五年制高血壓授課人衛(wèi)第六版

1、五年制高血壓授課人衛(wèi)第六版第一節(jié)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,通常簡稱為高血壓XiangDongHospital血壓分類和定義高血壓定義為14090mmHg中國高血壓的診斷分類源于1999年WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)XiangDongHospital當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。 WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）歐洲高血壓的診斷分類特點2003年ESC/ESH歐洲指南，保留1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn)的原貌，但將臨界高血壓刪掉了，使血壓分類相對簡單。XiangDongHospital美國高血壓的診斷分類特點JNC:高血壓

2、預(yù)防、檢測、評價和治療 全國聯(lián)合委員會2003年推出的JNC7分類上更趨于簡單，且有如下特點：XiangDongHospitalJNC7高血壓的分類和定義血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80高血壓前期 120139 80891期高血壓 140159 90992期高血壓 160 100XiangDongHospitalJNC7特點： 將理想血壓修正為正常血壓，對這些個體鼓勵改變生活方式 將正常血壓與正常高值并為高血壓前期，未來發(fā)展為高血壓 的危險顯著增大，且未來CVD事件的危險增加。因此對這類 人群，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，一般不必用降壓藥物。 2級和3級高血壓合并

3、，要求在認(rèn)真改變生活方式的同時，起 始應(yīng)用2種藥物合用。XiangDongHospitalJNC7特點體現(xiàn)原則：干預(yù)措施前移干預(yù)力度加強XiangDongHospital中國怎么辦？中國高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授: 目前我國沒有明確“高血壓前期”的標(biāo)準(zhǔn)，仍采 用世界衛(wèi)生組織14090毫米汞柱為高血壓 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但借鑒歐美研究成果，應(yīng)提高對 高血壓的認(rèn)識、提早預(yù)防、提早控制至關(guān)重要。XiangDongHospital中國高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年）血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120139 80891級高血壓 140159 9099 2級高血壓

4、 160179 1001093級高血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 55 歲、女性 65 歲）、 早發(fā)心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡男 55 歲，女 5.72mmol/l 、糖尿病評估危險因素XiangDongHospital1 、左心室肥厚2 、蛋白尿和 / 或輕度血肌酐濃度升高3 、超聲或 X 線證實有動脈粥樣斑塊4 、視網(wǎng)膜動脈狹窄評估靶器官損害XiangDongHospital評估并發(fā)癥：心臟疾病(心絞痛,心肌梗死，冠狀動脈血運重建術(shù)后，心力衰竭)，腦血管疾病(腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作);腎臟疾病(糖尿病腎病，血肌酐升高超過177molL或2.0mgd1);血管

5、疾病(主動脈夾層,外周血管病); 視網(wǎng)膜病變(出血或滲出,視乳頭水腫).XiangDongHospital危險度分層低危：未來10年中發(fā)生CVD事件的危險性：30%XiangDongHospital高血壓危險分層標(biāo)準(zhǔn) 血壓分級危險因素和病史 1級 2級 3級無其他危險因素 低危 中危 高危12個危險因素 中危 中危 極高危3個危險因素 高危 高危 極高危 或靶器官損害 或糖尿病并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危XiangDongHospital實驗室檢查常規(guī)檢查: 尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸、必要時檢查眼底、超聲心動圖等特殊檢查: 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測XiangDongHospital眼底

6、: 1級 動脈變細(xì)，反光增強 2級 狹窄、動靜脈交叉壓迫 3級 眼底出血、滲出 4級 視神經(jīng)乳頭水腫 XiangDongHospital治療治療原則 早期、長期(終生) 、積極治療.治療目標(biāo) 降低血壓、減少并發(fā)癥和死亡率 降壓目標(biāo)1.所有人血壓應(yīng)降至 140/90mmHg2.糖尿病病人降至 130/80mmHg3.尿蛋白24小時 1.0g，降至 125/75mmHg長效、平穩(wěn)、 24 小時有效、聯(lián)合用藥XiangDongHospital區(qū)別：有無危險度分層是美國JNC7（2003年）與中國高血壓指南、1999年WHO/ISH指南的最大區(qū)別。美國：根據(jù)血壓水平啟動治療，過多強調(diào)了控制血壓的意義，

