心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用-課件

1、心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用1心血管藥物在麻醉中的應(yīng)用1心血管藥物到目前為止，醫(yī)學(xué)界沒有明確定義。臨床上習(xí)慣將對血管產(chǎn)生擴張及收縮作用的藥物稱為血管活性藥。2心血管藥物到目前為止，醫(yī)學(xué)界沒有明確定義。2背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病術(shù)中可能發(fā)生心血管系統(tǒng)意外或并發(fā)癥提供更佳的手術(shù)條件心血管藥物是一柄雙刃劍藥物應(yīng)用既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)3背景各種手術(shù)病人可能并存心血管疾病3心血管功能的調(diào)節(jié)4心血管功能的調(diào)節(jié)4心血管功能調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動脈弓外膜下和頸動脈竇有壓力感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房與肺血管的神經(jīng)末梢有容量感受器大腦皮層延髓心血管中樞交感神經(jīng)副交感神經(jīng)心臟興

2、奮血管收縮或舒張與交感神經(jīng)協(xié)同調(diào)節(jié)心率與心肌收縮力 5心血管功能調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受器反射：主動脈弓外膜下和頸動66心血管功能調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進入血液循環(huán)，到達全身器官組織，調(diào)節(jié)心血管功能。局部體液調(diào)節(jié)：分為自分泌與旁分泌。如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生后作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素為自分泌，作用于附近的血管平滑肌細(xì)胞引起血管收縮，則為旁分泌。7心血管功能調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)全身性體液調(diào)節(jié)：來自激素與神經(jīng)遞質(zhì)進88 9 9心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體10心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體10心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體11心血管功能調(diào)節(jié)心血管受體1112121313擬腎上腺素藥受體激動藥14擬腎上腺素藥受體激

3、動藥14擬腎上腺素藥,和受體激動藥15擬腎上腺素藥,和受體激動藥15抗腎上腺素藥 阻滯藥 1、2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌1受體和直接舒張血管。對靜脈和小靜脈的受體阻斷作用比小動脈強，肺動脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，從而促進釋放去甲腎上腺素，激動1受體，使心肌收縮力增強、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺動脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對抗擬腎上腺素應(yīng)用過量，縮血管藥滴注時外漏。16抗腎上腺素藥 阻滯藥 1、2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥抗腎上腺素藥 阻滯藥1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，對腎

4、血流無影響，降壓時不增加心率。術(shù)中很少應(yīng)用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜1受體。其次作用于中樞，激動5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥17抗腎上腺素藥 阻滯藥1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾17抗腎上腺素藥 阻滯藥18抗腎上腺素藥 阻滯藥18受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)19受體阻滯產(chǎn)生的效應(yīng)19受體激動劑腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素去甲腎上腺素20受體激動劑腎上腺素202121腎上腺素(Epinephrine)（0.3g/kg.min）使用時，擴張阻力血管降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。小劑量中等劑量較大

5、劑量（0.7g/kg.min）使用時，仍擴張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。興奮-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動脈擴張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率22腎上腺素(Epinephrine)（0.3g/kg.mi1、心肺復(fù)蘇2、對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。腎上腺素1mg加入500ml液體持續(xù)靜滴3、過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。4、支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使

6、其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。5、粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。 231、心肺復(fù)蘇23異丙腎上腺素isoproterenol 藥理作用： 強烈的1受體激動劑+ 2作用臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管常規(guī)劑量：起始劑量為2g/min，可逐漸增至10g/min24異丙腎上腺素isoproterenol 藥理作用：1主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。2可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。3.房室傳導(dǎo)阻滯4.支氣管哮喘 舌下、噴霧251主要用于短暫治療血流動力學(xué)

7、不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的 間羥胺（Metaraminat） 直接興奮-受體，主要通過促進神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。26 去氧腎上腺素純-腎上腺能受體激動劑，引起外周血管收縮，使收縮壓和舒張壓升高，心率反射性減慢，對-腎上腺能受體的作用比去甲腎上腺素弱得多。臨床應(yīng)用：1、全麻期間的低血壓，它能夠使血壓升高，保證心肌的灌注壓，但并不使心率增快，心肌氧耗量增加。2、冠脈搭橋手術(shù)或瓣膜置換手術(shù)后的高排低阻狀態(tài)。3、陣發(fā)性室上性心動過速27去氧腎上腺素純-腎上腺能受體激動劑，引起外周血管收縮，使收

8、多巴胺（dopamine）28多巴胺（dopamine）28麻黃堿麻黃堿既能直接作用于腎上腺素受體，又能促進腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，對和-腎上腺素能受體均有激動作用，引起血壓升高，心肌收縮力增強，心排血量增加，心率改變不甚明顯，對心血管的作用僅為腎上腺素的十分之一，反復(fù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。它對皮膚、粘膜和內(nèi)臟血管的收縮作用比腎上腺素弱而持久對支氣管平滑肌的舒張作用較異丙腎上腺素弱。它能透過血腦屏障具有較強的中樞興奮作用。 29麻黃堿麻黃堿既能直接作用于腎上腺素受體，又能促進腎上腺素能神臨床應(yīng)用 主要用于糾正椎管內(nèi)阻滯后的低血壓，每次緩慢靜注1030mg，必要時可重復(fù)使用。全麻經(jīng)鼻

