腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防培訓課件

1、腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部損傷概況腹部損傷無論是在戰(zhàn)時還是平時都比較多見，它是外科的一個主要課題。特別是近年來，隨著工業(yè)和交通事業(yè)的迅速發(fā)展，腹部損傷的發(fā)生率也隨之增加。腹部大血管或實質臟器的嚴重損傷可導致大出血或腹腔內多個臟器損傷，若診斷和治疔稍有延誤，其后果是嚴重的。2腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部損傷概況腹部損傷無論是在戰(zhàn)時還是平時都比較多見，它是外科腹部創(chuàng)傷分類 穿透傷（絕大多數(shù)有腹腔臟器傷） 開放傷 腹壁傷 非穿透傷腹部傷 腹腔臟器傷 單純腹壁傷 閉合傷 腹腔臟器傷（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透傷和非穿透傷）3腹腔內多發(fā)臟器損傷處

2、置和并發(fā)癥預防腹部創(chuàng)傷分類 腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內在器官損傷。常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內臟依次是脾、肝、腎、小腸、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低 4腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內在器官損傷。常臨床表現(xiàn)特點腹腔內臟器損傷可分為 實質性臟器傷（肝、脾、胰等） 空腔臟器傷（胃、腸等）。 實質性臟器傷：以出血為主，可導致休克。 空腔臟器傷：以腹膜炎為主。 多發(fā)性內臟損傷：出血和感染兩種病理改變常同時出現(xiàn)。5腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防臨床表現(xiàn)特點腹腔內

3、臟器損傷可分為5腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并診斷（一）負傷史 時間、地點、當時的身體姿勢、致傷物種類和性能、外力接觸部位、傷后癥狀及其發(fā)展變化、傷口流出物性質、急救措施、用藥情況等。6腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防診斷（一）負傷史6腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防（二）體格檢查全身檢查，系統(tǒng)、迅速腹部檢查，詳盡、細致 視診、觸診、叩診、聽診、直腸指診7腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防（二）體格檢查7腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防（三）輔助檢查 1.化驗 2.診斷性腹腔穿刺 3.診斷性腹腔灌洗 4.X線檢查 5.CT、B超、血管造影、DSA等8腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防（三）輔

4、助檢查8腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部創(chuàng)傷的處置 防治休克和控制感染是救治腹部傷的關鍵，原則是：（一）盡早進行確定性手術。（二）邊抗休克，邊行手術。尤其是實質 性臟器和血管傷患者。（三）手術要簡單、安全、有效。9腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部創(chuàng)傷的處置 防治休克和控制感染是救治腹部傷的關鍵，原（四）手術探查要系統(tǒng)、細致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、兩處的陽性發(fā)現(xiàn)。先探查出血部位，再探查消化道破裂部位。（五）現(xiàn)場急救時，突出于腹外的臟器，一般不要送回腹腔，而應用無菌紗布或無菌碗加以保護。10腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防（四）手術探查要系統(tǒng)、細致，避免遺漏。絕對不能滿足于一、

5、兩處開放性損傷從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否需剖腹探查；如無法判斷是否有內臟損傷，生命體征穩(wěn)定時，先行影像學檢查；如生命體征不穩(wěn)定，直接送手術室。11腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防開放性損傷從傷口著手根據(jù)致傷原因、傷口深度、傷道判斷是否閉合性損傷的診斷 判斷有無內臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，應考慮有腹內臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者；腹部劇痛伴消化道癥狀；有腹膜刺激征；有便血、嘔血、尿血12腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防閉合性損傷的診斷 判斷有無內臟損傷發(fā)現(xiàn)以下情況，腹部臟器傷的臨床特點及處理原則脾破裂 在腹部閉合性損傷中，脾破裂占內臟損傷的首位。左季肋區(qū)受暴力或擠壓傷時，一定要

6、高度警惕是否伴有脾臟破裂的可能.臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛：突發(fā)性左上腹痛，可伴有左肩放射痛，嚴 重時伴有里急后重感；休克：輕度僅表現(xiàn)為面色 蒼白，出冷汗或脈率加速，出血明顯時可有煩躁及 血壓下降等征象。體征：可出現(xiàn)左上腹壓痛、肌緊張及很明顯的反跳痛等腹 膜刺激癥，甚至出現(xiàn)腹部移動性濁音陽性。 13腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部臟器傷的臨床特點及處理原則脾破裂13腹腔內多發(fā)臟器損傷處 特點：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂） 處理：脾切除、脾修補、脾移植 脾切除的指征是： 粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂； 伴有威脅生命的復合或開放性損傷而需盡快結束手術者； 合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者； 病理性脾破