7、140/90(或130/80)mmHg,就需降壓治療。藥物治療前移，治療更主動積極；歐洲：根據(jù)危險分層啟動治療，更多考慮到危險分層及疾病對心血管終點事件的影響。對130/85mmHg的正常高值,也提出了可能的抗高治療. XiangDongHospital中國怎么辦？中國綜合國情，有1億3千萬人高血壓，有危險分層更合理，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、經(jīng)費用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式；高危和極高危：較強的合理治療。首先提高治療率，其次是控制率XiangDongHospital藥物經(jīng)濟學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)考慮藥物的價效比患者受益首先來自降壓本身，而不在于藥物類別的不同，但不同類別的降壓藥價格差別很大，決定依

8、從性的三個因素藥物療效不良反應(yīng)藥物價效比XiangDongHospital中國高血壓指南（2004年）強調(diào)價效比，防止一頓飯吃了1月的伙食費，剩下的29天不吃飯。強調(diào)生活方式的改變。XiangDongHospital(一)非藥物治療: 改變生活方式 勞逸結(jié)合、 精神放松 低鹽飲食、 戒煙戒酒 體育鍛煉、 控制體重XiangDongHospital均為一線藥物 利尿劑 DHCT ，壽比山 -阻滯劑 美托洛爾，阿替洛爾 心痛定，尼群地平 卡托普利 氯沙坦 阻滯劑 特拉唑嗪(二)藥物治療降壓六大類藥物XiangDongHospital高血壓治療原則藥物治療廢除階梯治療，任何一種藥物均可作為初始藥物。

9、小劑量開始，逐步遞增劑量以獲得采用最小的劑量獲得最佳療效而使不良反應(yīng)減至最小。合理聯(lián)合 ，為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)。避免頻繁換藥。 24小時平穩(wěn)降壓。為了有效地防止靶器官損害，要求24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥且有24小時持續(xù)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值50 .個體化治療 考慮到并存疾病XiangDongHospital利尿劑作用溫和、療效確切、價格低廉、持續(xù)時間長，尤其適用于老年高血壓或并發(fā)心力衰竭時。具有較好的降壓谷峰比值.可用于頑固性高血壓/容量負(fù)荷過重/鈉敏感型/肥胖.注意：小劑量應(yīng)用

10、，大劑量無益且副作用增加。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。雙氫克尿塞：推薦為最基本用藥。維持18小時，腎衰時作用降低。速尿僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。壽比山：對血脂影響小，易引起低血鉀，半衰期16小時，用藥4周達(dá)最大降壓效果。國外為首選，中國多用于聯(lián)合應(yīng)用中，為最佳配角。價格低廉適于中國國情,首先提高治療率其次是控制率.XiangDongHospital受體阻斷劑尤其在靜息時心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。倍他洛克和比索洛爾卡維地洛XiangDongHospitalACEI唯一擁有全部6個

11、強適應(yīng)癥的抗高藥物 (心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā))XiangDongHospital ARB主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。XiangDongHospital CCB心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑.XiangDongHospital受體阻斷劑 特拉唑嗪 半衰期長，可出現(xiàn)體位性低血壓。適于合并前列腺肥大。XiangDongHospital（三）降壓治療方案： 單獨或聯(lián)合用藥 三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案 除有禁忌癥外必須包含利尿劑XiangDongHospi

12、tal聯(lián)合用藥優(yōu)點： 作用協(xié)同或互補，加強降壓效果減少單一大劑量的不良作用鈍化反調(diào)節(jié)，限制另一藥物誘導(dǎo)觸發(fā)的不良代償兼顧患者并存的多種危險因素和疾病改善依從性和生活質(zhì)量提高費用效益比XiangDongHospital聯(lián)合用藥利尿劑+ACEI或ARB電解質(zhì)維持平衡利尿劑促進排鈉、激活RASXiangDongHospital聯(lián)合用藥利尿劑+受體阻斷劑利尿劑促進交感神經(jīng)興奮、激活RASXiangDongHospital聯(lián)合用藥受體阻斷劑+二氫吡啶類CCB心率的影響XiangDongHospital聯(lián)合用藥受體阻斷劑+ ACEI或ARB理論上都作用于RAS，聯(lián)用收益不大，ACEI對ATII阻斷不全，受