9、氣管內(nèi)插管前也常用麻黃堿注射液滴鼻，借以收縮鼻粘膜血管，減少插管過程中的出血。 30臨床應(yīng)用30升壓藥的合理應(yīng)用低血壓伴心動過速？低血壓伴心動過緩？術(shù)前已有心動過緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓？31升壓藥的合理應(yīng)用低血壓伴心動過速？31 低血壓伴心動過速？3232低血壓伴心動過速：首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對癥用藥。一般有以下三種情況：(1)容量不足時低血壓伴心動過速，在用升壓藥的同時補充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。(2)心功能不全可有或無容量不足，監(jiān)測CVP降低，則在補液同時采用增強心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺33低血壓伴心動過速：首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對癥用藥。一(3)過敏反應(yīng)引起低

10、血壓：輕、中度低血壓，可選擇去氧腎上腺素（新福林），單次靜注50300g，1min內(nèi)起效，維持510min，持續(xù)輸注為2050gmin。嚴(yán)重低血壓時應(yīng)用腎上腺素，過敏反應(yīng)根據(jù)輕重程度分級應(yīng)用腎上腺素。34(3)過敏反應(yīng)引起低血壓：34通常ASAI級病人不用腎上腺素，ASAII級病人靜注腎上腺素1020g/次，必要時追加。ASAIII級病人立即給予腎上腺素100200g，12min后可追加腎上腺素100200g/次，并連續(xù)輸注腎上腺素14g/min；ASAIV級病人可靜注腎上腺素13mg/次（3min），心臟按壓并選擇時機除顫。根據(jù)患者的血壓變化調(diào)整腎上腺素用量。循環(huán)嚴(yán)重抑制時還可以持續(xù)靜脈輸注

11、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素。35通常ASAI級病人不用腎上腺素，ASAII級病人靜注腎上腺素低血壓伴心動過緩：應(yīng)根據(jù)不同原因處理(1)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓：發(fā)生低血壓時，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。有文獻報道麻黃素靜注，因心率增快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生酸血癥，但也有作者認(rèn)為小劑量麻黃素連續(xù)輸注對新生兒Apgar評分及酸堿狀態(tài)沒有影響。盡管麻黃素或去氧腎上腺素對低血壓的升壓效果相當(dāng)，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產(chǎn)婦的子宮胎盤血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。有文獻報道去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好。36低血壓伴心動過緩：應(yīng)根據(jù)不同原因處理36腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓與單純應(yīng)用去氧

12、腎上腺素預(yù)防低血壓相比，去氧腎上腺素和麻黃堿的組合似乎沒有優(yōu)勢37腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓與單純應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防低血壓相腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓2014年Heesen等對應(yīng)用去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的利弊進行薈萃分析，共計21個醫(yī)院1504例剖宮產(chǎn)麻醉，結(jié)果顯示與輸注麻黃素相比RR=0.58(0.39-0.88，P=0.004)；與麻黃素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P=0.009)。分娩后輸注去氧腎上腺素與對照組相比，低血壓、惡心嘔吐發(fā)生的RR為0.37(0.19-0.71，P=0.003)和0.39(0.17-0.91，P=0.03)。沒有任何證據(jù)表明去氧腎上

13、腺素與高血壓、心動過緩或新生兒相關(guān)。布比卡因脊麻用量超過8mg時去氧腎上腺素會降低低血壓和惡心嘔吐的風(fēng)險，但沒有證據(jù)表明會減少產(chǎn)婦或新生兒其他并發(fā)癥。38腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓2014年Heesen等對應(yīng)用去氧腎腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預(yù)防低血壓方面兩者沒有差異。39腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓(2)內(nèi)臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術(shù)牽拉膽囊，可發(fā)生膽心反射，眼科手術(shù)牽拉眼球引起眼心反射，婦科手術(shù)時牽拉子宮，闌尾手術(shù)時牽拉闌尾及腹部手術(shù)探查時，都可能發(fā)生低血壓和心率減慢，但輕重

14、程度不一。通常先靜注麻黃素515mg，血壓回升后，心率也會增快，如改善不明顯，同時靜注阿托品0.5mg。也可與苯腎配合使用。如發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心動過緩，尤其是老年和重危病人必須緊急處理，必要時可靜注腎上腺素2-10g，以免發(fā)生心跳驟停。40(2)內(nèi)臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術(shù)牽拉膽囊，術(shù)前已有心動過緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓：老年或原有心臟病患者較為常見，可在麻醉和手術(shù)的不同時期發(fā)生，應(yīng)加強ECG監(jiān)測，處理方法與上述相同。如果術(shù)前存在心動過緩，心率在50次/min左右，則考慮做阿托品試驗，采用阿托品0.01-0.02mgkg，在1min內(nèi)靜注完畢，記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖5min內(nèi)最快、2、3、4、5、10、15、20min的竇性心率。陽性標(biāo)準(zhǔn)為用藥后竇性心率慢于或等于90次/min，可輔助診斷竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 爭議41術(shù)前已有心動過緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓：41感染性休克嚴(yán)重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開始，靜脈持續(xù)輸注0.010.02g/（kgmin）或510g/min，一般不超過20g/min，劑量太大不良反應(yīng)增加，如腎和皮膚血管收縮導(dǎo)致少尿和低灌注。有薈萃分析結(jié)論其治療效果優(yōu)于多巴胺。42感染性休克嚴(yán)重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開始，靜脈持血管活性藥物標(biāo)準(zhǔn)配制1、腎上腺素、異丙腎上腺