高脂血癥患者,膽囊結(jié)石的發(fā)病率是升高的;還有一些特殊疾病,例如甲狀旁腺疾病導(dǎo)致的鈣磷代謝異常等等也可以引起膽囊結(jié)石的發(fā)病護(hù)士長(zhǎng):我們對(duì)膽囊結(jié)石的病因有了一定的了解,那它的臨床表現(xiàn)有哪些?唐梅:膽囊結(jié)石的腹痛表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞

4、痛??上蛴壹绮?、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。是由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部,使膽汁排空受阻,膽囊強(qiáng)烈收縮所致。若繼發(fā)感染,右上腹部可有明顯的壓痛、肌緊張或反跳痛。 膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí),可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。護(hù)士長(zhǎng):那它的輔助檢查有哪些呢?王大芳:【超聲檢查】 膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn) (一)典型的膽囊結(jié)石的三大主要征象 1膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)液性膽汁與膽石之間形成很大的聲阻差界面,這是產(chǎn)生強(qiáng)回聲的基礎(chǔ)。由于結(jié)石的形狀、結(jié)構(gòu)和種類

5、不同,其回聲形態(tài)亦有差異。較大而孤立分布的結(jié)石,多呈新月?tīng)?、半圓形強(qiáng)回聲塊,有的稱之為“貝殼征”。 較小的多發(fā)結(jié)石堆積于膽囊后壁時(shí),則形成一片強(qiáng)回聲帶,難以分辨各個(gè)結(jié)石。膽囊結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán),邊界清楚、明亮穩(wěn)定,并能在兩個(gè)垂直方向的斷層中得到證實(shí)。 2伴有聲影 結(jié)石強(qiáng)回聲后方的一條無(wú)回聲暗帶即是聲影。這是聲束在通過(guò)結(jié)石的途徑中,反射、衰減和折射使能量喪失的結(jié)果。結(jié)石的聲影邊緣銳利,內(nèi)部無(wú)多重反射的回聲,稱之為“干凈”的“聲影”,可與胃腸氣體形成的聲影鑒別。有時(shí)結(jié)石強(qiáng)回聲不明顯,而聲影顯著。聲影的出現(xiàn)對(duì)于結(jié)石、特別對(duì)小結(jié)石的診斷更有價(jià)值。 3改變體位時(shí),結(jié)石回聲團(tuán)依重力方向移動(dòng) 多數(shù)膽石的比重大于

6、膽汁,仰臥時(shí)沉積于膽囊后壁。變動(dòng)體位時(shí)迅速移動(dòng),對(duì)結(jié)石或膽囊內(nèi)新生物的鑒別有重要意義護(hù)士長(zhǎng):它的治療原則有哪些?李雅麗:一、膽囊結(jié)石手術(shù)治療:、適應(yīng)癥: eq oac(,1)膽囊造影時(shí)膽囊不顯影; eq oac(,2)結(jié)石直徑超過(guò)2cm; eq oac(,3)膽囊萎縮或瓷樣膽囊; eq oac(,4)B超提示膽囊局限性增厚; eq oac(,5)病程超過(guò)5年,年齡在50歲以上的女性病人; eq oac(,6)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。(2)、手術(shù)類型:切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法,但對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,一般無(wú)需立即手術(shù)切除膽囊,只需觀察和隨診。根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除

7、術(shù)(LC)是指在電視腹腔鏡窺視下,通過(guò)腹壁的34個(gè)小孔,將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。禁忌癥: eq oac(,1)不能排除膽囊癌變者; eq oac(,2)合并膽管狹窄; eq oac(,3)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染; eq oac(,4)凝血功能障礙及出血傾向; eq oac(,5)合并妊娠; eq oac(,6)既往有腹部手術(shù)史,疑有腹腔廣泛粘連者。 行膽囊切除時(shí),若有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù):既往有梗阻性黃疸病史;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或有結(jié)石;術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊;術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張或管壁增厚;術(shù)中膽道造影提示膽總管

8、結(jié)石;術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素顆粒;有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者。非手術(shù)治療:對(duì)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人,可采取溶石或排石療法。膽管結(jié)石 以手術(shù)治療為主。原則為取除石,解除梗阻或狹窄,去除感染灶。膽道術(shù)后常放置T管,主要目的是: eq oac(,1)引流膽汁和減壓,防止因膽汁排除受阻導(dǎo)致總膽管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎; eq oac(,2)引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過(guò)T管排除體外; eq oac(,3)支撐膽道,防止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等; eq oac(,4)

9、經(jīng)T管溶石或造影等。肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法有:膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù);膽腸吻合術(shù);Oddi括約肌成形術(shù);經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法有:高位膽管切開(kāi)取石;去除肝內(nèi)病灶;膽腸內(nèi)引流敖文英:它的護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些?周詠梅:1、疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)2、體溫過(guò)高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺及感染等護(hù)士長(zhǎng):它的術(shù)前教育和術(shù)后護(hù)理措施有哪些?敖文英:術(shù)前教育術(shù)前各種檢查、

10、術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義:輸血、用藥做準(zhǔn)備;(3)禁食12h,禁飲4h,預(yù)防麻醉及手術(shù)過(guò)程中的嘔吐;(4)胃腸減壓的目的:消化道及腹部較大手術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備,減少縫線張力,促進(jìn)傷口愈合,改善胃腸壁的血液循環(huán),促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。(5)留置尿管防止術(shù)中、術(shù)后尿潴留; (6)麻醉前用藥:安定情緒,減少麻醉藥的副作用,消除術(shù)中不良反應(yīng)。術(shù)后護(hù)理措施減輕或控制疼痛切口疼痛的緩解;(1)解釋說(shuō)明切口疼痛的原因、持續(xù)時(shí)間,關(guān)心、體貼病人,給予心理安慰和心理支持,使病人情緒保持穩(wěn)定。(2)保持安靜的休息環(huán)境,減少外界刺激,促進(jìn)病人睡眠,緩解疼痛。(3)用腹帶外固定。(4)采取半臥位,減輕切口張力,減輕疼痛。(5)鼓

11、勵(lì)自主有效咳嗽,并用雙手扶著切口兩側(cè)向中央擠壓,以減輕切口張力減輕疼痛。(6)指導(dǎo)病人運(yùn)用有效方法,提高對(duì)疼痛的耐受性,如放松、聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)廣播、讀報(bào)、與他人交談等。(7)疼痛劇烈時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。(8)觀察切口有無(wú)滲出,及時(shí)更換敷料。二、降低體溫降溫:根據(jù)病人的體溫情況,采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫??刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥,以有效控制感染,恢復(fù)病人正常體溫。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)梗阻未解除的禁食病人:通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者,指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。防

12、止皮膚破損 提供相關(guān)知識(shí):膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí),不可用手抓撓,防止抓破皮膚。保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚,減輕瘙癢。瘙癢劇烈者:可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物或其他藥物治療。注意引流管周圍皮膚的護(hù)理:若術(shù)后放置引流管,應(yīng)注意其周圍皮膚的護(hù)理。若引流管周圍見(jiàn)膽汁樣滲出物,應(yīng)及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料,局部皮膚涂氧化鋅軟膏,防止膽汁刺激和損失皮膚。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血的預(yù)防和護(hù)理:術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。(1)、臥床休息:對(duì)于肝部分切除術(shù)后的病人,術(shù)后應(yīng)臥床35天,以防過(guò)早活動(dòng)

13、致肝斷面出血。(2)、改善和糾正凝血功能:遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內(nèi)注射,每日2次,以糾正凝血機(jī)制障礙。(3)、加強(qiáng)觀察:術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多,每小時(shí)超過(guò)100ml,持續(xù)3小時(shí)以上,或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大,伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí),提示病人可能腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。 2、膽瘺的預(yù)防和護(hù)理:膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。 (1)、加強(qiáng)觀察:術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn),或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,常提示病人發(fā)生膽瘺。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。 (2)、妥善固定

14、引流管:無(wú)論腹腔引流管還是T管均應(yīng)用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁,避免將管道固定在床上,以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)及不合作的病人,應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施,防止脫出。 (3)、保持引流通暢:避免腹腔引流管或T管扭曲折疊及受壓,定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏,以保持引流通暢。 (4)、觀察引流情況:定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為8001200ml,呈黃綠色清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300500ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有600700ml,以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后12日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加