13、體阻斷劑可減少這一途徑的底物。適用于年輕高腎素、高交感活性、心肌梗死或心肌肥厚者XiangDongHospital合并糖尿病目標(biāo) 130/80 mmHg強調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療，可延緩糖尿病腎病或減少蛋白尿。如果出現(xiàn)蛋白尿，無論血壓正常與否，均為抗高治療的指征，選用ACEI或ARB。XiangDongHospital合并腎臟疾病目標(biāo)1g/d 時 125/75 mmHg，強調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB,雙重阻滯對于降壓和蛋白尿更有利血肌酐大于3mg/dl停用ACEI晚期腎衰，需應(yīng)用速尿。XiangDongHospital頑固性高血壓定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種藥物治療仍未達(dá)到目標(biāo)血壓

14、。原因：不正確的血壓測量容量負(fù)荷過重和假性耐藥 鈉攝入過多 腎病所致的液體潴留 不充分的利尿劑治療繼發(fā)性高血壓肥胖飲酒過多XiangDongHospital頑固性高血壓與藥物相關(guān)的原因未堅持服藥藥物劑量不足不合理的聯(lián)合用藥非甾體抗炎藥擬交感神經(jīng)藥口服避孕要藥腎上腺類固醇類免疫抑制劑紅細(xì)胞生成素中藥或食物補充劑：如麻黃、苦桔干草XiangDongHospital高血壓急癥 短時間內(nèi)血壓上升200/130mmHg （ 1 ）迅速降低血壓 （ 2 ）控制性降壓 （ 3 ）合理選擇降壓藥 靜脈用硝普鈉、硝酸 甘油、壓寧定、尼卡地平。 （ 4 ）避免使用的藥物 利血平 心痛定XiangDongHospi

15、tal 高血壓危象和高血壓腦病治療 迅速降壓（硝普鈉） 消除腦水腫（甘露醇） 制止抽搐（安定）XiangDongHospital幾種常見高血壓急癥的處理原則：（ 1 ）腦出血 原則上實施血壓監(jiān)控和管理，不實施降壓，只有在血壓 200/130mmHg ，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于 160/100mmHg 。（ 2 ）腦梗死一般不需要作高血壓急癥處理。（ 3 ）急性冠脈綜合征血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓 100mmHg 。（ 4 ）急性左心衰竭選擇能減輕心臟前、后負(fù)荷又不加重心臟工作的降壓藥物，硝普鈉或硝酸甘油是較佳的選擇。XiangDongHospital第二節(jié) 繼

16、發(fā)性高血壓一、腎性高血壓包括腎實質(zhì)性和腎血管性 高血壓二、內(nèi)分泌疾病包括嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥（柯興綜合癥）三、其他疾患包括先天性主動脈縮窄、妊高癥、藥源性高血壓等XiangDongHospital繼發(fā)性高血壓的診斷思路打鼾，白日嗜睡，肥胖睡眠呼吸暫停綜合征睡眠研究高鈉低鉀原醛腎上腺CT、血漿腎素醛固酮活性血尿素肌酐升高、水腫、蛋白尿腎實質(zhì)病變腎臟超聲、肌酐清除率腹部血管雜音腎血管病變腎動脈造影、MRA四肢動脈搏動異常主動脈縮窄、大動脈炎動脈多普勒超聲、血管造影XiangDongHospital繼發(fā)性高血壓的診斷思路向心性肥胖、多毛、閉經(jīng)、疲乏、紫紋、低鉀柯興氏綜合征皮質(zhì)醇，地塞米松抑制實驗頭痛、心悸、多汗、發(fā)作性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤血、尿兒茶酚胺XiangDongHospital患者教育和治療的順從性醫(yī)生和患者之間良好的溝通不可缺少。不能建立良好溝通常常導(dǎo)致患者不堅持治療，高血壓無法滿意控制。告知患者：血壓、高血壓、危險性、預(yù)后，治療的益處和治療所產(chǎn)生的副作用。讓患者