肺炎醫(yī)學(xué)分析課件

1、 肺炎 肺炎2大 綱一、概述1二、肺炎鏈球菌肺炎2三、葡萄球菌肺炎3四、其他病原體肺炎4五、肺炎的護理52大 綱一、概述1二、肺炎鏈球菌肺炎2三、葡萄球菌肺炎3四、3一、概述肺炎定義：肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因與發(fā)病機制 決定是否發(fā)生肺炎的是：病原體和宿主兩個因素3一、概述肺炎定義：4【分類】解剖大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎病理細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎 環(huán)境社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎 4【分類】解剖病理細菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺51.按解剖分類大葉性肺炎即肺泡性肺炎

2、：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉小葉性肺炎 即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡間質(zhì)性肺炎 累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，病變僅在肺間質(zhì) 51.按解剖分類大葉性肺炎6大葉性肺炎以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影右中葉肺炎正側(cè)位片6大葉性肺炎以肺泡腔病變?yōu)橹饔抑腥~肺炎正側(cè)位片7小葉性肺炎多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影治療后治療前右下肺支氣管肺炎7小葉性肺炎多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等治療后治8間質(zhì)性肺炎多由細菌、支原體、

3、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影8間質(zhì)性肺炎多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起92.按病因?qū)W分類細菌性肺炎非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）物理、化學(xué)及過敏性肺炎92.按病因?qū)W分類細菌性肺炎103.按環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。 醫(yī)院獲得性肺炎

4、（hospital acquired pneumonia，HAP）HAP 是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。103.按環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎（community ac11【臨床表現(xiàn)】 癥狀 發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛，呼吸困難，窘迫，發(fā)紺。 體征 肺部叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音，聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。 11【臨床表現(xiàn)】 癥狀 12【診斷與鑒別診斷】 診斷程序包括 確定肺炎診斷 評估嚴重程度 確定病原體 12312【診斷與鑒別診斷】 診斷程序包括 確定肺炎診斷 評估嚴重131.

5、確定肺炎診斷首先，區(qū)別肺炎與上、下呼吸道感染其次，區(qū)別肺炎與其他類似肺炎的疾病 肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤131.確定肺炎診斷首先，區(qū)別肺炎與上、下呼吸道感染142.評估嚴重程度 肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度 美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）2007年制定了重癥肺炎標(biāo)準142.評估嚴重程度 肺炎嚴重性決定于三個主要因素：美國感染15重癥肺炎標(biāo)準主要標(biāo)準需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)250；多肺葉浸潤；意識障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥(BU

6、N20mg/dl)；白細胞減少(WBC4.0109/L)；血小板減少（血小板10.0109/L）；低體溫(T36)；低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準或3項次要標(biāo)準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。15重癥肺炎標(biāo)準主要標(biāo)準163.確定病原體 痰經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)163.確定病原體 痰17【治療】抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物4872小時后應(yīng)對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素17【治療】抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)18二、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌電鏡圖片18二、肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球

7、菌電鏡圖片19由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，是最常見的社區(qū)獲得性肺炎。 肺炎鏈球菌顯微鏡圖片19由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，是最常見的社區(qū)獲得20【病因和發(fā)病機制】 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染引發(fā)。 肺炎鏈球菌入侵下呼吸道肺泡壁水腫、滲出肺的中央部分幾個肺段或整個肺葉引起擴展累及易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。 20【病因和發(fā)病機制】 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染引發(fā)21病理改變大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片21病理改變大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理22【臨床表現(xiàn)】癥狀 起病急驟，高

8、熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。體征 急性病容，呼吸急促，鼻翼煽動，發(fā)紺。早期肺部體征無明顯異常，肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。并發(fā)癥 嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克。22【臨床表現(xiàn)】癥狀 23【輔助檢查】1.實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體2.X線檢查 早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。23【輔

9、助檢查】1.實驗室檢查2.X線檢查 24【診斷與鑒別診斷】診斷：病史癥狀體征：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等典型癥狀和肺實變體征X線檢查病原菌檢測：是確診本病的主要依據(jù) 鑒別診斷 參閱本節(jié)概述內(nèi)容 24【診斷與鑒別診斷】診斷：25【治療】1 .抗菌藥物治療 2.支持療法和對癥治療 3.并發(fā)癥的處理25【治療】1 .抗菌藥物治療 26【治療】1.抗菌藥物治療 首選青霉素G； 對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物； 多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。 26【治療】1.抗菌藥物治療 27【治療】2.支持療法和對癥治療 支持療

