缺血性腦卒中課件

1、缺血性腦卒中Cerebral Ischemic Stroke缺血性腦卒中缺血性腦卒中Cerebral Ischemic Stro癥狀1缺血性腦卒中癥狀1缺血性腦卒中癥狀2缺血性腦卒中癥狀2缺血性腦卒中癥狀3缺血性腦卒中癥狀3缺血性腦卒中癥狀4缺血性腦卒中癥狀4缺血性腦卒中癥狀5缺血性腦卒中癥狀5缺血性腦卒中癥狀6缺血性腦卒中癥狀6缺血性腦卒中癥狀7缺血性腦卒中癥狀7缺血性腦卒中癥狀8缺血性腦卒中癥狀8缺血性腦卒中缺血性腦卒中 又稱腦梗死（cerebral infarction）是各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒

2、中按病理機(jī)制可將腦梗死分為：動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死缺血性腦卒中按病理機(jī)制可將腦梗死分為：缺血性腦卒中根據(jù)病程發(fā)展和演變分為進(jìn)展型卒中穩(wěn)定型卒中好轉(zhuǎn)型卒中缺血性腦卒中根據(jù)病程發(fā)展和演變分為缺血性腦卒中進(jìn)展性卒中指發(fā)病6小時(shí)后，病情仍在進(jìn)展者。約占全部病例的40。缺血性腦卒中進(jìn)展性卒中指發(fā)病6小時(shí)后，病情仍在進(jìn)展者。約占全部病例的40穩(wěn)定性卒中指頸動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過24小時(shí)，椎基底動(dòng)脈閉塞發(fā)病超過72小時(shí)而病情穩(wěn)定、無進(jìn)展者。缺血性腦卒中穩(wěn)定性卒中指頸動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞發(fā)病超過24小時(shí)，椎基底動(dòng)脈閉塞好轉(zhuǎn)性卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病情即已好轉(zhuǎn)者，包括過去診斷的TIA在內(nèi)。缺血性腦卒中好轉(zhuǎn)性卒中

3、發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病情即已好轉(zhuǎn)者，包括過去診斷的TI動(dòng)脈血栓性腦梗死 Arterothrombotic Cerebral Infarction 是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。血栓栓塞：粥樣硬化斑塊或血栓脫落后造成其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈閉塞。 占各類腦卒中的30%缺血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦梗死 Arterothrombotic Cer病因 缺血性腦卒中病因 缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制:在動(dòng)脈血栓形成中由于動(dòng)脈血壓大、流速高，故凝血酶不易在局部積蓄到有效濃度，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上粘附，聚集血小板使局部

4、動(dòng)脈管腔狹窄，才使凝血酶積蓄達(dá)到有效濃度，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，而網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞形成血栓。腦梗死灶形成機(jī)制缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制:在動(dòng)脈血栓形成中由于動(dòng)脈血壓大、流速當(dāng)一條動(dòng)脈阻塞，局部腦細(xì)胞缺氧，缺血灶核心區(qū)的損害是不可逆的，半暗帶的腦細(xì)胞還能得到一點(diǎn)血液供應(yīng)條件得當(dāng)，這些細(xì)胞有恢復(fù)的潛力缺血性腦卒中當(dāng)一條動(dòng)脈阻塞，局部腦細(xì)胞缺氧，缺血灶核心區(qū)的損害是不可逆缺血半暗帶缺血半暗帶:腦缺血后壞死周圍的腦組織,其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平,但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。半暗帶細(xì)胞接受大約 blood flow (40%)Ischemic corePenumbr

5、a缺血性腦卒中缺血半暗帶缺血半暗帶:腦缺血后壞死周圍的腦組織,其血流灌注水缺血核心區(qū)核心區(qū)細(xì)胞迅速死亡1核心區(qū)血流僅為 15 to 20%2缺血性腦卒中缺血核心區(qū)核心區(qū)細(xì)胞迅速死亡1缺血性腦卒中Cells Within the Penumbra半暗帶細(xì)胞受死亡威脅，但為可逆性損傷； 缺血性腦卒中Cells Within the Penumbra半暗帶細(xì)腦梗死灶形成機(jī)制 腦血流障礙 缺血半暗帶（ischaemic penumbra） 再灌流損傷 reperfusion damage 神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒 興奮性氨基酸毒性和鈣超載 磷脂膜降解和脂類介質(zhì)的毒性作用 自由基（fre

6、e radical）損傷 缺血性腦水腫 一氧化氮（nitric oxide）毒性 即早基因、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和熱休克蛋白等基因表達(dá)改變 細(xì)胞因子 缺血性腦卒中腦梗死灶形成機(jī)制 腦血流障礙缺血性腦卒中細(xì)胞凋亡（apoptosis）是缺血后遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡的重要方面。80年代初曾提出遲發(fā)性神經(jīng)壞死（DND）學(xué)說。90年代后通過建立全腦和局灶缺血再灌注的動(dòng)物模型，逐步指出了腦組織缺血中心壞死區(qū)和半暗帶的病理生理改變。腦組織缺血后的超早期，局部神經(jīng)元蛋白的合成停止，膜離子運(yùn)轉(zhuǎn)停止，神經(jīng)元發(fā)生去極化，鈣離子內(nèi)流導(dǎo)致興奮性氨基酸谷氨酸大量釋放，后者又加劇了鈣離子內(nèi)流和神經(jīng)元去極化，從而進(jìn)一步加重細(xì)胞損害；大