7、裂； 試行各種保脾手術而未能達到有效止血者； 老年患者。14腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防 特點：出血性休克。（注意遲發(fā)性脾破裂）14腹腔內多發(fā)臟I Haematoma subcapsular, 10% surface area laceration capsular tear, 1cm parenchymal depth 1cm parenchymal depth II Haematoma subcapsular, 10-50% surface area intraparenchymal, 50% surface area or expanding. Ruptured subcapsul

8、ar or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma 5cm Laceration 3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels IV Laceration Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (25% of spleen) V Laceration Completely shattered spleen Vascular Hilar vascular injury

9、 which devascularized spleen脾臟損傷分級Grade Injury Description美國創(chuàng)傷學會AAST Organ Injury Scale15腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防I Haematoma subcapsular, 1016腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防16腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防二. 肝臟傷特點：出血性休克、右肋脅疼痛、腹膜炎處理：抗休克 手術止血（縫合、大網(wǎng)膜或紗布填 塞、肝葉切除）17腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防二. 肝臟傷17腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防18腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防18腹腔內多發(fā)臟器損傷處

10、置和并發(fā)癥預防美國創(chuàng)傷學會AAST Organ Injury Scale - Liver InjuryGrade Injury Description I HaematomaSubcapsular, 10% surface area Laceration Capsular tear, 1cm parenchymal depthII Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, 10cm diameterLaceration 1-3cm parenchymal depth, 50% surface area or exp

11、anding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma 10cm or expanding Laceration 3cm parenchymal depth IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepatic lobe or 1-3 Coinauds segments in a single lobe V Laceration Parenchymal disruption involving 75% of hepa

12、tic lobe or 3 Coinauds segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie. retrohepatic vena cava/central major hepatic veins VI Vascular Hepatic Avulsion 19腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防美國創(chuàng)傷學會AAST Organ Injury Scale 嚴重的肝外傷手術治療的原則是：直接止血；控制膽漏；清除失活的肝組織；適當肝床引流。 通常采用右上腹部反L形切口進腹，迅速探明出血部位和程度以及是否有其它

13、臟器損傷，首先阻斷第一肝門，以干紗布填壓肝臟出血部位，暫時止血。隨后將腹腔內積血抽吸干凈。游離肝周韌帶，必要時同時游離肝周血管(肝上、肝下下腔靜脈)，置血管阻斷帶備用。仔細解剖和分離肝臟破裂口處組織，見破裂的肝臟血管和膽管予以分別處理或進行肝切除術。20腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防 嚴重的肝外傷手術治療的原則是：直接止血；控制膽漏；三.胰腺損傷特點： 1.胰液引起的化學性腹膜炎疼痛明顯 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶 3.常于術前不易確診。處理： 控制出血 切除失活的胰腺組織 對較嚴重胰腺損傷加行膽道減壓手術 正確處理合并損傷 處理斷裂胰管 充分有效地進行胰周引流。21腹腔內多發(fā)臟器損

14、傷處置和并發(fā)癥預防三.胰腺損傷21腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防22腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防22腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防胰頭毀損傷 胰十二指腸切除范圍23腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防胰頭毀損傷 胰十二指腸切除范圍23腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和24腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防24腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防四. 腎損傷 特點： 1.血尿 2.腎區(qū)叩痛 3.出血性休克 處置： 1.保守治療 2.修補 3.切除25腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防四. 腎損傷25腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腎臟損傷分型輕微損傷： 腎包膜下血腫 ；輕度裂傷；腎挫傷嚴重損傷

15、： 腎周血腫；穿通集合系統(tǒng)的裂傷； 重型裂傷、粉碎傷腎蒂損傷：斷裂；栓塞26腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腎臟損傷分型26腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防五. 膽總管、膽囊傷 特點：膽汁性腹膜炎 處理：膽囊切除 膽總管修補，“T”管引流27腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防五. 膽總管、膽囊傷27腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防28腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防28腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防六. 胃損傷 特征： 1.腹膜炎 2.氣腹 處理： 1.修補 2.切除29腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防六. 胃損傷29腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防七. 十二指腸損傷 特點：

16、1.不易受損 2.不易發(fā)現(xiàn) 3.多較嚴重 處理： 1.修補 2.吻合 3.減壓引流30腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防七. 十二指腸損傷30腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；處理不當容易引起十二指腸漏致感染、出血和衰竭；全身抗休克和及時得當?shù)氖中g是治療關鍵。31腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防十二指腸大部分位于腹膜后，診斷和處理較困難；31腹腔內多發(fā)臟32腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防32腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防八. 小腸損傷 特點： 1.小腸發(fā)生率高 2.以腹膜炎為主 3.氣腹 處理： 1.修補 2.部分切除吻合 3.小腸系膜根部

