肝性腦病全面版課件-2

1、肝性腦病第1頁/共45頁肝性腦病第1頁/共45頁掌握：肝性腦病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、 診斷、鑒別診斷和治療。了解：本病的發(fā)病機(jī)制、病理。目標(biāo)要求第2頁/共45頁掌握：肝性腦病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、目標(biāo)要求第2頁/共45肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 是嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是智力減退、意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝昏迷(hepatic coma)。概 述第3頁/共45頁肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE各種嚴(yán)重肝病及門體分流：肝硬化（主要原因）門體分流重癥肝炎爆

2、發(fā)性肝衰原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染妊娠期急性脂肪肝病 因第4頁/共45頁各種嚴(yán)重肝病及門體分流：病 因第4頁/共45頁氨中毒學(xué)說（主要）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說錳離子發(fā)病機(jī)制第5頁/共45頁氨中毒學(xué)說（主要）發(fā)病機(jī)制第5頁/共45頁一、氨中毒學(xué)說： 是引起肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。 特別是門-體分流性。發(fā)病機(jī)制第6頁/共45頁一、氨中毒學(xué)說：發(fā)病機(jī)制第6頁/共45頁氨的生成和代謝1.生成：血氨主要來自于腸道（90%）。谷氨酰胺 NH3+谷氨酸尿素 NH3+CO2發(fā)病機(jī)制細(xì)菌代謝第7頁/共45頁氨的生成和代謝發(fā)病機(jī)制細(xì)菌代謝第7頁/共45頁2.吸收：受結(jié)腸pH值影響。發(fā)病機(jī)制NH3NH4+pH6彌散入血轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔

3、第8頁/共45頁2.吸收：受結(jié)腸pH值影響。發(fā)病機(jī)制NH3NH4+pH3， 門-體分流時1。輔助檢查第25頁/共45頁1.血生化檢查輔助檢查第25頁/共45頁2.電生理檢查腦電圖（EEG）：不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。誘發(fā)電位：診斷輕微肝性腦病。臨界視覺閃爍頻率：監(jiān)測視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變，診斷輕微肝性腦病。輔助檢查第26頁/共45頁2.電生理檢查輔助檢查第26頁/共45頁3.心理智能測試：書寫、構(gòu)詞、木塊圖、簡單加減法、數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)等。診斷輕微肝性腦病。 輔助檢查第27頁/共45頁3.心理智能測試：輔助檢查第27頁/共45頁促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨。三、減少腸道氨的生成和吸收病情痊愈后可恢

4、復(fù)到。煩躁抽搐時禁用：鴉片類、巴比妥類、苯二氮唑類。心理智能測試、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常；肝臟合成尿素和谷氨酰胺（主要途徑）；腦電圖（EEG）：不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。慎用鎮(zhèn)靜藥及肝損藥物 ：肝硬化HE：Alzheimer型星形細(xì)胞。期：低蛋白飲食（20 g/d）。4.影像學(xué)檢查：CT、MRI。急性HE：腦水腫； 慢性HE：腦萎縮；除外其他顱腦病變；磁共振波譜分析：測定膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化。輔助檢查第28頁/共45頁促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨。4.影像學(xué)檢查：CT、MRI。輔助檢1.嚴(yán)重肝病或廣泛門-體側(cè)枝循環(huán)，有肝性腦病的誘因；2.精神紊亂、昏睡或昏迷；撲翼樣震顫；

5、3.明顯的肝功能損害；血氨增高；4.腦電圖異常；5.心理智能測試、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常；、MRI：除外其他顱腦病變。診 斷第29頁/共45頁1.嚴(yán)重肝病或廣泛門-體側(cè)枝循環(huán)，有肝性腦病的誘因；診 斷應(yīng)與其他引起昏迷的疾病鑒別：糖尿病酮癥酸中毒；低血糖；尿毒癥；腦血管意外；顱內(nèi)感染；鎮(zhèn)靜藥過量等。鑒別診斷第30頁/共45頁應(yīng)與其他引起昏迷的疾病鑒別：鑒別診斷第30頁/共45頁主要措施：積極治療原發(fā)肝病；去除肝性腦病誘因；維護(hù)肝臟功能；促進(jìn)氨代謝清除；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。治 療第31頁/共45頁主要措施：治 療第31頁/共45頁一、去除誘因1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：尤其注意低鉀低氯性堿中

