神經(jīng)病理性疼痛診斷和藥物治療指南課件

1、神經(jīng)病理性疼痛診斷和藥物治療指南神經(jīng)病理性疼痛診斷和藥物治療指南定義及分型國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將神經(jīng)病理性疼痛定義為周圍和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)、原發(fā)和（或）繼發(fā)性損害、功能障礙或短暫性紊亂引起的疼痛。以往中文名稱有神經(jīng)病理性疼痛、神經(jīng)源性疼痛、神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)病性疼痛。定義及分型國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)將神經(jīng)病理性疼痛定義為周圍和（或）中樞定義及分型神經(jīng)病理性疼痛 周圍性神經(jīng)病理性疼痛 中樞性神經(jīng)病理性疼痛定義及分型神經(jīng)病理性疼痛定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛 三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 酒精性多發(fā)神經(jīng)病 化療引起的多發(fā)神經(jīng)病 復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征 定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛

2、定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛 嵌壓性神經(jīng)病 HIV感覺(jué)神經(jīng)病 醫(yī)源性神經(jīng)痛（如乳腺切除術(shù)后) 腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng) 營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病 痛性糖尿病性神經(jīng)病 幻肢痛定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛 皰疹后神經(jīng)痛 放療后神經(jīng)叢病 神經(jīng)根病 毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病 創(chuàng)傷后神經(jīng)痛定義及分型周圍性神經(jīng)病理性疼痛定義及分型中樞性神經(jīng)病理性疼痛 卒中后疼痛 多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛 帕金森病相關(guān)性疼痛 創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛 脊髓空洞癥 缺血后脊髓病 壓迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病定義及分型中樞性神經(jīng)病理性疼痛診斷詳細(xì)的病史詢問(wèn)全面細(xì)致的體格檢查 包括感覺(jué)系統(tǒng)在內(nèi)的神經(jīng)檢查必

3、要的輔助檢查診斷詳細(xì)的病史詢問(wèn)診斷神經(jīng)病理性疼痛可分為自發(fā)性和（或）誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛常被描述為持續(xù)的灼熱感，但也可為間斷地刺痛、撕裂樣痛、觸電樣疼痛或表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍、感覺(jué)異常。誘發(fā)性疼痛由機(jī)械、溫度或化學(xué)的刺激所引發(fā)。痛覺(jué)過(guò)敏是指正常致痛刺激的痛覺(jué)反應(yīng)增強(qiáng)。痛覺(jué)超敏是指正常情況下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感覺(jué)。診斷神經(jīng)病理性疼痛可分為自發(fā)性和（或）誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛診斷神經(jīng)病理性疼痛其異常感覺(jué)區(qū)域應(yīng)該符合神經(jīng)解剖的分布，與確定的損傷部位一致。對(duì)于疑似神經(jīng)病理性疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查，其中感覺(jué)神經(jīng)的評(píng)估是十分重要的，建議最好進(jìn)行量化分析。診斷

4、神經(jīng)病理性疼痛其異常感覺(jué)區(qū)域應(yīng)該符合神經(jīng)解剖的分布，與確診斷神經(jīng)病理性疼痛的病因較復(fù)雜，應(yīng)選擇性地進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)室檢查以明確病因，如血、尿、便常規(guī)；腦脊液常規(guī)和生化；血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學(xué)檢查、可能的毒物檢測(cè)。必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（如CT及MRI檢查）。有條件必要時(shí)也可進(jìn)行正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)（PET）和功能性磁共振（fMRI)檢查。診斷神經(jīng)病理性疼痛的病因較復(fù)雜，應(yīng)選擇性地進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)室檢查治療神經(jīng)病理性疼痛首先應(yīng)盡可能探明病因，進(jìn)行有效地對(duì)因治療。對(duì)于疼痛的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療包括藥物治療，針灸，理療，心理治療以及康復(fù)治療等。首先選擇無(wú)創(chuàng)治療特別是藥物治療，結(jié)合神經(jīng)阻滯等

