全區(qū)加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作實施方案

1、PAGE PAGE 11全區(qū)加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作實施方案為提高我區(qū)腫瘤治療規(guī)范化水平，保障腫瘤診療質(zhì)量與安全，維護人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。一、目標(biāo)和任務(wù)加強各醫(yī)療機構(gòu)的腫瘤診療能力建設(shè)，建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療模式，完善相關(guān)常見腫瘤診療規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進腫瘤治療藥物的合理使用，著力做好康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，保障人民群眾健康權(quán)益。二、主要措施（一）加強腫瘤相關(guān)學(xué)科建設(shè)。1.加強學(xué)科建設(shè)。各級衛(wèi)健行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤科、內(nèi)科、外科、婦科等相關(guān)科室的能力建設(shè)，使科室布局、人員配備、技術(shù)水平、質(zhì)量管理、規(guī)章

2、制度等與開展的腫瘤診療工作相適應(yīng)。要落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定，對腫瘤科、內(nèi)科、外科、放療科、病理科、檢驗科、藥學(xué)部門、放射科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等相關(guān)學(xué)科加強規(guī)范管理，為保證診療質(zhì)量提供技術(shù)支撐。2.加強腫瘤診療人才培訓(xùn)，實行培訓(xùn)上崗制度。各級衛(wèi)健行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)要重視腫瘤診療相關(guān)人才的培訓(xùn)，組織開展腫瘤篩查、診斷、手術(shù)、化療、放療、介入等診療技術(shù)的人員培訓(xùn)，使其掌握各種診療技術(shù)的適應(yīng)證和診療規(guī)范。將腫瘤診療納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，對從事腫瘤治療的醫(yī)師進行動態(tài)管理，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)從事腫瘤治療的醫(yī)師每四年須參加一次由自治區(qū)級組織的腫瘤規(guī)范化診療培訓(xùn)，并通過考核，以提高

3、腫瘤規(guī)范化診療能力。加強中醫(yī)藥人才培訓(xùn)，提高腫瘤中醫(yī)藥診療水平。建立腫瘤?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點工作，對從事腫瘤相關(guān)專業(yè)的?？漆t(yī)師進行系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。3.加強腫瘤緊缺人才隊伍建設(shè)。各級衛(wèi)健行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)要通過制訂和實施人才培養(yǎng)計劃、建立分配激勵機制等措施，改善相關(guān)人才緊缺狀況。大力培養(yǎng)與培訓(xùn)病理醫(yī)師、病理技師，提高病理診斷能力和質(zhì)量；要加強腫瘤專科臨床藥師培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床用藥；加強外科醫(yī)師腫瘤手術(shù)規(guī)范操作培訓(xùn)，規(guī)范腫瘤手術(shù)的開展；加強腫瘤護理人才培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；要開展放療醫(yī)師、放療技師和醫(yī)學(xué)物理人員培訓(xùn)，保證放療質(zhì)量。4.加強信息化建設(shè)。建立腫瘤病例信息管理系統(tǒng)，收集腫瘤臨床診療及

4、預(yù)后信息，科學(xué)指導(dǎo)腫瘤規(guī)范化診療。要充分利用遠程會診等信息化手段，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范腫瘤診療。（二）建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療模式。1.建立組織。積極推行“單病種、多學(xué)科”診療模式，三級醫(yī)療機構(gòu)要成立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療領(lǐng)導(dǎo)組織，明確具體職能部門和指定人員負責(zé)組織實施、工作協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理等工作。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本院實際，結(jié)合臨床有關(guān)專業(yè)、收治病種等特點，成立常見腫瘤單病種多學(xué)科協(xié)作診療專家團隊和協(xié)作團隊，要設(shè)立首席專家，明確由首席專家負責(zé)帶領(lǐng)團隊開展多學(xué)科協(xié)作診療工作，建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作治療管理體系，積極組織腫瘤科、內(nèi)科、外科、放療、病理、藥學(xué)、影像、檢驗、核醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科開展會診、病例討論或聯(lián)合查

5、房，制訂科學(xué)、適宜的診療方案。2.完善管理制度。要建立包括多學(xué)科協(xié)作診療專家團隊人員的組成、首席專家的遴選確定、協(xié)作團隊的管理和培訓(xùn)、多學(xué)科協(xié)作的門診出診、多學(xué)科協(xié)作診療專家的團隊會診和病例討論，門診及住院患者的多學(xué)科會診病例篩選等方面的管理制度。針對病情較輕的患者，探索建立方便、快捷的多學(xué)科會診模式；針對疑難病例，需多學(xué)科協(xié)作診療團隊定期共同會診討論，形成制度化和常態(tài)化的診療程序。3.規(guī)范診療流程。要成立常見腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療門診，共同為初診患者評估病情，完善必要的相關(guān)檢查，提出治療建議，決定患者收住相應(yīng)的科室。入院后由單病種多學(xué)科協(xié)作診療專家團隊為患者制定個體化診療方案，提供規(guī)范化治療，并