7、量鈣離子內(nèi)流激活酶，導(dǎo)致細(xì)胞骨架、線粒體和細(xì)胞膜的破壞；隨后自由基的形成和NO的合成加劇了神經(jīng)元的損害。此外，細(xì)胞因子、粘附因子刺激引起炎癥，并且加劇微循環(huán)障礙。最后，由于激活細(xì)胞凋亡基因?qū)е录?xì)胞程序性死亡，使缺血性半暗區(qū)最終與壞死區(qū)融合。缺血性腦卒中細(xì)胞凋亡（apoptosis）是缺血后遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡的重病理： 管壁本身病變 閉塞動(dòng)脈內(nèi)有時(shí)可見血栓 相應(yīng)供血區(qū)腦組織24小時(shí)輕度腫脹，24小時(shí)后變軟，灰白質(zhì)交界不清 光鏡下可見小血管充血、微血栓形成，星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，核固縮 48小時(shí)后：梗死區(qū)明顯變軟，光鏡下神經(jīng)細(xì)胞大片消失，可見吞噬大量脂質(zhì)后胞漿呈網(wǎng)狀的格子細(xì)胞，病灶邊緣水腫明顯，并有點(diǎn)

8、狀出血。714天，梗死區(qū)液化34周 梗死灶已被膠質(zhì)瘢痕所替代，大病灶形成中風(fēng)囊，內(nèi)有液體，少數(shù)梗死區(qū)有繼發(fā)性出血，病理上為出血性梗死。缺血性腦水腫在腦梗死發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，2-4天達(dá)高峰，持續(xù)1-2周，腦水腫嚴(yán)重程度與腦梗死預(yù)后有密切關(guān)系。缺血性腦卒中病理： 管壁本身病變?nèi)毖阅X卒中臨床表現(xiàn)輔助檢查 1、血常規(guī)和血生化 2、TCD 3、頭顱CT： 發(fā)病24小時(shí)后CT檢查可顯示梗死區(qū)為邊界不清的低密度灶， 2周后梗死區(qū)可呈等密度灶，5周梗死灶為邊緣清楚的持久性的低密度灶 4、頭顱MRI： 6-12小時(shí)后，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)的梗死灶并能夠發(fā)現(xiàn)小腦、腦干的CT不能顯示的小病灶。MRI的彌散加權(quán)成

9、像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）可發(fā)現(xiàn)更早期的缺血病灶。 5、血管造影 6、腰椎穿刺 缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血見后表硬膜下血腫與硬膜外血腫顱內(nèi)占位性病變?nèi)毖阅X卒中診斷與鑒別診斷腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血見后表缺血性腦治療 超早期（6小時(shí)之內(nèi)） 溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集、血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等。早期（6-72小時(shí)）降纖、抗凝、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑急性期后期（72小時(shí)到1周）抗血小板聚集、腦保護(hù)劑恢復(fù)期（發(fā)病一周后）抗血小板聚集，腦保護(hù)劑、康復(fù)治療。缺血性腦卒中治療 缺血性腦卒中一般治療呼吸功能調(diào)整血壓控制血糖控制體溫預(yù)防并發(fā)

10、癥營(yíng)養(yǎng)支持缺血性腦卒中一般治療缺血性腦卒中以色列總理沙龍缺血性腦卒中以色列總理沙龍缺血性腦卒中前蘇聯(lián)共產(chǎn)黨總書記斯大林缺血性腦卒中前蘇聯(lián)共產(chǎn)黨總書記斯大林缺血性腦卒中英國(guó)首相丘吉爾缺血性腦卒中英國(guó)首相丘吉爾缺血性腦卒中世界衛(wèi)生組織總干事李鐘郁缺血性腦卒中世界衛(wèi)生組織總干事李鐘郁缺血性腦卒中致殘率高缺血性腦卒中致殘率高缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中快速識(shí)別缺血性腦卒中并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院就診，是急性腦血管病治療的關(guān)鍵，也是提高康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵。所以說，時(shí)間就是大腦，腦血管病的治療必須爭(zhēng)分奪秒。缺血性腦卒中快速識(shí)別缺血性腦卒中并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院就診，是急性腦血管病治療腦卒中的院前處理缺血性腦卒中腦卒中的院前處理缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中診斷及處理缺血性腦卒中診斷及處理缺血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中急救途中做好院前指導(dǎo)要讓病人去枕平躺，讓呼吸通暢，同時(shí)頭偏向一側(cè)，不要隨意移動(dòng)病人，以避免口腔內(nèi)的分泌物嗆咳誤吸到肺部，造成患者吸入性肺炎或窒息；記清楚病人發(fā)病的準(zhǔn)確時(shí)間，這有利于到達(dá)醫(yī)院后院方的用藥選擇；不要