呼吸系統(tǒng)疾病診斷

1、 PAGE 212 第六章 呼吸系統(tǒng)疾病第六章 呼吸系統(tǒng)疾病 PAGE 213 PAGE 105Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.第六章 呼吸系統(tǒng)疾病 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 11誘因因：受涼涼、勞累累。 22癥狀狀： （1） 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。 （2） 局部癥狀：鼻卡他癥狀噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、神神志、體體位

2、、皮皮疹以及及全身系系統(tǒng)檢查查。 22專科科檢查： （11） 鼻鼻、咽腔腔粘膜。 （22） 扁扁桃體。 （33） 喉喉部。 （44） 頜頜下淋巴巴結(jié)。 【 輔助檢查 】 11血象象：白細細胞計數(shù)數(shù)及分類類。 22病毒毒分離和和病毒抗抗體檢測測。 33細菌菌培養(yǎng)。 【 診斷要點 】 11病史史：起病病多較急急，但是是預后良良好，一一般于557日日痊愈； 22癥狀狀和體征征：僅表表現(xiàn)上呼呼吸道卡卡他癥狀狀和鼻、咽咽腔充血血水腫及及分泌物物；扁桃桃體腫大大充血，表表面可見見黃色點點狀膿性性分泌物物；喉部部水腫以以及頜下下淋巴結(jié)結(jié)腫大、壓壓痛等體體征。 33實驗驗室檢查查：周圍圍血在病病毒感染染時白細

3、細胞計數(shù)數(shù)正?；蚧蚱?，淋淋巴細胞胞比值升升高；細細菌感染染時白細細胞計數(shù)數(shù)增高，中中性粒細細胞比值值升高，并并有核左左移。病病毒分離離及病毒毒抗體檢檢測、細細菌培養(yǎng)養(yǎng)陽性可可作出病病因診斷斷。 【 鑒別診斷 】 11流行行性感冒冒。 22過敏敏性鼻炎炎。 33早期期具有上上呼吸道道感染相相似癥狀狀的急性性傳染病病如麻疹疹、流行行性腦脊脊髓膜炎炎、腦炎炎、傷寒寒、斑疹疹傷寒等等。 44奮森森咽峽炎炎。 【 治療原則 】 11一般般治療：多飲水水，攝入入富含維維生素飲飲食，適適當休息息。 22抗感感染治療療：可用用嗎啉雙雙呱0.10.22g，tidd口服，金金剛烷胺胺0.11g，bid口服服，三

4、氮氮唑核苷苷1015mmg/kkg/dd分2次，肌肌注或用用10葡葡萄糖溶溶液稀釋釋成1mmg/mml，緩緩慢滴注注，以及及板蘭根根沖劑、抗抗病毒口口服液、雙雙黃連針針劑等清清熱解毒毒劑抗病病毒，但但治療效效果不肯肯定。細細菌感染染可用青青霉素，麥麥迪霉素素或磺胺胺類藥物物。 33對癥癥治療：頭痛、發(fā)發(fā)熱可口口服阿司司匹林，消消炎痛，去去痛片等等。 咽痛可可用六神神丸，喉喉癥消炎炎丸，溶溶菌酶片片等。( 袁本通通 ）第二節(jié) 慢性性阻塞性性肺疾病病 【 病史采集 】 11癥狀狀: 咳嗽嗽、咳痰痰、氣短短、喘息息。 22個人人及職業(yè)業(yè)史：長長期吸煙煙，吸入入粉塵，煙煙霧或有有害氣體體。 33急性性

5、發(fā)作：氣促加加劇，痰痰量增加加，痰膿膿性程度度增加。注注意其嚴嚴重程度度，發(fā)作作頻度。 【 物理檢查 】 11肺部部過度充充氣：桶桶狀胸，心心濁音量量縮小，呼呼吸音降降低。 22氣流流受阻：呼吸頻頻率增快快，輔助助呼吸肌肌運動，肋肋緣矛盾盾運動，縮縮唇呼吸吸，呼氣氣相延長長。 33呼吸吸衰竭：紫紺，震震顫，體體表靜脈脈充盈。 44右心心衰竭：心尖抬抬舉活動動，頸靜靜脈怒張張，外周周水腫。 55細濕濕羅音：在慢性性阻塞性性肺疾患患病人經(jīng)經(jīng)常聽到到，并不不一定意意味著感感染。 【 輔助檢查 】 11肺功功能：確確定有無無阻塞性性通氣功功能障礙礙以及其其可逆程程度。 22胸片片：肺紋紋理增加加，紊亂

6、亂等非持持異性改改變外，主主要為肺肺氣腫改改變。肺肺野透明明度增加加，橫膈膈位置低低平胸腔腔前后徑徑增大。并并發(fā)肺動動脈高壓壓和肺心心病者，除除右心增增大征征象外，還還可有肺肺動脈園園錐膨隆隆，肺門門血管影影擴大，右右下肺動動脈增寬寬等改變變。 33動脈脈血氣分分析：可可有低氧氧血癥和和二氧化化碳儲留留。 44痰檢檢查：嚴嚴重急性性發(fā)作時時需作痰痰病原學學檢查。 55血常常規(guī)檢查查：部分分病人可可有繼發(fā)發(fā)性紅細細胞增多多。 【 診斷要點 】 11慢性性咳嗽，咳咳痰至少少每年33個月，連連續(xù)2年年以上。 22肺功功能檢查查顯示有有阻塞性性通氣功功能障礙礙。 33胸部部線：肺紋理理增多或或/和肺氣

7、氣腫改變變，并排除除可引起起慢性咳咳嗽的其其他病變變。 【 鑒別診斷 】 11與其其他能引引起慢性性咳嗽的的疾病，如如支氣管管擴張，肺肺結(jié)核，肺肺癌，矽矽肺或其其他塵肺肺相鑒別別。 22有喘喘息者應應與支氣氣管哮喘喘鑒別。但但有些CCOPDD患者可可合并哮哮喘或支支氣管哮哮喘合并并慢性支支氣管炎炎。 【 治療原則 】 11停止止吸煙，避避免或防防止粉塵塵、煙霧霧或有害害氣體吸吸入。 22支氣氣管擴張張劑：注注意教會會病人正正確使用用吸入支支氣管舒舒劑，療療效欠佳佳的重要要原因之之一是吸吸入技術術不正確確。 （11） -受體體激動劑劑：沙丁丁胺醇或或間羥舒舒喘寧定定量吸入入劑10002000ug

8、，或或霧化劑劑2.555mgg吸入，每每天34次。主主要副作作用是大大劑量時時可引起起肌肉顫顫震或低低血鉀。 （22） 茶茶堿類藥藥：緩釋釋型茶鹼鹼，如舒舒弗美00.10.22/次，每每12小時時1次。應應作血藥藥濃度監(jiān)監(jiān)測，理理想范圍圍為10020uug/ll。要注注意老年年人持續(xù)續(xù)發(fā)熱，心心力衰竭竭和肝功功能障礙礙者，同同時應用用西米替替丁，大大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生生素，氟氟喹諾酮酮類藥物物（環(huán)丙丙氟哌酸酸等）和和口服避避孕藥者者，都可可使茶堿堿血濃度度增加。 33糖皮皮質(zhì)激素素：有客客觀證據(jù)據(jù)顯示對對糖皮質(zhì)質(zhì)激素有有反應的的COPPD病人人，可使使用定量量吸入制制劑。急急性發(fā)作作時可用用注射或