10、法：患者應(yīng)臥床休息，補充營養(yǎng)。 對癥治療：劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥；高熱者給予物理降溫；鼓勵飲水每日12L ；中等或重癥患者(PaO260mmHg 或有發(fā)紺) 應(yīng)給氧。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用鎮(zhèn)靜藥。 密切監(jiān)測病情變化，防止休克。 27【治療】2.支持療法和對癥治療 28【治療】3.并發(fā)癥的處理 感染性休克治療原則 補充血容量，血管活性藥物的應(yīng)用，控制感染，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，處理心衰 其他并發(fā)癥如胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等給予相應(yīng)治療 28【治療】3.并發(fā)癥的處理 29三、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由

11、葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥，多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。若治療不及時或不當(dāng)，病死率較高。醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11%25%。29三、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococca30【病因和發(fā)病機制】 葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌,主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌）。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用。經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎。皮膚感染灶中的葡萄球菌可形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血流感染）。30【病因和發(fā)病機制】 葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌,主要為金31【臨床表現(xiàn)】癥狀 起病

12、多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達3940，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。體征 早期可無體征，后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。并發(fā)癥 肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸并發(fā)癥高。 31【臨床表現(xiàn)】癥狀 32【輔助檢查】血象檢查外周血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增加，核左移，有中毒顆粒。細菌培養(yǎng)與藥敏試驗血、痰、胸腔積液標(biāo)本進行涂片和培養(yǎng)，最好在使用抗生素前采集，以明確診斷。胸部X線以多發(fā)性和易變性為特征，多發(fā)性指病變呈大片絮狀、濃淡不均的陰影，可發(fā)展至肺段或

13、肺葉實變或空洞，易變性則表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。32【輔助檢查】血象檢查33【診斷】根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可作出初步診斷。細菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。33【診斷】根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、34【治療】選用敏感的抗菌藥物。首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素、氯林可霉素等。對于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧等。對氣胸或膿氣胸應(yīng)盡早引流治療

14、。34【治療】選用敏感的抗菌藥物。35四、其他病原體肺炎 其他病原體所致肺炎根據(jù)病因分：革蘭氏陰性桿菌肺炎非典型病原體肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原體性肺炎理化因素所致肺炎35四、其他病原體肺炎 其他病原體所致肺炎根據(jù)病因分：革蘭氏36【病因】其他肺炎常見病因(病原體或其他)革蘭氏陰性桿菌肺炎非典型病原體性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原體性肺炎理化因素所致肺炎肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等軍團菌、支原體和衣原體等冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠

15、弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等放射性損傷、胃酸吸入、吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)36【病因】其他肺炎常見病因(病原體或其他)革蘭氏陰性桿菌肺37【發(fā)病機制】免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷、毒氣吸入、低氧血癥、肺水腫、尿毒癥、營養(yǎng)不良、病毒感染以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人工氣道、鼻胃管等）或進入下呼吸道的病原菌毒力較強或數(shù)量較多時，則易發(fā)生肺炎。入侵方式主要為口咽部定植菌誤吸和帶菌氣溶膠吸入。37【發(fā)病機制】免疫功能受損（如受寒、饑餓、疲勞、醉酒、昏迷38【臨床表現(xiàn)】病原體病史、癥狀和體征X線特征肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅色膠凍狀痰肺葉或肺段

16、實變，蜂窩狀膿腫，葉間隙下墜銅綠假單胞菌毒血癥癥狀明顯，膿痰，可呈藍綠色彌漫性支氣管炎，早期肺膿腫大腸埃希菌原有慢性病，發(fā)熱，膿痰、呼吸困難支氣管肺炎、膿胸流感嗜血桿菌高熱、呼吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉實變、無空洞厭氧菌吸入病史，高熱、腥臭痰、毒血癥癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫軍團菌高熱、肌痛、相對緩脈下葉斑片浸潤，進展迅速，無空洞支原體起病緩，可小流行、乏力、肌痛頭痛下葉音質(zhì)性支氣管肺炎，34周可自行消散念珠菌慢性病史，畏寒、高熱、白色泡沫樣黏痰或呈膠凍狀，有酵臭味雙下肺紋理增多，支氣管肺炎或大片浸潤，可有空洞曲霉菌免疫力嚴重低下，發(fā)熱、干咳或棕黃色痰、胸痛、咯血、喘息兩