6、對病情進行“動態(tài)評估”，適時修正和完善治療方案，保證患者獲得“最適宜、最受益的治療”。（三）規(guī)范診療行為。1.落實腫瘤診療規(guī)范和臨床路徑。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格落實腫瘤相關(guān)診療規(guī)范和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。要根據(jù)患者基本情況、腫瘤病理分型、分期、分子生物學(xué)特征以及既往治療等情況，合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式。2.加強抗腫瘤藥物和輔助用藥管理。（1）建立腫瘤用藥管理目錄。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制抗腫瘤藥物及輔助用藥目錄的品種數(shù)量，同一通用名稱抗腫瘤藥物品種，注射劑型和口服劑型原則上各不得超過2種。按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進抗腫瘤藥物及輔助用藥，優(yōu)先選用

7、國家基本藥物目錄、國家處方集、國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄和新農(nóng)合藥品目錄收錄及國家談判的藥品。要明確抗腫瘤藥物和輔助用藥的分類使用原則、使用比例，定期評價抗腫瘤藥物和輔助用藥目錄中藥品使用情況，適當(dāng)調(diào)整目錄，確保對抗腫瘤藥物和輔助用藥的動態(tài)管理，不斷降低輔助用藥的使用比例。（2）完善臨時采購管理工作。醫(yī)療機構(gòu)抗腫瘤藥物和輔助用藥應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或部門不得從事抗腫瘤藥物和輔助用藥的采購、調(diào)劑活動。因特殊治療需要，醫(yī)院需使用目錄以外的抗腫瘤藥物和輔助用藥，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由科室提出申請，說明申請購入抗腫瘤藥物和輔助用藥的藥品通用名、劑型、規(guī)格

8、、用法、數(shù)量、患者姓名和使用理由等基本情況，經(jīng)本院相關(guān)程序?qū)徍送夂螅伤帉W(xué)部門臨時一次性購入使用，使用科室將使用的療效和藥品不良反應(yīng)情況在療程結(jié)束后7天內(nèi)向藥學(xué)部門反饋。（3）嚴(yán)格落實分級管理制度。根據(jù)腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥特點、價格因素，明確抗腫瘤藥物和輔助用藥目錄，對不同管理級別的藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師的處方權(quán)限，開具化療藥物處方的醫(yī)師，須經(jīng)過自治區(qū)級組織的化療規(guī)范用藥培訓(xùn)。將抗腫瘤藥物和輔助用藥分為特殊管理藥物、一般管理藥物和臨床試驗用藥物三級進行管理。特殊管理藥物是指藥物本身或藥物包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴(yán)重損害；價格相對較高；儲存條件較為特

9、殊；可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)以及新上市的抗腫瘤藥物。藥品包裝上具有明確毒性藥品標(biāo)識的抗腫瘤藥物須嚴(yán)格遵循國家頒布的相關(guān)規(guī)定管理。一般管理藥物是指未納入特殊管理的藥物。一般管理藥物應(yīng)設(shè)專柜（或區(qū)），明顯標(biāo)識，做到賬物相符。臨床試驗用藥物使用應(yīng)依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范中試驗用藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。進一步明確使用權(quán)限。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進行抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予相應(yīng)的處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，可授予一般管理藥物、特殊管理藥物和臨床試驗用藥物的處方權(quán)；具有中級或以下專業(yè)技術(shù)職稱的

10、醫(yī)師，可授予開具一般管理藥物的處方權(quán)。藥師可授予抗腫瘤藥物和輔助用藥調(diào)劑資格。使用特殊管理藥物應(yīng)經(jīng)在腫瘤科崗位執(zhí)業(yè)且具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診后，由具有處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。緊急情況下未經(jīng)會診或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，做好相關(guān)病歷記錄，并報醫(yī)務(wù)部門備案。（4）規(guī)范抗腫瘤藥物和輔助用藥的臨床應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和各病種診療規(guī)范、臨床路徑要求，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合實際篩選病種，制定本醫(yī)療機構(gòu)的診療指南、操作規(guī)范等相關(guān)質(zhì)量管理方案?？鼓[瘤藥物要根據(jù)患者年齡、性別、機體狀況、耐受性、個人治療意愿以