9、或口服制制劑。對對皮質(zhì)激激素有反反應的定定義是：指穩(wěn)定定期COOPD病病人，用用強的松松30mmg/天天，連用用3周后，F(xiàn)FEV11改善超超過100%以上上。 抗抗生素：穩(wěn)定期期無應用用抗生素素指征。急急性加重重期如有有痰量增增加，痰痰的膿性性程度增增加，氣氣促，應應考慮抗抗生素治治療。 44其他他治療： （11） 長長期氧療療：指征征：穩(wěn)定定期連續(xù)續(xù)二次動動脈血氧氧分壓低低于555mmHHg，已已戒煙。 （22） 機機械通氣氣。 【 療效標準 】 慢慢性阻塞塞性肺疾疾病為肺肺部不可可逆器質(zhì)質(zhì)性病變變。療效效標準為為： 11肺功功能已達達最大限限度的改改善。 22肺功功能下降降的速度度減緩。

10、33改善善活動能能力，生生活質(zhì)量量提高。 【 出院標準 】 11穩(wěn)定定期病人人毋需住住院。 22對于于急性發(fā)發(fā)作病人人，引起起急性發(fā)發(fā)作的病病因（如如感染）得得到控制制。心、肺肺功能穩(wěn)穩(wěn)定，動動脈血氣氣分析示示PaOO2,PaaCO2恢復至至病人穩(wěn)穩(wěn)定期的的基礎水水平。無無血酸堿堿度，電電解質(zhì)失失衡。（ 陳升汶汶 ）第三節(jié) 支氣氣管哮喘喘 【 病史采集 】 11發(fā)作作性喘息息，呼吸吸困難，胸胸悶，或或咳嗽。多多與接觸觸變應原原，冷空空氣，物物理或化化學刺激激，病毒毒性上呼呼吸道感感染，運運動有關關。 22上述述癥狀可可經(jīng)治療療緩解或或自行緩緩解。 【 物理檢查 】 11雙肺肺哮鳴音音。 22肋

11、間間肌內(nèi)凹凹。 33心動動過速。 44奇脈脈。 55紫紺紺或意識識模糊。 【 輔助檢查 】 11支氣氣管擴張張試驗：吸入BB2激動劑劑后一秒秒用力呼呼氣容積積（FEEV1）增增加155%以上上，且FFEVII絕對值值增加大大于2000MLL為陽性性。 22最大大呼氣量量（PEEF）：日內(nèi)變變異或晝晝夜變異異20%為陽性性。 33支氣氣管激發(fā)發(fā)試驗或或運動試試驗。 以以上三種種試驗方方法見肺肺功能檢檢查節(jié)。 44抗原原皮試。 55動脈脈血氣分分析：急急性發(fā)作作時PaaO2升高，PPaCOO2降低，PPaCOO2“正?！被蛏吒咛崾静〔∏閲乐刂亍?66胸部部線檢檢查：肺肺過度充充氣，透透明度增增高

12、，注注意有無無氣胸或或肺炎。 【 并發(fā)癥 】 氣氣胸、縱縱膈氣腫腫、胸廊廊畸形、反反復支氣氣管感染染，呼吸吸驟停和和猝死。 【 診斷要點 】 根根據(jù)典型型的癥狀狀可診斷斷，癥狀狀不典型型者需作作有關檢檢查。 【 鑒別診斷 】 鑒鑒別診斷斷包括：急、慢慢性支氣氣管炎，不不可逆性性氣道阻阻塞，鼻鼻炎伴后后鼻孔滴滴流，左左心衰。 【 治療原則 】 11治療療目標： (1) 以最少少的治療療達到控控制癥狀狀的目的的。 (2) 教會病病人自已已監(jiān)測病病情及正正確用藥藥。 (3) 最大限限度控制制病情，減減少缺勤勤缺學。 22藥物物治療： (1) 皮質(zhì)激激素：吸吸入皮質(zhì)質(zhì)激素：常用丙丙酸培氯氯松或丁丁地去

13、炎炎松，用用定量霧霧化吸入入器（MMDI）或或干粉劑劑吸入。劑劑量為：丁地去去炎松22006000ug/天。如如病人需需口服皮皮質(zhì)激素素，吸入制制劑需繼繼續(xù)使用用。吸藥藥后漱口口以減少少對口咽咽的副作作用。 口口服皮質(zhì)質(zhì)激素：強的松松每天330mgg用5天，如如果改善善緩慢需需延長療療程。療療程短于于4天不必必逐步減減量。 (2) 茶堿：常用氨氨茶堿或或緩釋型型茶堿口口服，用用于輕中度發(fā)發(fā)作，劑劑量為每每公斤體體重610mmg，使使血茶堿堿濃度保保持在5515uug/mml水平平。很多多藥物如如環(huán)丙沙沙星、紅紅霉素、甲甲氰咪哌哌、抗抑抑郁藥、地地爾硫草草（Diitiaazemm）、維維拉帕米米

14、、氟康康唑等可可使茶堿堿血藥濃濃度升高高。妊娠娠、肝臟臟疾患、充充血性心心力衰竭竭也可影影響茶堿堿的代謝謝。 (3) B2受體體激動劑劑：短效效B2激動動劑，如如沙丁胺胺醇（ssalbbutaamoll），叔叔丁喘寧寧（Teerbuutallin），需需要時通通過MDDI或以以干粉吸吸入，每每次劑量量20004000ug，510分鐘鐘見效，療療效持續(xù)續(xù)46小時。主主要副作作用為心心悸，骨骨骼肌震震顫。頻頻繁用BB2激動劑劑提示哮哮喘加重重，此時時切忌過過分或盲盲目地增增加B2激動劑劑次數(shù)，要要考慮合合用糖皮皮質(zhì)激素素。 (4) 嚴重發(fā)發(fā)作的治治療：嚴嚴重發(fā)作作時需住住院治療療，根據(jù)據(jù)臨床資資料

15、特別別是動脈脈血氣分分析來評評估病情情的嚴重重程度。治治療原則則為供氧氧。支氣氣管舒張張等，BB2激動劑劑可霧化化吸入。劑劑量為沙沙丁胺醇醇1mll加生理理鹽水22ml。口口服或靜靜脈注射射激素，靜靜注氨苯苯鹼，從從未用過過苯堿者者首次劑劑量為每每公斤體體重46mgg，繼之之以每小小時每公公斤體重重0.60.88mg靜靜滴。如血氣氣分析示示二氧化化碳分壓壓進行性性升高，考考慮機械械通氣。（ 陳升汶汶 ） 第四節(jié) 肺 炎 【 病史采集 】 11突然然或在幾幾天內(nèi)起起病。 22咳嗽嗽：伴咳咳痰，可可有鐵銹銹色痰或或膿痰。 33發(fā)熱熱：多為為持續(xù)高高熱。 44胸痛痛。 55呼吸吸困難。 66較少少見

16、的癥癥狀有咯咯血、嘔嘔吐、腹腹瀉，肌肌肉疼痛痛。 嚴嚴重病例例可有意意識改變變。 【 物理檢查 】 11體溫溫升高 22唇泡泡疹。 33患部部叩診實實音，語語顫增強強，細濕濕羅音，支支氣管呼呼吸音。 44呼吸吸頻率加加快。 55意識識改變，紫紫紺，低低血壓，見見于嚴重重病例。 【 輔助檢查 】 11確立立診斷：胸部片。 22確定定病因： 血培養(yǎng)； 痰革蘭氏氏染色和和培養(yǎng)； 胸水革蘭蘭氏染色色和培養(yǎng)養(yǎng)； 血清學：急性期期和恢復復期血清清，測定定抗病毒毒、衣原原體、支支原體、軍軍團菌等等抗體。 支氣管鏡鏡：獲取取下呼吸吸道分泌泌物作病病原學檢檢查，免免疫功能能缺陷的的病人常常需作此此項檢查查，一般