6、毒。2.止血和清除腸道積血：灌腸：弱酸液（禁用肥皂液灌腸）。導(dǎo)瀉：乳果糖、25%硫酸鎂等。3.預(yù)防和控制感染。 治 療第32頁/共45頁一、去除誘因治 療第32頁/共45頁4.慎用鎮(zhèn)靜藥及肝損藥物 ：煩躁抽搐時禁用：鴉片類、巴比妥類、苯二氮唑類?？稍囉卯惐?、氯苯那敏(撲爾敏)等。5.其他：保持大便通暢；低蛋白飲食；避免低血糖等。治 療第33頁/共45頁4.慎用鎮(zhèn)靜藥及肝損藥物 ：治 療第33頁/共45頁二、營養(yǎng)支持治療促進(jìn)合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平衡。限制蛋白質(zhì)攝入，保證熱能供給： 期：禁蛋白飲食。 期：低蛋白飲食（20 g/d）。 病情痊愈后可恢復(fù)到。 首選植物蛋白質(zhì)。 酌情輸注血

7、漿、白蛋白。治 療第34頁/共45頁二、營養(yǎng)支持治療治 療第34頁/共45頁三、減少腸道氨的生成和吸收乳果糖：通便、酸化腸道，減少氨的吸收、促進(jìn)氨的排泄。也可用乳梨醇?？诜股兀亨Z酮類、利福昔明、甲硝唑、新霉素等，抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌，減少氨生成。益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌等。治 療第35頁/共45頁三、減少腸道氨的生成和吸收治 療第35頁/共45頁四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨。鳥氨酸-L-門冬氨酸（OA）。2.鳥氨酸-酮戊二酸。3.其他：谷氨酸鈉或鉀、精氨酸，以往廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為無確切療效證據(jù)。治 療第36頁/共45頁四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝治 療第36頁/共45頁五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞

8、質(zhì)復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼。2.減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸。 競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)，減少假神經(jīng)遞質(zhì)形成。治 療第37頁/共45頁五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)治 療第37頁/共45頁復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼。欣快激動、淡漠、睡眠倒錯等；肝移植：治療終末期肝病的有效方法。臨床過程分5期：04期(各期可有重疊)色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易透過血腦屏障。病情痊愈后可恢復(fù)到。煩躁抽搐時禁用：鴉片類、巴比妥類、苯二氮唑類。急性肝性腦病血氨多正常。組織利用、腎臟排泄、肺呼出。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理征+；腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理征+；應(yīng)與其他引起昏迷的疾病鑒別：益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌等。正常時

9、肝分泌至膽道，排入腸道。丙氨酸、色氨酸抑制腦功能）。了解：本病的發(fā)病機(jī)制、病理。心理智能測試、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常；六、基礎(chǔ)病治療 1.改善肝功能。 2.阻斷門-體分流。 3.人工肝：適用于急性肝衰。 3.肝移植：治療終末期肝病的有效方法。治 療第38頁/共45頁復(fù)合受體拮抗劑：氟馬西尼。六、基礎(chǔ)病治療治 療第38頁/共誘因明確、肝功能較好者，預(yù)后較好；肝功能差者，預(yù)后差；爆發(fā)性肝衰所致的肝性腦病預(yù)后最差。預(yù) 后第39頁/共45頁誘因明確、肝功能較好者，預(yù)后較好；預(yù) 后第39頁/共45頁積極防治肝病避免各種誘因預(yù) 防完第40頁/共45頁積極防治肝病預(yù) 防完第40頁/共45頁3.色氨酸

10、：色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易透過血腦屏障。肝硬化：白蛋白游離色氨酸透過血腦屏障腦內(nèi)代謝生成5-HT、5-羥吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))肝性腦?。ㄋ叩瑰e）。發(fā)病機(jī)制第41頁/共45頁3.色氨酸：發(fā)病機(jī)制第41頁/共45頁上消化道出血大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥誘 因麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染第42頁/共45頁上消化道出血誘 因麻醉藥第42頁/共45頁1期(前驅(qū)期)：輕度性格、精神異常： 欣快激動、淡漠、睡眠倒錯等；可有撲擊樣震顫；EEG多數(shù)正常。 臨床表現(xiàn)第43頁/共45頁1期(前驅(qū)期)：臨床表現(xiàn)第43頁/共45頁4.慎用鎮(zhèn)靜藥及肝損藥物 ：煩躁抽搐時禁用：鴉片類、巴比妥類、苯二氮唑類?？稍囉卯惐?、氯苯那敏(撲爾敏)等。5.其他：保持大