11、及腫瘤的病理類型、分期、分子生物學(xué)特征等因素綜合制定個體化的腫瘤治療方案。嚴(yán)格控制腫瘤治療輔助藥的使用，特別是輔助性治療的中成藥和免疫調(diào)節(jié)制劑。核定有腫瘤科診療科目的二級以上醫(yī)療機構(gòu)，要實施腫瘤臨床藥師制度，為開展臨床腫瘤治療提供技術(shù)支持。（5）定期開展用藥監(jiān)測與評價。二級以上醫(yī)療機構(gòu)要組織制訂抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用專項評價方案，明確評價指標(biāo)。要定期收集、整理本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗腫瘤藥物和輔助用藥使用情況，評估藥物使用適宜性及合理性，對腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥使用趨勢進行分析。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)利用信息化手段加強對抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測，每半年開展1項以上專項抗腫瘤藥物和

12、輔助用藥藥臨床應(yīng)用評價，該項評價不少于2次。（6）落實處方點評和公示制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科，對抗腫瘤藥物和輔助用藥處方（醫(yī)囑）實施抽查點評。每月應(yīng)點評不少于25%的具有處方權(quán)醫(yī)師開具的處方，點評不少于總出院病歷數(shù)1%的開具腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥的出院病歷。要重點對用藥適應(yīng)癥不適宜的、用法用量不適宜的、聯(lián)合用藥不適宜的、用藥順序錯誤的和有配伍禁忌或者不良相互作用的處方進行點評，對抗腫瘤藥物和輔助用藥不合理使用的行為進行公示，并將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予及績效考核的重要依據(jù)。3.新技術(shù)新項目的應(yīng)用。各醫(yī)療機構(gòu)要對擬開展的新技術(shù)新項目的安全性、有效性和適宜

13、性進行評估，同時對科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等各種支撐條件進行評價，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，必要時提交醫(yī)院倫理委員會討論審核通過，方可在臨床中實施。對屬于國家或自治區(qū)衛(wèi)生健康委限制的臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進行備案。涉及使用藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等的醫(yī)療技術(shù)，在藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市前，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。4.提升腫瘤綜合治療能力。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立腫瘤綜合治療病房，改變腫瘤內(nèi)科以化療為主的腫瘤傳統(tǒng)治療模式，以“人”為本，以“病人”為中心，特別是針對中、晚期和老年腫瘤患者，多角度考慮患者需求，提供臨床治

14、療、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、臨終關(guān)懷等綜合醫(yī)療護理服務(wù)，繼續(xù)鞏固和推廣癌痛規(guī)范化治療病房建設(shè)，加強姑息治療，提升腫瘤綜合治療水平。（四）建立科學(xué)管理方式。1.拓展腫瘤診療延續(xù)服務(wù)。落實分級診療制度，推動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。鼓勵上級醫(yī)療機構(gòu)出具診療方案，在康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)實施治療。聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤患者的健康管理，為腫瘤患者提供居家治療和康復(fù)指導(dǎo)、長期護理、疼痛管理、營養(yǎng)和心理支持等服務(wù)。加強對腫瘤患者的回訪和隨訪，開展健康教育，降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險和及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高整體治愈率，XX腫瘤患者生存期，提高生活質(zhì)量。2.關(guān)注患者的心理和社會需求。結(jié)合

15、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心、愛護腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會工作和志愿者服務(wù)，為有需求的患者鏈接社會資源提供幫助。3.加強腫瘤登記報告和監(jiān)測。各級衛(wèi)健行政部門、中醫(yī)藥管理部門要健全腫瘤登記報告制度，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病和死亡情況。醫(yī)療機構(gòu)要建立腫瘤病例信息監(jiān)測體系，收集腫瘤臨床診治及預(yù)后信息，科學(xué)指導(dǎo)規(guī)范化診療。對個案腫瘤病例信息采取管理和技術(shù)上的安全措施，保護患者隱私和信息安全。（五）加強質(zhì)量控制管理工作。自治區(qū)級有關(guān)腫瘤質(zhì)量控制中心要負責(zé)開展腫瘤診療質(zhì)量管理工作，推進臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，制定和推廣自治區(qū)腫瘤診療規(guī)范及評價標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，實施質(zhì)量控制評價。三、工作要求（一）各級醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤學(xué)科建設(shè)，整合相關(guān)資源，強化多學(xué)科協(xié)作