17、般病人則則很少需需要。 33確定定嚴重程程度：下下列情況況提示危危險性升升高： 動脈血氣氣分析：氧分壓壓降低，二二氧化碳碳分壓升升高，PPH降低。 血象：白白細胞計計數(shù)44或200109/L。 血液生化化：血尿尿素升高高，血鈉鈉降低。 血白蛋白白降低。 【 診斷要點 】 11根據(jù)據(jù)典型的的癥狀，體體征和XX線檢查查，可建建立肺炎炎的臨床床診斷。 22肺炎炎的病因因診斷主主要靠病病原學檢檢查，下下列資料料可提供供有關病病因的線線索： 75%的的社區(qū)獲獲得性肺肺炎為肺肺炎鏈球球菌肺炎炎。 50%以以上的院院內(nèi)獲得得性肺炎炎由革蘭蘭氏陰性性腸桿菌菌所致。 吸入性肺肺炎要注注意厭氧氧菌感染染。 免疫功

18、能能缺陷病病人可有有多種機機會感染染，見第第6節(jié)。 支原體肺肺炎多見見1530歲的的青少年年。 軍團菌肺肺炎多見見于中、老老年人，病病人常有有高熱、意意識改變變、肌肉肉疼痛、腹腹痛、嘔嘔吐和腹腹瀉、低低鈉、低低蛋白和和血尿（50%病例）。 【 鑒別診斷 】 11肺水水腫 22慢性性支氣管管炎急性性發(fā)作 33肺栓栓塞 44肺癌癌。 【 治療原則 】 11一般般治療： 口腔或靜靜脈補液液，以糾糾正脫水水。 有低氧血血癥者應應予吸氧氧。 密切觀察察呼吸，循循環(huán)狀況況，嚴重重病例收收進ICCU。有有呼衰病病例經(jīng)治治療無改改善者應應行機械械通氣。 22抗生生素使用用： 開始時抗抗生素的的選用為為經(jīng)驗性性

19、，以后后根據(jù)臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)及病原原學檢查查調(diào)整。 輕癥者可可口服抗抗生素，嚴嚴重或有有嘔吐者者需靜脈脈給藥。 療程需至至退燒，白白細胞正正常后三三天。多多數(shù)為一一周左右右，嚴重重病例需需長達三三周。 抗生素的的經(jīng)驗選選用：院外獲得性性肺炎：青霉素素，或氨氨基青霉霉素（如如羥氨芐芐基青霉霉素），或或紅霉素素。嚴重重病例需需選用第第2或第3代頭孢孢霉素，必必要時同同時使用用紅霉素素。院內(nèi)感染肺肺炎：第第2或第3代頭孢孢霉素加加氨基甙甙類抗生生素。 3） 吸入入性肺炎炎：青霉霉素或氨氨基青霉霉素加甲甲硝唑。 【 療效標準 】 11體溫溫正常。 22白細細胞恢復復正常。 【 出院標準 】 已已達療效效標

20、準。（ 陳升汶汶 ）第五節(jié) 肺部真真菌感染染 【 病史采集 】 11易患患因素：患有基基礎疾病病，免疫疫功能受受損，較較長時間間應用廣廣譜抗生生素、皮皮質(zhì)激素素、免疫疫抑制劑劑、細胞胞毒性藥藥物。 22癥狀狀： 咳嗽、咳咳痰、胸胸痛。 全身癥狀狀：發(fā)熱熱、消瘦瘦、乏力力。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、有有無杵狀狀指，全全身系統(tǒng)統(tǒng)檢查。 22胸部部檢查：胸廓、胸胸部叩診診、觸診診、呼吸吸音、肺肺部羅音音的性質(zhì)質(zhì)、部位位、范圍圍。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查：血、小小便常規(guī)規(guī)、肝腎腎功能、痰痰涂片及及痰培養(yǎng)養(yǎng)、血清清學檢查查、真菌菌抗原皮皮試。 22器

21、械械檢查： 胸部X線線； 纖維支氣氣管檢查查； 肺組織活活檢。 【 診斷要點 】 11有導導致免疫疫功能缺缺陷的基基礎病。 22癥狀狀：發(fā)熱熱、咳嗽嗽、胸痛痛、消瘦瘦、乏力力。 33體征征：發(fā)熱熱、消瘦瘦、貧血血征象，肺肺部叩診診濁音，呼呼吸音降降低，肺肺部干、濕濕性羅音音，有時時有哮鳴鳴音。 44實驗驗室檢查查：痰中中可查到到真菌的的菌絲或或孢子,培養(yǎng)鑒鑒定菌種種,血中嗜嗜酸細胞胞增多,見于肺肺曲菌病病。 55胸部部X線：缺缺乏特異異性?？煽沙嗜~、段段性片狀狀陰影，或或呈塊狀狀陰影，或或呈支氣氣管炎、支支氣管肺肺炎改變變，亦可可呈彌漫漫性小結(jié)結(jié)節(jié)狀陰陰影改變變。 肋肋骨破壞壞，見之之于放線線

22、菌病。局局限性肺肺曲菌病病可表現(xiàn)現(xiàn)為曲菌菌球，呈呈園形或或橢園形形陰影，其其上方冠冠以半月月形透亮亮區(qū)，可可隨體位位而變動動。 66纖維維支氣管管檢查：經(jīng)保護護性毛刷刷吸取分分泌物作作真菌培培養(yǎng)。 77其他他：真菌菌抗原皮皮試，血血清學檢檢查，肺肺活組織織檢查。 【 鑒別診斷 】 11細菌菌性肺炎炎； 22肺結(jié)結(jié)核； 33肺癌癌。 【 治療原則 】 放放線菌感感染選用用青霉素素，奴卡卡氏菌感感染選用用磺胺嘧嘧啶，對對多數(shù)真真菌可采采用廣譜譜抗真菌菌藥。 11兩性性霉素BB: 靜靜脈點滴滴給藥。開開始0.1mgg/kgg/日,以后逐逐漸增加加劑量到到每日11mg/kg。先先用注射射用水溶溶解后，

23、加加5%葡萄萄糖液稀稀釋，避避光滴注注，總量量13g。也也可用氣氣霧吸入入。 22咪唑唑類： 咪康唑：口服或或靜脈滴滴注，22006000mg/次，每每日3次。 酮康唑：口服2200mmg/次次，每日日12次。 氟康唑：口服11002000mg/d或靜靜脈滴注注，20004000mg/d。 33氟胞胞嘧啶：口服或或靜滴，每每日48g，分分次給藥藥。 【 療效標準 】 11治愈愈：癥狀狀消失，X線檢查肺部病變完全吸收，痰培養(yǎng)3次以上陰性。 22好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)：癥狀狀明顯減減輕，XX線檢查查肺部病病變吸收收好轉(zhuǎn)，痰痰涂片未未找到菌菌絲、芽芽孢。 【 出院標準 】 達達到治愈愈或好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)標準，病病情穩(wěn)定定者可

24、出出院。 （ 陳升汶汶 ） 艾滋病并并發(fā)肺部部感染 艾艾滋病患患者，容容易繼發(fā)發(fā)肺部感感染，以以卡氏肺肺孢子蟲蟲、真菌菌、巨細細胞病毒毒、結(jié)核核桿菌、非非結(jié)核分分枝桿菌菌感染常常見。肺孢子蟲肺肺炎 【 病史采集 】 11獲得得性或先先天性免免疫缺陷陷。 22發(fā)熱熱、消瘦瘦、咳嗽嗽、咳痰痰、氣促促、紫紺紺、腹瀉瀉。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、神神志、面面色、口口腔、視視網(wǎng)膜、肛肛周。 22?？瓶茩z查：胸部觸觸診、叩叩診，肺肺部呼吸吸音，羅羅音性質(zhì)質(zhì)，范圍圍。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查：血、小小便常規(guī)規(guī)、肝腎腎功能、血血氣分析析、痰涂涂片或分分泌物

25、培培養(yǎng)，補補體結(jié)合合試驗。 22器械械檢查： (1) 胸部線。 (2) 纖維支支氣管鏡鏡：支氣氣管肺泡泡灌洗或或經(jīng)纖支支鏡肺活活檢陽性性率可達達90%。 (3) 經(jīng)皮肺肺穿刺。 (4) 開胸肺肺活檢。 【 診斷要點 】 11艾滋滋病或其其它免疫疫缺陷性性疾病。 22癥狀狀： (1) 緩起型型：數(shù)周周內(nèi)癥狀狀逐漸出出現(xiàn)，最最初干咳咳，可伴伴發(fā)熱，漸漸出現(xiàn)呼呼吸增快快，繼而而呼吸困困難和紫紫紺。 (2) 急起型型：23日內(nèi)出出現(xiàn)高熱熱、咳嗽嗽、氣促促、紫紺紺，數(shù)日日內(nèi)頻危危。 33實驗驗室檢查查：血白白細胞正正常，少少數(shù)可增增高，嗜嗜酸細胞胞增多，血血氣分析析有嚴重重低氧血血癥，二二氧化碳碳分壓正

26、正?；蜉p輕度增高高。痰涂涂片或分分泌物檢檢查。 44胸部部線：肺門周周圍彌散散性間質(zhì)質(zhì)性浸潤潤， 早期呈呈粟粒狀狀或網(wǎng)狀狀結(jié)節(jié)狀狀，后期期融合成成肺泡型型實變。 55纖維維支氣管管鏡毛刷刷、或活活組織檢檢查，經(jīng)經(jīng)皮肺組組織穿刺刺，開胸胸肺活組組織檢查查。 【 鑒別診斷 】 11肺結(jié)結(jié)核； 22肺炎炎； 33支氣氣管炎； 44胸膜膜炎。 【 治療原則 】 11支持持、對癥癥治療。 22噴他他脒（PPenttamiidinne）：4mgg/Kgg.d，肌肌注或靜靜滴，療療程2周。 33復方方新諾明明：每日日口服335g，共共服144天，加加碳酸氫氫鈉，多多飲水。 44氯林林可霉素素：首劑劑0.66

27、g靜滴滴，繼以以0.330.445g，每每日4次。 【 療效標準 】 11. 治治愈：癥癥狀消失失，X線檢查查肺部正正常。 22. 好好轉(zhuǎn)：癥癥狀減輕輕，X線檢查查肺部病病變穩(wěn)定定或部分分吸收。 【 出院標準 】 癥癥狀消失失，線線檢查肺肺部正常常，或病病變穩(wěn)定定者可出出院。（ 陳升汶汶 ）第七節(jié) 肺 膿 腫 【 病史采集 】 11易感感因素： 上呼吸道道、口腔腔感染灶灶：齒齦齦炎、齒齒槽溢膿膿、齲齒齒等；上上呼吸道道、口腔腔手術；嘔吐物物及異物物吸入。 促使全身身免疫狀狀態(tài)和咽咽喉部保保護性反反射削弱弱的因素素：全身身麻醉、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥過過量、酗酗酒、癲癲癇發(fā)作作、溺水水及各種種原因?qū)е碌幕杌?/p>

28、迷等。 22癥狀狀： 全身癥狀狀：畏寒寒、發(fā)熱熱、乏力力、消瘦瘦、貧血血等。 咳嗽，咳咳出大量量膿臭痰痰。 咯血：約約1/33病人有有咯血。 胸痛：部部位、性性質(zhì)、程程度及放放射部位位。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、神神志、體體位、面面色及 全身系系統(tǒng)檢查查。 22專科科檢查： 肺部：叩叩診濁音音或?qū)嵰粢舻姆秶鷩?，呼吸吸音減低低與否，肺肺部濕性性羅音的的范圍，胸胸膜摩擦擦音。 杵狀指（趾趾）。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查： 周圍血血血常規(guī)，尿尿常規(guī)及及大便常常規(guī)。 痰細菌學學檢查：痰涂片片和培養(yǎng)養(yǎng)，包括括厭氧菌菌培養(yǎng)和和細菌藥藥物敏感感試驗。 22

29、胸部部X線檢查查：濃密密的炎癥癥陰影中中有空腔腔、液平平。 33疑難難病例或或懷疑有有阻塞因因素者可可作CTT或纖維維支氣管管鏡檢查查。 【 診斷要點 】 根根據(jù)誘因因、典型型的癥狀狀以及XX線表現(xiàn)現(xiàn)，可作作出診斷斷。 【 鑒別診斷 】 11細菌菌性肺炎炎。 22空洞洞型肺結(jié)結(jié)核繼發(fā)發(fā)感染。 33支氣氣管肺癌癌。 44肺囊囊腫繼發(fā)發(fā)感染。 【 治療原則 】 11抗生生素治療療： （11） 全全身應用用抗生素素：急性性肺膿腫腫的感染染細菌包包括絕大大多數(shù)厭厭氧菌都都對青霉霉素敏感感，應首首選青霉霉素48801,0000萬萬u/天靜靜脈滴注注。當炎炎性病灶灶基本吸吸收，膿膿腔明顯顯縮小，體體溫恢復

30、復正常時時改為青青霉素每每日16602400萬u，分23次肌注注。對青青霉素不不敏感的的脆弱類類桿菌等等可用潔潔霉素每每日1.83.00靜脈脈滴注，病病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后改為為每日223次，每每次0.6肌肌肉注射射；或甲甲硝唑每每日3次，每每次0.4口口服。必必要時應應根據(jù)細細菌培養(yǎng)養(yǎng)藥物敏敏感試驗驗結(jié)果調(diào)調(diào)整抗生生素。療療程應至至臨床癥癥狀及膿膿腔消失失、炎性性病變完完全消失失后，一一般為 612周。 （22） 病病灶局部部使用抗抗生素：在全身身應用抗抗生素的的基礎上上可經(jīng)環(huán)環(huán)甲膜穿穿刺、鼻鼻導管或或纖維支支氣管鏡鏡滴入青青霉素880萬加生理理鹽水稀稀釋至110mll的溶液液。 22體位位引流：有利

31、于于排痰，促促進愈合合，但對對膿痰甚甚多、體體質(zhì)虛弱弱者應慎慎重。 33外科科治療：肺膿腫腫病程達達36個月以以上，經(jīng)經(jīng)內(nèi)科治治療膿腔腔不縮小小，感染染不能控控制且反反復發(fā)作作，合并并危脅生生命的大大咯血；支氣管管有阻塞塞使感染染難以控控制，或或支氣管管胸膜瘺瘺者；不不能與肺肺癌、霉霉菌感染染或肺結(jié)結(jié)核鑒別別時。 【 療效標準 】 11治愈愈：臨床床癥狀如如發(fā)熱、咳咳嗽、咯咯血消失失，X線胸片片示空洞洞閉合，炎炎性病灶灶陰影消消失，各各項并發(fā)發(fā)癥均已已治愈。 22好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)：臨床床癥狀明明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，咳膿膿痰、咯咯血、感感染中毒毒癥狀消消失，體體溫、脈脈搏平穩(wěn)穩(wěn)，空洞洞閉合或或形成圓圓形、薄薄壁、淺

32、淺淡陰影影的殘余余空洞。 33未愈愈：未達達到上述述標準者者。 【 出院標準 】 凡凡達到臨臨床治愈愈或好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)病情相相對穩(wěn)定定者可出出院。 （ 袁本通通 ）第八節(jié) 肺 結(jié) 核 【 病史采集 】 11詢問問有無潮潮熱、盜盜汗、疲疲乏、體體重減輕輕、咳嗽嗽、咳痰痰、咯血血、胸痛痛、氣短短等癥狀狀。女性性還要詢詢問月經(jīng)經(jīng)史。 22詢問問病程長長短及過過去有關關檢查、抗抗結(jié)核治治療經(jīng)過過和結(jié)果果（包括括治療開開始及終終止日期期、抗結(jié)結(jié)核藥使使用的種種類、用用法、日日量、總總量及不不良反應應等）。 33其他他結(jié)核病病史：胸胸膜炎、各各系統(tǒng)結(jié)結(jié)核（包包括結(jié)節(jié)節(jié)性紅斑斑、泡性性結(jié)膜角角膜炎、結(jié)結(jié)核性風風濕樣

33、關關節(jié)炎等等）。 44接觸觸史、家家庭結(jié)核核病史及及卡介苗苗接種史史。 55其他他需鑒別別疾病的的病史詢詢問。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：精神、神神志、營營養(yǎng)、體體位、體體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、面面色及全全身系統(tǒng)統(tǒng)檢查。 22專科科檢查： 頸部：淺淺表淋巴巴結(jié)、氣氣管位置置、頸靜靜脈、頸頸部疤痕痕、頸部部抵抗感感。 胸部：外外形、對對稱度、有有否單側(cè)側(cè)或局限限胸廓變變形；呼呼吸運動動度、節(jié)節(jié)律和頻頻率；觸觸診語顫顫；肺界界叩診和和異常叩叩診音、病病理性肺肺泡及支支氣管呼呼吸音；肺部羅羅音的種種類、部部位、范范圍及其其與體位位和咳嗽嗽的關系系。 心臟：心心界、心心尖搏動動、心率率和

34、心律律、心音音和心雜雜音。 肝臟觸診診。 下肢水腫腫、杵狀狀指及前前臂有否否卡痕。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查：血、小小便和大大便常規(guī)規(guī)、血沉沉、血糖糖、肝功功能（治治療中每每月查11次，HBBsAGG陽性，特特別是血血清HBBVDNAA陽性者者最初兩兩個月每每周1次，以以后每兩兩周一次次）、乙乙肝兩對對半、HHBsAAG陽性性者查血血清HBBVDNAA。留晨晨痰3口，分分裝1次送檢檢找抗酸酸桿菌，治治療中應應每月查查痰1次以判判斷療效效。必要要時做痰痰分枝桿桿菌培養(yǎng)養(yǎng)、鑒定定及藥敏敏。并發(fā)發(fā)肺部感感染者做做痰普通通菌培養(yǎng)養(yǎng)。 22器械械檢查： 胸部X線線檢查：治療前前及治療療中每3

35、3個月拍拍1次胸片片，必要要時作體體層攝影影或CTT。 診斷困難難者可作作纖維支支氣管鏡鏡或經(jīng)皮皮肺穿刺刺活檢。 心電圖、肺肺功能儀儀、血氣氣分析等等了解心心、肺功功能損害害程度。 33結(jié)核核菌素試試驗（PPPD）可可協(xié)助診診斷。 【 診斷要點 】 11原發(fā)發(fā)型肺結(jié)結(jié)核: 多見于兒兒童和青青少年。 多數(shù)發(fā)病病較緩慢慢，多無無癥狀，少少數(shù)有結(jié)結(jié)核中毒毒癥狀。部部分病人人體查伴伴隨有頸頸淋巴結(jié)結(jié)腫大。 線檢查查大部分分病人僅僅有肺門門淋巴結(jié)結(jié)腫大，偶偶可見啞啞鈴狀典典型影像像。 多數(shù)病人人PPDD試驗呈呈強陽性性。 連續(xù)多次次查痰或或培養(yǎng)可可獲陽性性。 必要時做做纖維支支氣管鏡鏡或淋巴巴結(jié)活檢檢可

36、獲陽陽性病理理或病原原學結(jié)果果。 經(jīng)有效抗抗結(jié)核治治療，多多數(shù)病灶灶吸收和和癥狀改改善。 22血型型播散型型肺結(jié)核核: 兒童多發(fā)發(fā)，女性性多于男男性。 常有結(jié)核核病密切切接觸史史及近期期急性傳傳染病或或營養(yǎng)不不良史。 急性及亞亞急性大大多有明明顯菌血血癥狀和和呼吸道道癥狀，慢慢性多無無癥狀。 線：急急性者示示兩肺滿滿布大小小、密度度和分布布相等的的粟粒樣樣陰影，亞亞急性病病人示兩兩肺大小小不等之之結(jié)節(jié)狀狀影，結(jié)結(jié)節(jié)有融融合趨勢勢。慢性性病人多多在兩肺肺有大小小不等、新新舊不等等、密度度不均的的結(jié)節(jié)影影。 多數(shù)血沉沉增快、急急性病人人PPDD可呈陰陰性。 眼底檢查查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)脈絡膜膜粟粒結(jié)結(jié)節(jié)或結(jié)

37、結(jié)節(jié)性脈脈絡膜炎炎。 抗結(jié)核治治療后，多多數(shù)癥狀狀改善，病病灶逐漸漸吸收，但但病程較較長。 33浸潤潤型肺結(jié)結(jié)核： 多見于成成人。 一般起病病較緩慢慢，有輕輕重不一一的結(jié)核核中毒癥癥狀、呼呼吸道癥癥狀和體體征。干干酪性肺肺炎病情情較嚴重重，癥狀狀和體征征更為明明顯。 X線胸片片示病變變常分布布在一側(cè)側(cè)肺或兩兩側(cè)上肺肺，根據(jù)據(jù)病理發(fā)發(fā)展不同同階段可可表現(xiàn)為為浸潤性性病變、干干酪性壞壞死、溶溶解空洞洞形成、纖纖維硬結(jié)結(jié)、鈣化化或結(jié)核核球等某某期為主主的各種種不同病病變影像像特征。 大部分病病人可有有血沉增增快。 除干酪性性肺炎及及復治耐耐藥病人人外，大大部分初初治病人人抗結(jié)核核治療后后效果好好。

38、44慢性性纖維空空洞型肺肺結(jié)核： 有長期肺肺結(jié)核史史及不規(guī)規(guī)則治療療經(jīng)過。 全身狀況況差，常常有慢性性結(jié)核中中毒癥狀狀、明顯顯呼吸道道癥狀和和心肺功功能不全全癥狀及及體征。 X線胸片片特點為為：單發(fā)發(fā)或多發(fā)發(fā)纖維空空洞、肺肺內(nèi)較多多纖維性性病變和和胸膜肥肥厚、氣氣管或縱縱膈向患患側(cè)移位位、肺門門上提及及垂柳狀狀影，心心膈角、肋肋膈角變變鈍及橫橫膈粘連連。 多數(shù)病人人血沉增增快，不不同程度度肺功能能不全，可可有二氧氧化碳分分壓（PPACOO2）升高高、氧分分壓（PPAO22）和氧氧飽和度度（SaO2）的降降低。多多數(shù)痰菌菌陽性。 選擇敏感感抗結(jié)核核藥物治治療可獲獲得一定定療效。 55結(jié)核核性胸膜

39、膜炎： 青少年多多見。 多數(shù)起病病較急，多多有不同同程度結(jié)結(jié)核中毒毒癥狀、刺刺激性干干咳、胸胸痛、氣氣短。滲滲出性胸胸膜炎時時患側(cè)胸胸呼吸運運動受限限、肋間間隔飽滿滿、語顫顫減弱、呼呼吸音減減弱或消消失，局局部叩診診濁音。 胸部X線線：少量量積液可可僅為肋肋膈角變變鈍。中中量積液液可見均均勻密度度增高的的外高內(nèi)內(nèi)低的弧弧形影，縱縱膈向健健側(cè)移位位。包裹裹性積液液為胸壁壁側(cè)“D”字影。葉葉間積液液側(cè)位片片呈梭形形影。 血沉增快快，胸水水多為草草黃色，檢檢查為滲滲出液、糖糖量和氯氯化物減減低，偶偶可查到到結(jié)核菌菌。 胸膜活檢檢適用于于病因不不明病人人的診斷斷與鑒別別。 【 鑒別診斷 】 11肺炎炎

40、（病毒毒性、衣衣原體、支支原體、細細菌性和和真菌性性肺炎）。 22肺膿膿腫。 33肺霉霉菌病。 44肺寄寄生蟲病病。 55肺部部、縱膈膈腫瘤。 66胸膜膜間皮瘤瘤。 77其他他：結(jié)節(jié)節(jié)病、彌彌漫性肺肺間質(zhì)纖纖維化、肺肺隔離癥癥、肺囊囊腫、矽矽肺、肺肺大泡、支支氣管擴擴張等。 【 治療原則 】 11一般般治療：高熱量量、高蛋蛋白、多多種維生生素營養(yǎng)養(yǎng)支持。中中毒癥狀狀重或心心肺功能能不全者者臥床休休息。結(jié)結(jié)核并發(fā)發(fā)癥按有有關常規(guī)規(guī)篇處理理。 22抗結(jié)結(jié)核藥物物治療：應嚴格格遵守“早期、規(guī)規(guī)則、聯(lián)聯(lián)合、適適量、全全程”的治療療原則。以以下為我我國衛(wèi)生生部按WWHO所所推薦而而制定的的全程間間歇化療

41、療方案作作為標準準化療方方案： (1) 初治痰痰陽方案案（包括括有空洞洞或粟粒粒型痰陰陰的肺結(jié)結(jié)核病人人）均使使用本方方案，即即： 強強化期：異煙肼肼（H）6000毫克、利利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、鏈霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。 繼繼續(xù)期：異煙肼肼、利福福平隔日日一次晨晨頓服，共共四個月月。其公公式可寫寫為：H3RR3Z33S3（或或E3）/4H33R3 說說明： 1） 全療程程共6個月的的短程間間歇化療療期。 2） 如果治治療至兩兩個月末末痰菌仍仍為陽性性，則應應延長一一個月的的強化期期，同時時縮短一一個月的的繼續(xù)期期

42、。如果果病人治治療至第第五個月月末仍為為陽性，而而第六個個月末痰痰菌始轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陰性，應應延長兩兩個月的的繼續(xù)期期，到第第八個月月仍為陰陰性則停停止治療療，如復復陽則改改為“復治涂涂陽化療療方案”。 3） 體重40公斤斤的病人人吡嗪酰酰胺應改改為15500毫毫克/次。014歲兒兒童不能能給予乙乙胺丁醇醇。首選選含鏈霉霉素第一一種方案案。 （22） 初初治痰陰陰方案：用于初初治痰涂涂（或培培養(yǎng)）陰陰性的活活動性肺肺結(jié)核（但但除外有有空洞及及粟粒型型涂陰的的病人）。即即：2HH3R33Z3/2H33R3或或2H33R3ZZ3/22H3EE3 （33） 復復治痰陽陽性方案案：對象為為： 1）初初治后復復發(fā)

43、。 2）初初治失敗敗。 3）初初治末滿滿療程中中止治療療后復診診痰陽的的病人均均用此方方案。即即：2HH3R33Z3SS3E33/6HH3R33E3 （4） 難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復治后痰菌復陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結(jié)核。其方案為：選用過去使用過，但估計（或經(jīng)藥敏試驗）尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成35種藥物聯(lián)合治療，但其中必須有三種藥物是絕對敏感的。耐多藥反復治療無效又為手術適應者，可做胸外手術治療。 以以上病人人除有肺肺結(jié)核并并發(fā)癥及及滲出性性胸膜炎炎需短期期住院治治療外，均均應歸口口到轄區(qū)區(qū)結(jié)核病病防治所所進行門門診全程程督導化化療，非非督導機機

44、構(gòu)不得得截攔病病人。 【 療效標準 】 我我國根據(jù)據(jù)WHOO的要求求所制訂訂的指標標是考核核療效的的最主要要的標準準，即痰痰陽病人人，完成成療程痰痰菌陰轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)；痰陰陰病人，完完成療程程痰菌仍仍陰性即即為治愈愈。 而而19778年全全國線線療效判判斷標準準僅供參參考。 【 出院標準 】 肺肺結(jié)核并并發(fā)癥得得以控制制，病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定即可可出院。 ( 戴正正仁 ) 第九節(jié) 彌漫性性肺間質(zhì)質(zhì)疾病 【 病史采集 】 11既往往服藥史史及粉塵塵、有害害氣體接接觸職業(yè)業(yè)史。 22有無無其它膠膠原-血管性性疾病的的表現(xiàn)。 33癥狀狀： (1) 進行性性加重的的氣急； (2) 干咳、胸胸痛； (3) 晚期常常有

45、呼吸吸衰竭表表現(xiàn)。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、體體位，全全身系統(tǒng)統(tǒng)檢查。 22?？瓶茩z查： (1) 胸廓呼呼吸運動動度減弱弱； (2) 兩肺可可聞細濕濕羅音或或捻發(fā)音音； (3) 可出現(xiàn)現(xiàn)杵狀指指（趾）及及唇紺。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查：血、小小便、大大便常規(guī)規(guī)、血沉沉、肝腎腎功能、 風濕病方面的免疫檢查。 22胸部部影像學學檢查： (1) 胸X線片：早期可可無異常常。隨病病變進展展可出現(xiàn)現(xiàn)磨玻璃璃狀陰影影，網(wǎng)狀狀陰影，晚晚期呈蜂蜂窩狀肺肺。 (2) 肺CTT：CT尤其其是高分分辨薄層層掃描（HRCT）能在普通線胸片尚未出現(xiàn)異常前即可幫助診斷

46、， 而且對鑒別不同間質(zhì)疾病具意義。 33支氣氣管肺泡泡灌洗（BAL）：特發(fā)性肺纖維化回收液細胞總數(shù)增高，中性粒細胞比例增加。 44肺功功能檢查查：早期期肺功能能可正常常，隨病病變進展展可出現(xiàn)現(xiàn)彌散功功能減退退，并出出現(xiàn)用力力肺活量量（FVVC）、肺肺總量（TLC）下降，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。 55677鎵同位位素肺掃掃描：可可全面評評價肺泡泡病變的的范圍、程程度和療療效，但但特異性性差。 66肺活活檢：是是彌漫性性間質(zhì)性性肺病較較為可靠靠的診斷斷依據(jù)。 (1) 經(jīng)支氣氣管鏡肺肺活檢（TBLB）； (2) 肺穿刺刺活檢； (3) 開胸肺肺活檢： 因取材材滿意，結(jié)結(jié)果可靠靠，故國國外對此此較為推

47、推崇， 但國內(nèi)內(nèi)此項工工作開展展極少。經(jīng)經(jīng)胸腔鏡鏡肺組織織活檢手手術，具具有創(chuàng)傷傷小，合合并癥輕輕的優(yōu)點點。 【 診斷要點 】 11既往往服藥史史及粉塵塵、有害害氣體接接觸職業(yè)業(yè)史。 22肺部部聽診： 呼吸淺淺速，兩兩肺底VVelccro羅羅音（音音調(diào)高、細細小、 淺表是是其特征征）。 33線線胸片：早期病病變呈磨磨沙玻璃璃狀，典典型改變變?yōu)榫€條條狀，細細結(jié)節(jié)樣樣或結(jié)節(jié)節(jié)網(wǎng)狀陰陰影，病病變多在在肺底部部，晚期期可呈現(xiàn)現(xiàn)小的蜂蜂窩狀陰陰影。 44CTT表現(xiàn)：小葉間間隔增厚厚、不規(guī)規(guī)則線狀狀陰影、結(jié)結(jié)節(jié)狀囊囊狀影等等。 55肺功功能: 彌散功能能減退是是肺功能能最早期期的改變變。 限制性通通氣功能

48、能障礙。 66支氣氣管肺泡泡灌洗：效應細細胞總數(shù)數(shù)可達正正常的223倍。 77放射射性核素素掃描：用677鎵核素素技術檢檢查，667鎵聚聚集于慢慢性炎性性組織，可可全面評評價肺泡泡病變的的范圍和和程度，敏敏感性可可達900。 88肺活活檢：由由于影像像學以及及實驗室室技術的的發(fā)展，綜綜合分析析病史，體體查及實實驗室資資料可使使一些間間質(zhì)性肺肺病建立立診斷而而不需肺肺活檢，但但對于診診斷不明明者仍需需肺活檢檢確診。 【 鑒別診斷 】 11血行行播散型型肺結(jié)核核； 22肺泡泡細胞癌癌。 【 治療原則 】 11病因因已明的的間質(zhì)性性肺?。喝コ〔∫蚧蛎撁撾x接觸觸。 22病因因未明的的間質(zhì)性性肺?。耗?/p>

49、前尚尚無理想想的治療療方法。 33腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)激素是是常用藥藥物，對對防止病病變進一一步發(fā)展展以及纖纖維化形形成有一一定作用用，但療療效因而而異。一一般用強強的松33060mmg/日日， 維持48周，然然后每隔隔12周減少少5mgg，如有有效，115mgg/日維維持612 個月，再再進一步步減量、停停用。 對不能能耐受激激素治療療或激素素治療無無效者，可可使用免免疫抑制制劑如環(huán)環(huán)磷酰胺胺等。 44防治治并發(fā)癥癥（肺部部感染、呼呼吸衰竭竭、心力力衰竭等等）。 【 療效標準 】 本本組疾病病因具體體疾病不不同而異異。 【 出院標準 】 病病情相對對穩(wěn)定，并并發(fā)癥糾糾正者可可出院。（ 邱 晨 ）第

50、十節(jié) 結(jié) 節(jié) 病 【 病史采集 】 癥癥狀： 11呼吸吸系統(tǒng)癥癥狀：早早期常無無明顯癥癥狀，有有時有少少量痰液液，偶有有咯血。 22全身身癥狀： 低熱、盜盜汗、食食欲不振振、體重重減輕。 33胸外外癥狀： 胸外表表現(xiàn)復雜雜多樣，幾幾乎累及及全身各各個系統(tǒng)統(tǒng)。 【 物理檢查 】 11全身身檢查： 體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓、神神志、體體位、 淺表淋淋巴結(jié)。 22?？瓶茩z查： (1) 有否氣氣管移位位，淺表表淋巴結(jié)結(jié)有無腫腫大。 (2) 肺部體體征： 呼吸頻頻率、胸胸廓運動動、觸覺覺語顫、羅羅音。 (3) 心臟體體征： 心界、心心尖搏動動、心音音、雜音音、心包包摩擦音音、心率率、心律律。 (4)

51、 有無皮皮疹、皮皮下結(jié)節(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)節(jié)性紅斑斑、腮腺腺腫大、肝肝、脾腫腫大等。 【 輔助檢查 】 11血液液檢查： (1) 血常規(guī)規(guī)：白細細胞總數(shù)數(shù)減少或或正常， 嗜酸性粒細胞可增多。 (2) 血漿蛋蛋白電泳泳球蛋白白增高。 (3) 血鈣、尿尿鈣增高高。 (4) 血清堿堿性磷酸酸酶增高高。 (5) 血清血血管緊張張素轉(zhuǎn)化化酶（SSACEE）活性性測定： 在急性性期增高高，可作作為活動動性、激激素用量量、用藥藥時間、停停藥的參參考指標標。但SSACEE 增高高也可發(fā)發(fā)生在其其它種類類的肉芽芽腫性疾疾病。 22結(jié)核核菌素試試驗：結(jié)結(jié)節(jié)病時時細胞免免疫低下下，表現(xiàn)現(xiàn)為1000u 結(jié)核菌菌素試驗驗無反應應

52、或極弱弱反應。 33 結(jié)結(jié)節(jié)病抗抗原（KKveiim）試試驗：陽陽性率665992， 因難以以獲得滿滿意的病病理材料料制備抗抗原，近近年該試試驗已漸漸被淘汰汰。 44X線檢查查： (1) X線胸胸片：結(jié)結(jié)節(jié)病伴伴有胸片片異常者者約占990以以上，因因此X線胸部部檢查是是發(fā)現(xiàn)本本病的主主要途徑徑。 0期：肺肺部X線檢查查陰性。 期：兩兩肺門和和（或）縱縱隔淋巴巴結(jié)對稱稱性腫大大。 a期：肺肺門淋巴巴結(jié)腫大大，伴肺肺實質(zhì)浸浸潤。 b期：肺部彌彌漫性病病變，不不伴肺門門淋巴結(jié)結(jié)腫大。 期：僅僅見肺部部浸潤或或纖維化化，而無無肺門淋淋巴結(jié)腫腫大。 (2) 肺CT：能能較準確確的估計計結(jié)節(jié)病病的類型型、

53、肺間間質(zhì)病變變的程度度和淋巴巴結(jié)腫大大情況。5支氣管管肺泡灌灌洗（BBALFF）檢查查：分析析BALLF的細細胞成分分和淋淋巴細胞胞亞群，對對了解結(jié)結(jié)節(jié)病的的活動性性及治療療效果評評價有重重要意義義。 66肺功功能測定定：早期期可完全全正常，待待到肺肉肉芽腫及及纖維組組織廣泛泛增生后后可引起起限制性性通氣功功能障礙礙。并發(fā)發(fā)阻塞性性肺氣腫腫時，可可出現(xiàn)混混合性通通氣功能能障礙。 77677鎵（677Ga）肺肺掃描檢檢查：是是反映肺肺部結(jié)節(jié)節(jié)病活動動性較為為靈敏的的指標，但但尚不足足以作為為診斷結(jié)結(jié)節(jié)病的的手段。 88活組組織檢查查：是確確診結(jié)節(jié)節(jié)病的重重要手段段。有以以下幾種種活檢方方式 (1

54、) 淺表淋淋巴結(jié)活活檢； (2) 經(jīng)纖纖維支氣氣管鏡肺肺活檢（TBLB）：陽性率可達6397%； (3) 經(jīng)皮皮肺穿刺刺活檢：易引起起氣胸及及咯血，目目前已被被TBLLB所替替代； (4) 開胸胸肺活檢檢及縱膈膈鏡縱隔隔淋巴結(jié)結(jié)活檢。 【 診斷要點 】 11胸部部影像學學檢查顯顯示雙側(cè)側(cè)肺門及及縱隔淋淋巴結(jié)對對稱腫大大，伴或或不伴有有肺內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)狀、結(jié)結(jié)節(jié)狀片片狀陰影影。 22組織織活檢證證實或符符合結(jié)節(jié)節(jié)病。 33Kvveimm試驗陽陽性反應應。 44SAACE活活性升高高。 55OTT或PPDD試驗陰陰性或弱弱陽性。 66高血血鈣、高高尿鈣癥癥，堿性性磷酸酶酶增高，BALF中T淋巴細胞及亞群的

55、檢查結(jié)果可作為結(jié)節(jié)病活動性的參考。 77除外外結(jié)核病病或其它它肉芽腫腫性疾病病。 第1、2、3條為診診斷的主主要依據(jù)據(jù)，第44、5、7 為重重要的參參考指標標。 【 鑒別診斷 】 11肺癌癌； 22肺門門淋巴結(jié)結(jié)結(jié)核； 33淋巴巴瘤； 44肺門門轉(zhuǎn)移性性腫瘤； 55其他他肉芽腫腫病。 【 治療原則 】 11多數(shù)數(shù)病人可可自行緩緩解，故故病情穩(wěn)穩(wěn)定、無無癥狀的的病人不不需治療療。 22凡癥癥狀明顯顯的、期病人人及胸外外結(jié)節(jié)病病，腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)激素為為首選藥藥物。常常用強的的松每日日3060mmg，用用4周后逐逐漸減量量為15530mmg/ 日，或或隔日一一次，維維持約半半年為一一療程。 33氯喹

56、喹或硫唑唑嘌呤也也可選用用，或與與腎上腺腺皮質(zhì)激激素聯(lián)合合使用， 以減少兩者劑量及副作用。 44禁用用維生素素D，以免免引起高高血鈣、高高尿鈣癥癥狀。 （ 邱 晨 ） 第十一節(jié) 原發(fā)發(fā)性支氣氣管肺癌癌 【 病史采集 】 11長期期吸煙或或某些特特殊職業(yè)業(yè)，如接接觸放射射性物質(zhì)質(zhì)、石棉棉等。 22癥狀狀： (1) 局部癥癥狀：770的的病人有有局部癥癥狀。其其中以咯咯血最重重要，其其它包括括：刺激激性咳嗽嗽、胸悶悶、氣促促、發(fā)熱熱、消瘦瘦等。 (2) 局部侵侵犯癥狀狀：胸痛痛、呼吸吸困難、咽咽下困難難、聲嘶嘶、上腔腔靜脈阻阻塞綜合合征，HHornner綜綜合征。 (3) 肺外表表現(xiàn)：肥肥大性肺肺

57、性骨關關節(jié)病，抗抗利尿激激素分泌泌不當綜綜合征、Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。 【 物理檢查 】 11全身身檢查：全身系系統(tǒng)檢查查。 22?？瓶茩z查：早期可可無陽性性體征。 (1) 有無鎖鎖骨上、腋腋窩淋巴巴結(jié)腫大大，杵狀狀指（趾趾）； (2) 胸部體體征：呼呼吸頻率率、胸廓廓運動，觸觸覺語顫顫、局部部羅音； (3) Horrnerr氏征、CCushhingg氏征、男男性乳房房肥大、增增生性骨骨關節(jié)病病、骨、腦腦等遠處處轉(zhuǎn)移體體征。 【 輔助檢查 】 11實驗驗室檢查查：痰脫落落細胞檢檢查、癌癌胚抗原原、胸水水檢查。 22器械械檢查： (1) 胸線線片（正正位側(cè)側(cè)位）：初步確

58、確定病變變的部分分、范圍圍和性質(zhì)質(zhì)。 (2) 斷層攝攝片：必必要時選選用，能能層次地地顯示病病變及腫腫大淋巴巴結(jié)的輪輪廓、大大小，可可顯示氣氣管、支支氣管阻阻塞的征征象。 (3) 胸部CCT：對對發(fā)現(xiàn)低低密度及及隱蔽部部位的腫腫瘤有較較大價值值。 (4) 纖維支支氣管鏡鏡檢查：可直接接觀察支支氣管內(nèi)內(nèi)病變，可可活檢及及刷檢做做病理檢檢查。 (5) 經(jīng)胸壁壁穿刺針針吸活檢檢或肺活活檢。 (6) 胸腔鏡鏡檢查。 【 診斷要點 】 11多數(shù)數(shù)病人在在40歲以以上，有有長期吸吸煙史。 22有以以下情況況之一應應警惕本本病可能能： (1) 刺激性性咳嗽223周治療療無效，或或原有慢慢性呼吸吸系疾病病咳嗽

59、性性質(zhì)及頻頻度發(fā)生生改變者者； (2) 持續(xù)或或反復短短期內(nèi)痰痰中帶血血，無其其它原因因可解釋釋者； (3) 反復在在同一部部位發(fā)生生肺炎者者； (4) 持續(xù)存存在的局局限性哮哮鳴音； (5) 胸片顯顯示肺不不張或孤孤立球形形病灶、胸胸腔積液液。 (6) “肺結(jié)核核”病人經(jīng)經(jīng)正規(guī)抗抗癆治療療無效，或或線胸胸片發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病灶逐逐漸增大大者 33對可可疑病變變需考慮慮以下檢檢查： (1) 痰查癌癌細胞； (2) 纖維支支氣管鏡鏡直視刷刷檢和活活檢； (3) 經(jīng)支氣氣管肺活活檢或經(jīng)經(jīng)皮肺穿穿刺活檢檢； (4) 胸水病病理檢查查； (5) 胸腔鏡鏡肺活檢檢； (6) 腫大的的淺表淋淋巴結(jié)活活檢。 【 鑒別

60、診斷 】 11肺內(nèi)內(nèi)球形病病灶與浸浸潤影 (1) 良性腫腫瘤； (2) 惡性淋淋巴瘤等等其它惡惡性腫瘤瘤； (3) 肺轉(zhuǎn)移移瘤； (4) 肺炎性性假瘤； (5) 慢性肺肺膿腫； (6) 肺結(jié)核核。 22肺門門陰影: (1) 結(jié)節(jié)病?。?(2) 淋巴瘤瘤； (3) 矽肺。 33. 胸胸腔積液液： (1) 胸膜間間皮瘤； (2) 結(jié)核性性滲出性性胸膜炎炎。 【 治療原則 】 11根據(jù)據(jù)病情選選擇治療療方案。 22以手手術治療療為主，放放射、化化療、免免疫為輔輔的綜合合治療的的原則。 33治療療的聯(lián)合合方式是是：小細細胞肺癌癌多選用用化療加加放療加加手術；非小細細胞肺癌癌首先選選手術，然然后是放放療