17、肺中下葉紋理增粗，空洞內(nèi)可有球影，可隨體位移動，胸膜為基底的形影，內(nèi)有空洞；暈輪征和新月體征38【臨床表現(xiàn)】病原體病史、癥狀和體征X線特征肺炎克雷伯桿菌39【輔助檢查】 1.血液檢查 外周血白細胞計數(shù)及分類檢查2 .病原學(xué)檢查 痰涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗、血液及胸腔積液培養(yǎng)等 3 .免疫學(xué)檢查 血清冷凝集試驗、免疫熒光和酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測 39【輔助檢查】 1.血液檢查 40【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認真加以鑒別 40【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查41【治療要

18、點】 1.抗感染治療肺炎治療的主要環(huán)節(jié)是抗感染治療，選擇敏感的抗菌藥物。2.抗休克 發(fā)生感染性休克時，應(yīng)通過補充血容量、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥和糖皮質(zhì)激素等措施進行抗休克治療。3.對癥支持治療 包括臥床休息、補充足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素，鼓勵多飲水，清除呼吸道分泌物、保持氣道通暢，維持呼吸功能、糾正缺氧，維持水、電解質(zhì)平衡等。41【治療要點】 1.抗感染治療42五、肺炎的護理42五、肺炎的護理43【主要護理診斷/問題】 1.體溫過高 與肺部感染有關(guān)。2.清理呼吸道無效 與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、黏稠及疲乏有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸膜受損，氣體彌散障礙有關(guān)。43【主要

19、護理診斷/問題】 1.體溫過高 與肺部感染有關(guān)。44【護理措施】1. 病情觀察 （1）生命體征觀測（2）觀察痰液（3）觀察胸痛情況（4）觀察休克征象（5）觀察輔助檢查情況44【護理措施】1. 病情觀察 45【護理措施】2. 起居護理 （1）環(huán)境：提供整潔舒適、安靜的休息環(huán)境，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮潔凈，溫、濕度適宜，溫度保持在1822，濕度在50%70%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。（2）休息：發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困 難、紫紺及感染性休克時應(yīng)絕對休息。45【護理措施】2. 起居護理 （2）休息：發(fā)熱患者應(yīng)臥床46【護理措施】3. 飲食護理 給予高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、

20、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補充機體消耗，促進病灶修復(fù)。鼓勵患者多飲水，12L/d，補充高熱消耗的水份，利于痰液的排出。46【護理措施】3. 飲食護理 47【護理措施】4.用藥護理 用藥前：詳細詢問過敏史，有藥物過敏的患者在病歷中、病床卡上作好顯著標(biāo)記。嚴格按醫(yī)囑準確使用抗生素，注意藥物濃度、配伍禁忌、滴速和用藥間隔時間。用藥中：嚴密觀察不良反應(yīng)和療效。用藥后：藥物治療4872小時后對病情進行評價47【護理措施】4.用藥護理 48【護理措施】5.對癥護理 （1）高熱：臥床休息，寒戰(zhàn)時注意保暖。可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫，以逐漸降溫為宜。應(yīng)用阿司匹林或其他解熱藥，防大汗、脫水?；颊叱龊沽慷鄷r，及時擦干汗液，更換衣服，作好皮膚護理。（2）咳嗽、咳痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，定時翻身、叩背以促進排痰，保持呼吸道通暢。痰液黏稠不易咳出時，采取霧化吸入，每日2次，每次1020分鐘為宜。（3）胸痛：詳見本章第一節(jié)。 （4）呼吸困難：注意觀察呼吸型態(tài)、甲床膚色、動脈血氣分析結(jié)果。給予氧氣吸入 。病情危重的患者，應(yīng)準備氣管插管和呼吸機輔助通氣。（5）休克：一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染性休克表