腹水診斷思路-課件

1、腹水診斷思路腹水診斷思路依據(jù)癥狀、體征判斷腹水的存在診斷性腹穿：明確腹水性質(zhì)良惡性腹水鑒別結(jié)核及非結(jié)核鑒別如何選擇進(jìn)一步檢查結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查，分析總結(jié)診斷腹水病因。2依據(jù)癥狀、體征判斷腹水的存在2腹水癥狀1、腹脹 最早、最基本的癥狀2、腹痛 漏出液多表現(xiàn)為全腹脹痛，滲出液多為全腹或局部的鈍痛，癌性腹水多為隱痛，并進(jìn)行性加重，臟器破裂出血形成腹水為局部劇痛，后累及全腹疼痛3、原發(fā)性癥狀肝硬化 乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱惡性腫瘤 低熱、乏力、惡病質(zhì)結(jié)核性 乏力、納差、盜汗、低熱心衰或縮窄性心包炎 心悸、呼吸困難腎病 尿少、血尿、水腫、貧血3腹水癥狀1、腹脹 最早、最基本的癥

2、狀3腹水體征腹水分度：移動(dòng)性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腋中線者為二度，超出鎖骨中線三度。4腹水體征腹水分度：移動(dòng)性濁音低于腋中線為一度，界于鎖骨中線與腹水體征腹部包塊 滲出性及癌性腹水可觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑或壓痛，原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌包塊多呈“餅狀”，面大、變薄、邊界不清特征。移動(dòng)性濁音陽性肝硬化體征 肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等結(jié)核性腹膜炎 腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)。Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向有下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征5腹水體征腹部包塊566診斷性腹穿判斷腹水

3、性質(zhì)： 滲出液？漏出液？77漏出液與滲出液形成機(jī)制漏出液滲出液血漿膠體滲透壓降低毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓感染性淋巴管阻塞血管通透性增加肝源性：肝硬化、肝癌、爆發(fā)性肝衰竭腎源性：腎病綜合征、慢性腎炎重度營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白血癥外傷、化學(xué)性（血液、尿液、胰液、膽汁和胃液）、惡性腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)性）、風(fēng)濕性疾病SLE、梅格斯綜合征非感染性心源性：右心衰、縮窄性心包炎靜脈栓塞：門靜脈栓塞絲蟲病、腫瘤阻塞結(jié)核、化膿性、病毒、支原體8漏出液與滲出液形成機(jī)制漏出液滲出液血漿膠體滲透壓降低毛細(xì)血管大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜91010 滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)1973年L

4、ight提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)：1.（胸腔）積液蛋白/血清蛋白0.5，2.（胸腔）積液LDH/血清LDH0.6，3.（胸腔）積液LDH200U/LLight標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于判斷滲出性胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)具有較高的敏感性和特異性，但用在腹腔積液中，準(zhǔn)確率只有不到60%。11 滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)11結(jié)核性與非結(jié)核性腹水鑒別：ADAADA（腺苷酸脫氫酶），它能夠催化腺苷水解生成肌苷和氨，是前T淋巴細(xì)胞分化為淋巴細(xì)胞過程中不可缺少的酶。ADA活性與T淋巴細(xì)胞的激活和分化有關(guān)。廣泛存在于人體各種細(xì)胞及體液中，在淋巴組織中具有更高的活性，結(jié)核性腹膜炎時(shí)，細(xì)胞免疫被激活致淋巴細(xì)胞明顯增多，ADA在腹腔積液中的含量

5、明顯增高。以40 UL為陽性界值，ADA診斷結(jié)核性腹水的敏感性為86.8，特異性為83.3；以腹水ADA血清ADA比值1.0為結(jié)核性腹水，診斷結(jié)核性腹水的敏感度、特異度分別為94.7、96.7,其診斷率和特異性優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)腹水ADA。12結(jié)核性與非結(jié)核性腹水鑒別：ADAADA（腺苷酸脫氫酶），它能良惡性腹水鑒別1.確診惡性腹水金標(biāo)準(zhǔn)為腹水中找到腫瘤細(xì)胞（脫落細(xì)胞學(xué)）。2.腫瘤標(biāo)記物 癌組織會(huì)產(chǎn)生多種酶及同工酶、特異性蛋白及激素等物質(zhì)。這些與腫瘤相關(guān)的物質(zhì)統(tǒng)稱為腫瘤標(biāo)志物. 它可分為2類，1. 正常間皮細(xì)胞受到炎癥等刺激時(shí)產(chǎn)生釋放的腫瘤標(biāo)志物，如CAl25和細(xì)胞角質(zhì)蛋白19；2. 正常間皮細(xì)胞不

6、能或低產(chǎn)生釋放的腫瘤標(biāo)志物如CEA、CAl99、CA153。13良惡性腹水鑒別1.確診惡性腹水金標(biāo)準(zhǔn)為腹水中找到腫瘤細(xì)胞（脫 第2類腫瘤標(biāo)記物中，腹水濃度比血清濃度高提示有局部病變的產(chǎn)生，表示有上皮轉(zhuǎn)移；相反。腹水濃度正?；虻陀谘鍧舛瓤赡芴崾狙迨沁@些腫瘤標(biāo)志物的來源。與單純血清或腹水中濃度測(cè)定相比，同時(shí)測(cè)定腫瘤標(biāo)志物腹水濃度和血清/腹水腫瘤標(biāo)記物能提高靈敏性和特異性。3.腹水DNA異倍體分析14 第2類腫瘤標(biāo)記物中，腹水濃度比血清濃度高提示有局部病變?nèi)绾芜x擇進(jìn)一步檢查滲出液漏出液腎源性腹腔鏡、腹膜活檢鑒別對(duì)結(jié)核性和間皮瘤肝源性化學(xué)性、免疫性、多漿膜腔積液、梅格斯綜合征非結(jié)核性性結(jié)核性心源性卵巢癌、胰腺癌、胃癌、腸癌（腹部、盆腔B超、胃腸鏡超聲）原發(fā)性腹膜間皮瘤不能明確，血管造影、白蛋白、甲狀腺功能了解有無靜脈阻塞、低蛋白血癥、甲減粘液性水腫可能15如何選擇進(jìn)一步檢查滲出液漏出液腎源性腹腔鏡、腹膜活檢鑒別對(duì)結(jié)總結(jié)首先確定腹水判斷腹