5、治療手段。必要時(shí)可進(jìn)行其他微創(chuàng)或手術(shù)治療，如神經(jīng)毀損、神經(jīng)減壓、神經(jīng)調(diào)制或功能神經(jīng)外科治療。治療神經(jīng)病理性疼痛首先應(yīng)盡可能探明病因，進(jìn)行有效地對(duì)因治療。治療藥物治療充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇安全有效的藥物。神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療應(yīng)充分考慮安全性、順應(yīng)性和經(jīng)濟(jì)性，不同類型的神經(jīng)病理性疼痛對(duì)藥物的療效不盡相同，必要時(shí)可考慮聯(lián)合用藥。治療藥物治療神經(jīng)病理性疼痛國(guó)際指南進(jìn)展神經(jīng)病理性疼痛背景神經(jīng)病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明確定義國(guó)外神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科和全科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的治療關(guān)注日益提升歐美和亞洲各國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)指南和專家共識(shí)目前在國(guó)內(nèi)，醫(yī)生對(duì)神經(jīng)病理性疼痛認(rèn)識(shí)不足，尚無(wú)關(guān)于神經(jīng)

6、病理性疼痛的診治指南背景神經(jīng)病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明確定義目錄英國(guó)NICE指南(2010年最新版)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟指南(2010年最新版)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)專家共識(shí)(2010年最新版)1234AAN等學(xué)會(huì)共同發(fā)布糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南2011年最新版）目錄英國(guó)NICE指南(2010年最新版)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟指英國(guó)NICE指南神經(jīng)病理性疼痛指南NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE英國(guó)NICE指南神經(jīng)病理性疼痛指南NICE clinica指南制定的背景、目

7、的及方法神經(jīng)病理性疼痛患者因?qū)芏嗨幬镆桩a(chǎn)生耐受性，和/或治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)而難以治療目前缺乏對(duì)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的共識(shí)為非?？漆t(yī)生提供神經(jīng)病理性疼痛的規(guī)范診療指南對(duì)特殊患者的臨床評(píng)估和治療提供可選擇的方案英國(guó)卓越臨床研究院神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE評(píng)估不同藥物治療21種不同的神經(jīng)病理性疼痛的療效包括104項(xiàng)關(guān)于抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)痛藥和局麻藥的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、頭對(duì)頭試驗(yàn)主要評(píng)估指標(biāo)：疼痛評(píng)分減少30%、疼痛評(píng)分減少50%、患者總體改善

8、情況和不良反應(yīng) 背景目的方法指南制定的背景、目的及方法為非專科醫(yī)生提供神經(jīng)病理性疼痛的規(guī)普瑞巴林是唯一被批準(zhǔn)用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的藥物阿米替林未批準(zhǔn)用于神經(jīng)病理性疼痛度洛西汀批準(zhǔn)用于糖尿病神經(jīng)痛米帕明未批準(zhǔn)用于神經(jīng)病理性疼痛利多卡因(外用)批準(zhǔn)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛去甲替林未批準(zhǔn)用于神經(jīng)病理性疼痛普瑞巴林批準(zhǔn)治療中樞和周圍神經(jīng)病理性疼痛曲馬多批準(zhǔn)用于中重度疼痛神經(jīng)病理性疼痛推薦治療藥物批準(zhǔn)的適應(yīng)癥(2010年3月)普瑞巴林是唯一被批準(zhǔn)用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的藥物阿米指南推薦的治療方案一線治療推薦二線治療推薦三線治療推薦阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀如最大劑量的一線治療藥物療效不佳，應(yīng)

9、考慮換藥或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物：應(yīng)用阿米替林未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)換用或聯(lián)用普瑞巴林如二線治療療效不佳，應(yīng)考慮：口服曲馬多或聯(lián)合應(yīng)用二線藥物對(duì)不能口服藥物的局部疼痛患者，選用利多卡因局部治療指南推薦的治療方案一線治療推薦二線治療推薦三線治療推薦阿米替歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟指南神經(jīng)病理性疼痛指南Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟指南神經(jīng)病理性疼痛指南Attal N,e指南制定的目的及方法2010年2月發(fā)表于European Journal of Neurology歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟旨在更新自2005

10、年以來(lái)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療存在的證據(jù)目的通過(guò)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(the Cochrane Database)和醫(yī)學(xué)檢索(medline)對(duì)研究進(jìn)行鑒定根據(jù)病原學(xué)將試驗(yàn)分類，對(duì)所有I和II類對(duì)照試驗(yàn)(根據(jù)EFNS分類標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行評(píng)估在沒(méi)有高水平研究的情況下，對(duì)較低級(jí)的研究亦進(jìn)行評(píng)估，且評(píng)估在門(mén)診進(jìn)行治療的患者方法Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88指南制定的目的及方法2010年2月發(fā)表于European J指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物之一帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴

11、丁、普瑞巴林、去甲腎上腺素再攝取抑制劑SNRI(度羅西汀、文拉法辛)加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)中樞性疼痛(CP)Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物之一帶狀皰疹后普瑞巴林對(duì)比加巴噴丁具有藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)普瑞巴林與加巴噴丁相比，具有藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，每天兩次用藥，療效呈劑量依賴性神經(jīng)病理性疼痛治療藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的療效/安全比和患者的臨床情況(例如：并發(fā)癥、禁忌癥、合并用藥情況)Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e

