急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識修改41.2課件

1、急性失血性休克的液體復(fù)蘇背 景（一）我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock 2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。背 景（二）背 景（三）急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜如果不及時控制出血和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急診科面臨更多挑戰(zhàn):背 景（四）急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識討論會制定共識的目的規(guī)范急性失血性休克的早期液體復(fù)蘇指導(dǎo)各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診?？坪头羌痹\專科醫(yī)師及時審慎的做

2、出評估及治療制定共識的原則實用性普遍適用性科學(xué)性國內(nèi)相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南(2007)國外相關(guān)指南創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)共識的討論內(nèi)容31監(jiān)測、復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)后42現(xiàn)場評估與急救液體復(fù)蘇的策略復(fù)蘇液體的選擇低血容量、炎性反應(yīng)是急性失血性休克導(dǎo)致死亡的主要因素導(dǎo)致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h內(nèi)早期死亡率可31%2嚴(yán)重低血容量、微循環(huán)障礙導(dǎo)致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h內(nèi)早期死亡率增加到45%2全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）

3、急性失血性休克多器官功能障礙綜合征死亡The Journal of trauma1998,45(3):545-9.急性失血性休克早期死亡率隨時間延長急劇升高急診208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就診2h內(nèi)死亡率為31%，就診2-24h內(nèi)死亡率為31%，24h后死亡率為56%，存活率僅為46%。研究提示，創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血壓患者死亡率極高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%The Journal of trauma1998,45(3):545-9.急性失血性休克的處理原則針對病因止血有效的液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)急性失

4、血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運(yùn)至條件較好的EICU或醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估失血量的評估參數(shù)級級級級失血量（ml）2000失血量（%）40心率（次/分）100120140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例）ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇應(yīng)用小容量復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策

5、略2009創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90 mmHg，出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率。現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇策略時，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）復(fù)蘇液體的選擇等滲晶體溶液高滲溶液高滲高膠溶膠體溶液2007歐洲指南指

6、出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結(jié)論。但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。復(fù)蘇液體的選擇2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確Critical Care 2007,11:R17沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.2%-7.5%高滲鹽水復(fù)蘇液體的選擇J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體

7、的前景均看好。復(fù)蘇液體的選擇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳容易增加組織水腫和肺水腫現(xiàn)場救治時不具有普適性等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴(kuò)容能力及安全性高滲溶液高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6

8、%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長擴(kuò)容時間。小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。輸注液體小容量復(fù)蘇快速、強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量小容量復(fù)蘇快速、強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量，僅需小劑量（250ml）即可達(dá)滿意擴(kuò)容效果羊脾切除失血模型，分別輸注

9、林格氏液或高滲膠體溶液30minAnesth Analg,2001.93: 823-8310306090120032.521.510.5* P0.05每輸入1ml溶液擴(kuò)充的血容量（ml）高滲鹽膠體溶液林格氏液*單位：分鐘說明：SOP：假手術(shù)； HS：7.5%NaCL；CLP：盲腸結(jié)扎及穿刺圖.小容量復(fù)蘇對于腹膜炎誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠平均動脈壓（MAP）及心率（HR）的療效*p .05, 所有組 vs SOP #p.05, CLP vs CLP+HSCrit Care Med,2008,36(6):1864-1872.小容量復(fù)蘇強(qiáng)效恢復(fù)有效循環(huán)血量-3036921121518時間（小時）100-10

10、-20-30-40-50-60MAP（mmHg）時間（小時）250200150100500-50HR（beats/min）SOPSOP+HSCLPCLP+HS*#SOPSOP+HSCLPCLP+HS-3036921121518*小容量復(fù)蘇顯著減少炎性反應(yīng)發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者，分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。*與基線相比P0.05+與相應(yīng)時間對照組相比P0.05CD62L平均熒光強(qiáng)度（%基線值）復(fù)蘇后時間安慰劑高滲鹽膠體溶液Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57. 小容量復(fù)蘇顯著改善器官灌注大鼠燒傷試驗?zāi)Ｐ?，分別輸注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以復(fù)蘇。a與基線相比P0.05 b與燒傷時相比P0.05 c與復(fù)蘇后10min相比P0.05*與未復(fù)蘇組相比P0.05 +與林格氏液組相比P90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標(biāo)值為70-90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉2