第六篇-第五章-再生障礙性貧血課件

1、不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征 骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少 貧血、出血、感染 免疫抑制劑治療有效 再生障礙性貧血的定義不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學(xué)因素：氯霉素、磺胺、苯、抗腫瘤藥 放射線：影響DNA復(fù)制，抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病機(jī)制 種子學(xué)說(干細(xì)胞) 土壤學(xué)說(微環(huán)境) 蟲子學(xué)說(免疫異常)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷：質(zhì)和量異常 CD34細(xì)胞，減少程度與病情相關(guān)

2、 CFUS，CFUGM集落形成能力，免疫抑制治療后造血恢復(fù)不完整，部分單克隆造血 2. 造血微環(huán)境異常 骨髓脂肪化 、血竇破壞 骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差，分泌造血調(diào)控因子不正常 發(fā)病機(jī)制 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷：質(zhì)和量異常3. 免疫異常 T細(xì)胞亞群失衡，Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞， CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞，IL2、IFN 、TNF 髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，免疫抑制治療有效 3. 免疫異常近年AA研究發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn) 免疫異常是AA主要發(fā)病機(jī)制 造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致 造血干祖細(xì)胞質(zhì)異常性“AA”實(shí)乃部分與AA相似的PNH、MDS、Fanconi貧血 近年AA研究發(fā)病機(jī)制

3、觀點(diǎn)臨床表現(xiàn)貧血：快速進(jìn)展加重、癥狀明顯感染：發(fā)熱，常合并敗血癥出血：皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血；后者常危及患者生命 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕； 貧血、感染、出血輕；也可能只表 現(xiàn)一種癥狀 臨床表現(xiàn)貧血：快速進(jìn)展加重、癥狀明顯重非重型再障：起病和進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞SAA：重度全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109LWBC2109LN0.5109/LPLT20109LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致

4、正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致多部位穿刺：骨髓增生減低SAA增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例，骨髓小粒皆空虛NSAA多部位減低，三系減少，見脂肪滴非造血細(xì)胞增多，多數(shù)骨髓小粒空虛骨髓活檢：造血組織均勻減少 二、骨髓象多部位穿刺：骨髓增生減低二、骨髓象SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。

5、桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、NS正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢正常骨髓組織再障骨髓組織骨髓活檢三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD8 T細(xì)胞,Th1:Th2 T細(xì)胞CD8T抑制細(xì)胞，TCRT細(xì)胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽性 溶血檢查均陰性三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD8 T細(xì)胞,Th1:T診斷標(biāo)準(zhǔn)1 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01，淋巴細(xì)胞比例增加2 一般無肝、脾腫大3 骨髓多部位增生或重度，造血細(xì)胞減少4 骨髓活檢造血組織均勻減少

6、5 除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)1 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.01，淋巴細(xì)AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I：發(fā)病急,貧血進(jìn)行性加重, 嚴(yán)重感染、出血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109LN0.5109/L（ 0.2,則為VSAA）PLT20109L骨髓增生重度減低NSAA:達(dá)不到SAA的標(biāo)準(zhǔn)；如果NSAA病情惡化達(dá)到SAA-I則為SAA-II型AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I：發(fā)病急,貧血進(jìn)行性加重,舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果網(wǎng)織紅 0.5109LWBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

7、骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤急性造血功能停滯 鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性 微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55、CD59細(xì)胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實(shí)驗(yàn)室

8、檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 RAS

9、骨髓象RAS骨髓象自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 (一)Evans綜合癥： 可測及外周成熟血細(xì)胞自身抗體 (二)免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少： 可測及骨髓未成熟血細(xì)胞的自身抗體 但網(wǎng)織紅細(xì)胞不少；免疫學(xué)指標(biāo)異常自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 (一)Evans綜合癥：急性白血病 有些白血病早期外周血二系或全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低 但多部位骨髓可發(fā)現(xiàn)原始粒、單或原幼淋巴細(xì)胞增多急性白血病 有些白血病早期外周血二系或全血細(xì)胞減少，骨治 療（一）支持治療 1 保護(hù)，預(yù)防感染 2 防止出血:輸注血小板制劑 3 杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素 （二）對癥治療 1 糾正貧血:成份輸血 2 控制出血：促凝血藥物；單采血小板 3 控

10、制感染：廣譜抗生素；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物 4 護(hù)肝藥物治 療（一）支持治療 免疫抑制治療1 ALGATG:馬 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天2 環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 注意肝、腎損害 3 其他：CD3單抗、甲潑尼龍、CTX針對發(fā)病機(jī)制治療免疫抑制治療針對發(fā)病機(jī)制治療雄激素治療：適用于全部AA 康力龍 2mg tid 安雄 40mg tid 達(dá)那唑造血生長因子：適用全部AA，特別SAA GMCSF、GCSF、EPO促造血治療雄激素治療：適用于全部AA促造血治療造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植40歲以下可考慮造血干細(xì)胞移植AA療效標(biāo)準(zhǔn) (一)基本治愈 貧血和出血癥狀消失，HB男120g/L，女110g/L，白細(xì)胞4X109/L，血小板100X109/L，隨訪1年無復(fù)發(fā) (二)緩解 貧血和出血癥狀消失，HB男120g/L，女110g/L，白細(xì)胞 3.5X109/L，血小板有一定增加，隨訪3個(gè)月穩(wěn)定 （三