12、88普瑞巴林對(duì)比加巴噴丁具有藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)普瑞巴林與加巴噴丁相比國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)專家共識(shí)神經(jīng)病理性疼痛指南Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)專家共識(shí)神經(jīng)病理性疼痛指南Robe指南制定的目的及方法神經(jīng)病理性疼痛的治療仍面臨挑戰(zhàn)，大多數(shù)患者存在難治性的疼痛在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，只有不到一半的患者可達(dá)到臨床部分緩解除此之外，患者常經(jīng)歷嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不能耐受治療背景基于循證證據(jù)考慮藥物的臨床療效、不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量情況和花費(fèi)來(lái)制定神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南方法國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)神經(jīng)病理

13、性疼痛藥物治療綜述2010年3月發(fā)表于Mayo Clin ProcRobert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14指南制定的目的及方法神經(jīng)病理性疼痛的治療仍面臨挑戰(zhàn)，大多數(shù)患神經(jīng)病理性疼痛診療流程Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14神經(jīng)病理性疼痛診療流程Robert H. Dworkin e神經(jīng)病理性疼痛診療流程Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14神經(jīng)病理性疼痛診療流程Robert

14、 H. Dworkin e指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛一線藥物之一三環(huán)類抗抑郁藥-TCAs(去甲替林、地昔帕明)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-SSNRIs(度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)局部麻醉藥(5%利多卡因)Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14指南推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛一線藥物之一三環(huán)類抗抑郁循證醫(yī)學(xué): 指南推薦普瑞巴林指南年份地位批準(zhǔn)適應(yīng)癥NICE12010 年一線用藥中樞性，外周性神經(jīng)病理性疼痛ICSI22008年A級(jí)推薦PHN, DPNCPS32007年一線用藥慢性

15、神經(jīng)病理性疼痛IASP42010年一線用藥神經(jīng)病理性疼痛ASPE52006年一線用藥糖尿病性周圍神經(jīng)?。―PN）EFNS62010年一線用藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）, 痛性多發(fā)性神經(jīng)?。≒PN）， 中樞性疼痛AAN72004年A級(jí)推薦帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010Bloomington (MN):Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI),2008,84Moulin DE,et al.

16、Pain Res ManagRobert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22 Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65 普瑞巴林在神經(jīng)病理性疼痛治療領(lǐng)域處于顯著地位循證醫(yī)學(xué): 指南推薦普瑞巴林指南年份地位批準(zhǔn)適應(yīng)癥NICE1糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南AAN

17、等學(xué)會(huì)共同發(fā)布糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南AAN等學(xué)會(huì)共同發(fā)布指南制定的背景、目的及方法AAN等學(xué)會(huì)共同發(fā)布糖尿病神經(jīng)病變疼痛處理指南目前已存在治療PDN的有效方法，但多數(shù)因副作用而限制了其應(yīng)用治療對(duì)軀體功能和QOL的影響方面，較少有研究提供充分信息背景明確在PDN患者中使用的藥物(抗驚厥藥、抗抑郁藥和阿片類等)和非藥物(電刺激、磁場(chǎng)治療、低強(qiáng)度激光治療和瑜伽等)治療在減輕疼痛及改善軀體功能和生活質(zhì)量(QOL)方面的有效性目的方法對(duì)19602008年間的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述對(duì)特殊患者的臨床評(píng)估和治療提供可選擇的方案依據(jù)AAN有關(guān)治療性文獻(xiàn)的證據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究進(jìn)行分類指南制定的背景、目的及方法AAN等學(xué)會(huì)共同發(fā)布目前已存在治療C級(jí)(證據(jù)級(jí)別較弱)A級(jí)(證據(jù)級(jí)別強(qiáng))指南推薦普瑞巴林為治療PDN的有效藥物B級(jí)(證據(jù)級(jí)別中等)U級(jí)(證據(jù)不充分)目前無(wú)充分證據(jù)支持或反對(duì)使用抗驚厥藥托吡酯、抗抑郁藥地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或聯(lián)用去甲替林和氟奮乃靜 目前亦無(wú)充分證據(jù)顯示，使用維生素類藥物(包括-硫辛酸等)或聯(lián)用阿米替林和電療可被用于治療PDN指南推薦意見(jiàn)在加巴噴丁治療中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因貼片或可用于