15、深、清亮。若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應(yīng)及時(shí)查找原因和處理;若引出膽汁量過(guò)多,常提示膽管下端梗阻,應(yīng)進(jìn)一步檢查,并采取相應(yīng)的處理措施。感染的預(yù)防和護(hù)理(1)、采取合適體位:病情允許時(shí)采取半坐或斜坡臥位,以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染;平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線,坐位、站位或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口,以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。(2)、加強(qiáng)皮膚護(hù)理:每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚,并覆蓋無(wú)菌紗布,保持局部干燥,防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)。(3)、加強(qiáng)引流管的護(hù)理:定期更換引流袋,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。 (4)、保持引流

16、通暢:避免T管扭曲、受壓和滑脫,以免膽汁引流不暢,膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。六、T管拔管的護(hù)理 若T管引流出的膽汁色澤正常,且引流量逐漸減少,可在術(shù)后10日左右試行夾管12天,夾管期間應(yīng)注意觀察病情,病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,可經(jīng)T管作膽道造影,如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)充分引流造影劑后,再次夾管23天,病人仍無(wú)不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞,12天內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留,則需保留T管6周以上,再作取石或其他處理。護(hù)士長(zhǎng):大家說(shuō)一下它的健康教育。劉維維:1飲食護(hù)理 (1)、忌辛辣(如咖喱、辣椒)、肥膩食物和煙、酒,忌暴飲暴食,嚴(yán)

17、重者可禁食。講究飲食衛(wèi)生,以防吃入蛔蟲(chóng)卵。(2)、重視早餐,不吃早餐會(huì)使人空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng),膽囊中膽汁不能正常排出,長(zhǎng)期膽汁淤滯使膽結(jié)石更容易形成,且早餐中應(yīng)包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預(yù)防體重增加,減少膽固醇結(jié)晶形成,進(jìn)而預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生。(3)、常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收,抑制腸內(nèi)膽固醇吸收,促進(jìn)其排泄,進(jìn)而減少膽石癥的發(fā)生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物,以減少形成膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)。 (4)、要多吃能促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物,如山楂、烏梅、玉米須(泡水代茶飲)。 (5)、保持大便通暢,如23天不解大便,可服一些清瀉劑(麻仁丸、果導(dǎo)等)

18、,補(bǔ)充粗纖維食物,增加腸蠕動(dòng)和疏通大便。2、生活護(hù)理(1)、術(shù)后病人休息23 個(gè)月,保證充足的睡眠,以促進(jìn)身體康復(fù),生活要有規(guī)律,養(yǎng)成早起早睡的習(xí)慣,避免熬夜傷陰。(2)、經(jīng)常參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及體力勞動(dòng),提高機(jī)體的抗病能力,可增加膽汁排出,避免膽汁淤滯。(3)、復(fù)查時(shí)間 出院后根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)服藥。13 個(gè)月復(fù)查一次,不適時(shí)隨時(shí)復(fù)診。 3、早期活動(dòng)的意義:手術(shù)后若無(wú)禁忌,病人應(yīng)盡早開(kāi)始活動(dòng),可促進(jìn)身體各部位機(jī)能的恢復(fù),可增加肺的通氣,有利于氣管分泌物的排出,減少肺部并發(fā)癥,促進(jìn)血液循環(huán),防止靜脈血栓的形成,可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),減少腹脹增加食欲,有利于病人排尿,防止尿潴留。促進(jìn)活動(dòng)的方法:(1)協(xié)助病人翻身,鼓勵(lì)病人早期開(kāi)始活動(dòng)。(2)鼓勵(lì)病人作深呼吸的動(dòng)作,鼓勵(lì)咳嗽。(3)術(shù)后次日協(xié)助病人坐起或在床邊坐立數(shù)分鐘,隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動(dòng)應(yīng)注意病人脈搏、面色、意識(shí)的變化,防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定,防止引流管脫落?;顒?dòng)要根據(jù)病人的耐受能力適當(dāng)進(jìn)行。敖文英:最后大家重點(diǎn)說(shuō)一下它的飲食注意事項(xiàng)?王坤梅:一、膽結(jié)石患者不能吃的食物1.不能吃膽固醇較高的食物,如動(dòng)物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚(yú)子、蟹

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