17、血管傷應作吻合術33腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防八. 小腸損傷33腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防34腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防34腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防35腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防35腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防九. 結腸傷 特點： 1. 腸壁薄 2. 血循環(huán)差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染嚴重，感染率高 5. 易漏診 處理： 1. 爭取一期縫合修補 2. 腸造瘺腸修補，二期造瘺回納 36腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防九. 結腸傷36腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防盲腸造口 橫結腸造瘺37腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防盲腸造口 橫結

18、腸乙狀結腸造瘺38腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防乙狀結腸造瘺38腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹膜后血腫 特點： 1. 傷情較重 2. 合并傷多（常合并骨盆、脊 柱骨折、腹腔臟器傷） 3. 診斷不易 處理： 1. 保守處理 2. 手術探查39腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹膜后血腫39腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防十一. 膈肌損傷 特點：1. 傷情復雜，死亡率高 2. 呼吸困難，循環(huán)障礙 處理： 1. 一經確診及時手術 2. 修補膈肌、引流胸腔40腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防十一. 膈肌損傷40腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防病例1男性,因左、右季肋區(qū)銳器傷后2小時入院

19、，患者于入院前2小時因被他人刺傷左季肋區(qū)，右季肋區(qū)，傷后自感胸腹部疼痛，急診來院。既往體健，無肝炎或結核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T 38.1，P 114次分，R 25次分，BP 8050mmHg41腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防病例141腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防培訓課件急診手術探查: 脾臟上極貫通傷,肝臟段破裂,左肺下葉破裂,雙側膈肌破裂.處理: 脾臟切除術 肝臟修補術 左肺下葉修補術 雙側膈肌修補術 雙側胸腔閉式引流術術后14天病愈出院.43腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防急診手術探查:43腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防病例2摘要

20、:男性,34歲,因高處墜落傷1小時入院.患者于1小時前因醉酒后從7米高處墜落致傷,傷后腹部疼痛,進行性加重,口渴, 心悸和煩躁不安,醉酒狀。既往體健，無肝炎或結核病史，無高血壓或心臟病史。查體：T 37.0，P 120次分，R 22次分，BP 10055mmHg 44腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防病例244腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防呈醉酒狀,精神差，顏面結膜明顯蒼白，心率120次/分, 腹膨隆，全腹壓痛、肌緊張，全腹均有反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音弱。腹腔穿刺為血性液.輔助檢查：Hb 100g/L，WBC 18.3109/L45腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防呈醉酒狀,精神差

21、，顏面結膜明顯蒼白，心率120次/分, 腹膨急診手術探查: 脾臟破裂,脾蒂撕裂,胰尾挫傷,空腸橫斷(自屈氏韌帶15cm處)并腸系膜撕裂.處理:脾臟切除術 胰尾挫傷修補 空腸斷裂吻合術 腸系膜修補術 腹腔引流術術后15天病愈出院46腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防急診手術探查:46腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防病例3女性，因高處墜落傷后6小時入院，患者于入院前6小時因不慎從3米高處墜落致傷，傷后患者自感腹痛，并進行性加重，有口渴，心悸，輕度煩躁不安，既往體健，無肝炎或結核病史，無高血壓或心臟病史。查體： T 37.5，P 92次分，R 24次分，BP 9560mmHg 47腹腔內多發(fā)臟器損

22、傷處置和并發(fā)癥預防病例347腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防神清，輕度煩躁不安，顏面結膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，左上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以左上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以左側腹更明顯，腹部叩鼓，移動性濁音（+），腸鳴音甚弱。輔助檢查：Hb 92g/L，WBC 12.8109/L。48腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防神清，輕度煩躁不安，顏面結膜明顯蒼白，心肺（-），腹略膨隆，手術探查結果: 脾臟橫斷. 左腎挫傷并腎周大血腫.處理: 切除脾臟,腎臟損傷予以保守治療.患者恢復良好.49腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防手術探查結果:49腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部手術后并發(fā)癥預防及處理一、一般并發(fā)癥 肺部：有基礎病變 不良生活習慣 物理療法 受涼 化學療法 誤吸 咳嗽抑制 下肢深靜脈血栓 早期活動 限制活動者，按摩理療 少尿：腎前性 補液，保持循環(huán)溫度 腎性 對癥支持，必要時透析 腎后性 解除梗阻因素 50腹腔內多發(fā)臟器損傷處置和并發(fā)癥預防腹部手術后并發(fā)癥預防及處理一、一般并發(fā)癥50腹腔內多發(fā)臟器損二、與腹部手術有關的并發(fā)癥 1. 術后腹腔感染 膈下膿腫 抗菌素 定位穿刺 盆腔膿腫 理療 腸袢間膿腫 中藥治療 手術引流 2.術后出血 不能以手術過